中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志   作者：王佳琦 李勝

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Marchiafava-Bignami病(MBD)是一種罕見的、以胼胝體脫髓鞘和壞死為主要病理特征的慢性酒精中毒相關(guān)性疾病。MBD缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，急性起病者可出現(xiàn)嚴(yán)重的意識障礙和認(rèn)知損害，常危及生命；慢性起病者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆。神經(jīng)影像學(xué)特征的早期識別對于MBD患者的及早治療和預(yù)后改善具有重要意義。MRI可反映MBD不同時期的影像演變，尤其是矢狀位可以顯示胼胝體全段，目前已成為本病診斷和隨訪的最佳檢測手段。但是，近年來無酗酒史的MBD病例報道也日漸增多，而且MBD在急性期與某些疾病存在相似的潛在病因、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)異常，甚或共病，因此MBD的鑒別診斷也頗為重要。本文就近年來有關(guān)MRI在MBD診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為MBD的早期診治提供指導(dǎo)和借鑒。

▎常規(guī)MRI

在MBD急性期，胼胝體病灶區(qū)由于水腫和脫髓鞘可出現(xiàn) T1WI 低信號、T2WI 和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列高信號改變，如有血腦屏障破壞則增強(qiáng)后可見強(qiáng)化。以胼胝體全段受累為常見，單純的壓部病變僅見于1/3的病例。在正中矢狀位上可見病變主要位于胼胝體中層，而上層和下層正常，表現(xiàn)為“三明治征”。胼胝體中層受累和病變呈對稱性分布是本病的特征性表現(xiàn)，在其鑒別診斷中也起著關(guān)鍵作用。急性期過后，胼胝體區(qū)的 T2WI/FLAIR 高信號可隨水腫消退和髓鞘再生而逐漸減弱，甚至完全恢復(fù)正常。進(jìn)入慢性期后，受累胼胝體萎縮變薄，伴有局限性 T1WI 低信號、T2WI 高信號改變，可能反映了進(jìn)行性的脫髓鞘、局灶性壞死和囊變。FLAIR 對于顯示慢性損傷更為敏感，邊緣高信號和中心低信號提示周邊膠質(zhì)增生和中心壞死。此外，偶可觀察到繼發(fā)于急性期出血的含鐵血黃素沉積， 表現(xiàn)為 T2WI低信號。

男，49歲。因“反應(yīng)遲鈍8個月，加重伴記憶力減退、頭痛半月；既往飲酒史20余年，約250g/d，酒后進(jìn)食少，最后診斷：MBD。CT檢查示低密度影，MRI示胼胝體軸位、矢狀位長T1、長T2信號。（本病例來源：臨床與神經(jīng)病學(xué)雜志2014，作者：張彤 等）

男，50歲，因“反應(yīng)遲鈍、言語障礙12 d”入院，既往飲白酒(400左右)30余年，最后診斷：MBD。圖A～D：頭部MRI檢查示胼胝體膝部、體部、壓部及腦室旁白質(zhì)對稱性病灶，F(xiàn)lair高信號；E：DWI高信號；F：頭部MRA檢查未見明顯異常。（本病例來源：中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志2017，作者：劉海平 等）

MBD患者也可出現(xiàn)胼胝體以外部位受累， 信號變化與胼胝體病變區(qū)相似。以皮質(zhì)下白質(zhì)損害最為多見，也可累及小腦中腳、內(nèi)囊、前聯(lián)合以及皮質(zhì)。雙側(cè)病變也基本對稱，U 形纖維常不受累。皮質(zhì)病灶罕見，以外側(cè)額葉和顳葉最常受累，這些區(qū)域的異常信號反映了膠質(zhì)細(xì)胞取代變性神經(jīng)元，即 Morel 層狀硬化。有研究認(rèn)為，胼胝體以外部位或皮質(zhì)受累者預(yù)后不良，但也有一些研究結(jié)果并不支持這些結(jié)論。

患者，男性，49歲，以“意識障礙2ｄ”為主訴入院，飲酒20年，常以酒代飯，白酒（52°）1斤左右/d，最后診斷：MBD。

Ａ：頭部CT示胼胝體低密度；圖B、C：頭部MRI示胼胝體、雙側(cè)腦室旁、半卵圓中心及額葉白質(zhì)下見多發(fā)斑片狀長T1信號；Ｄ、Ｅ、Ｆ：長T2信號；G、H、I：FLAIR高信號；Ｊ：DWI示胼胝體可見彌散受限高信號；K、L：ADC 圖呈高信號。（本病例來源：中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志2017，作者：郝悅含 等）

▎擴(kuò)散加權(quán)成像

當(dāng)髓鞘破壞后，水?dāng)U散受到影響，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)表現(xiàn)為高信號，而表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值有助于區(qū)分?jǐn)U散受限的原因：ADC值降低提示細(xì)胞毒性水腫，而ADC值升高代表血管源性水腫。DWI 比 FLAIR 能夠更早、更廣泛地顯示病灶。許多研究顯示，MBD的不同病灶區(qū)在急性期 DWI呈高信號，但 ADC 值差異較大，反映了病程中不同的病理變化。在Renard等的報道中，1例急性MBD患者經(jīng)大劑量B族維生素治療8d后癥狀迅速改善，病灶區(qū)的ADC高信號也隨之消失，推測與血管源性水腫有關(guān)，而非髓鞘再生；而ADC低信號病灶區(qū)的信號異常持續(xù)存在，認(rèn)為不可逆性細(xì)胞毒性水腫可引起囊性壞死。Wenz等發(fā)現(xiàn)，1例急性MBD 患者出現(xiàn)胼胝體全段及雙側(cè)半卵圓中心白質(zhì)區(qū)顯著擴(kuò)散受限，但經(jīng)復(fù)合B族維生素治療3d后上述改變接近完全消失， 癥狀也近乎完全恢復(fù)。和腦卒中不同，MBD 病灶區(qū)ADC值降低是可逆的，因此ADC值降低可能僅提示存在發(fā)生壞死的風(fēng)險。Kakkar等認(rèn)為，MBD患者的DWI信號變化與臨床恢復(fù)過程之間具有良好相關(guān)性，可以作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。

▎擴(kuò)散張量成像

擴(kuò)散張量成像是一種可在活體顯示腦白質(zhì)纖維束的無創(chuàng)性成像方法，能夠顯示常規(guī)MRI上難以發(fā)現(xiàn)的胼胝體局部異常，有助于評估MBD的疾病嚴(yán)重程度。在擴(kuò)散張量成像上測量腦組織內(nèi)部分各向異性值可以評估水分子隨機(jī)運(yùn)動的方向選擇性，用來作為白質(zhì)完整性的一個指標(biāo)。纖維束示蹤成像技術(shù)可顯示纖維束的方向及完整性。MBD急性期胼胝體病灶區(qū)的部分各向異性值明顯降低，提示髓鞘完整性破壞和軸突密度下降。纖維束示蹤成像研究顯示：急性期胼胝體病灶區(qū)內(nèi)有明顯的纖維束中斷，慢性期中層白質(zhì)纖維束明顯缺失。Pacheco等在1例慢性MBD患者中發(fā)現(xiàn)：在軸位FLAIR影像中胼胝體前部變薄，兩側(cè)腦室前角周圍呈高信號改變，與常染色體隱性遺傳性痙攣性截癱伴胼胝體發(fā)育不良患者的影像學(xué)特征相類似，形如猞猁耳尖部的簇毛，稱之為“猞猁耳征”；經(jīng)進(jìn)一步的纖維束示蹤成像證實該現(xiàn)象是由于胼胝體前部的容積缺失，使得從胼胝體膝部延伸的額鉗纖維束和放射冠前部纖維束之間的交界區(qū)擴(kuò)大所致。Hillbom等建議在對MBD患者隨訪期間除了進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評估，也應(yīng)復(fù)查MRI、尤其是擴(kuò)散張量成像。

▎MR波譜分析

MR波譜分析(MRS)可以提供活腦體組織的代謝變化信息，可以揭示MBD的發(fā)病機(jī)制、評價腦損傷程度、監(jiān)測病情演變及評估預(yù)后。目前測定的主要代謝產(chǎn)物包括膽堿(Cho)、N-乙酰天冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、乳酸、脂質(zhì)等。多項應(yīng)用MRS的研究顯示，在MBD急性期胼胝體病灶區(qū)Cho水平明顯增加而NAA水平明顯降低，提示存在髓鞘崩解。Lee等對1例急性MBD患者在入院當(dāng)天行MRS檢查，選取中央前回病變區(qū)為感興趣區(qū)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Cho/Cr值正常，NAA/Cr值降低；第34天復(fù)查常規(guī)MRI顯示病灶消失，但Cho/Cr值增加， 認(rèn)為Cho在恢復(fù)期增加可能與組織損傷后細(xì)胞膜合成增加或膠質(zhì)細(xì)胞激活有關(guān)，而NAA/Cr值仍然降低，提示神經(jīng)元功能障礙持續(xù)存在， 認(rèn)為MRS較常規(guī)MRI能夠更好地反映臨床狀況。

▎MR灌注成像

Lee等對1例MBD患者行MR灌注成像檢查，發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部病灶區(qū)在急性期存在缺血而恢復(fù)期存在過度灌注，認(rèn)為缺血機(jī)制參與了病變的形成。Zhao等報道，1例急性MBD患者在治療1周后皮質(zhì)受累區(qū)MRI異常信號部分恢復(fù)，但MR灌注成像未見異常，推測皮質(zhì)損傷主要與維生素缺乏有關(guān)，而非缺血導(dǎo)致。

▎磁敏感加權(quán)成像

Wenz等報道1例MBD患者急性期磁敏感加權(quán)成像正常。Kinno等隨訪了4例MBD患者，在慢性期2例認(rèn)知功能正常，2例出現(xiàn)癡呆；行磁敏感加權(quán)成像檢查后發(fā)現(xiàn)所有患者在皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域均有多發(fā)非對稱性的低信號區(qū)，提示存在腦微出血；癡呆患者有更嚴(yán)重的腦微出血的表現(xiàn)，認(rèn)為腦微出血可以作為MBD患者癡呆嚴(yán)重程度的重要預(yù)測因素。但該研究樣本量較小，結(jié)論尚需進(jìn)一步研究來證實。

▎Wernicke腦病

也稱Wernicke-Korsakoff綜合征，是一種慢性酒精中毒相關(guān)的因硫胺缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病。影像學(xué)檢查為確診的重要依據(jù)，急性期通常表現(xiàn)為丘腦內(nèi)側(cè)核、乳頭體、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和四疊體等特定部位雙側(cè)對稱性T2WI/FLAIR高信號；DWI為高信號，ADC值或降低或增高；如有出血T1WI上則有點狀高信號；約50%的病例病灶可有增強(qiáng)后強(qiáng)化；補(bǔ)充硫胺后臨床癥狀及上述影像學(xué)改變可迅速逆轉(zhuǎn)。MBD則以胼胝體對稱性受累為核心特征，一般不累及腦深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)。

▎胼胝體梗死

胼胝體具有豐富的前后循環(huán)重疊血液供應(yīng)，故孤立的胼胝體梗死少見。影像上以壓部梗死最為多見。由于受雙側(cè)動脈供血，盡管梗死灶可能越過中線，但多呈偏側(cè)分布，常伴有同一動脈供血的鄰近腦區(qū)梗死。MBD的胼胝體以及胼胝體外的病灶雙側(cè)對稱，且不符合血管分布。

▎多發(fā)性硬化

胼胝體受累在多發(fā)性硬化中常見，病灶常不對稱，多分布于胼胝體下部的胼胝體-透明隔交界處，呈圓形或卵圓形，從腦室表面向上方呈放射狀突入胼胝體內(nèi)，T2WI/FLAIR為高信號，對診斷具有高度特異性。在急性期病灶可有強(qiáng)化。MBD的胼胝體病灶則雙側(cè)對稱，在正中矢狀位上可見選擇性中層受累，呈“三明治征”。

▎進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病

由乳頭多瘤空泡病毒感染所致，多見于免疫功能低下的患者。胼胝體受累可見于10%~15%的病例。病灶多發(fā)，且非對稱性分布，常累及皮質(zhì)下白質(zhì)T2WI/FLAIR上呈高信號，無占位效應(yīng)，且強(qiáng)化少見。MBD的胼胝體以及胼胝體外的病灶為明顯對稱性分布。

▎可逆性胼胝體壓部病變綜合征

機(jī)制尚不清楚，可能的病因有顱內(nèi)感染、癲癇、抗癲癇藥物戒斷、低血糖、 高原病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等， 預(yù)后良好。MRI上表現(xiàn)為：位于胼胝體壓部中央的類圓形、邊界清楚的孤立病灶，呈DWI高信號和ADC低信號，無明顯強(qiáng)化。病灶通常在短時間內(nèi)完全恢復(fù)。MBD則以胼胝體全段受累更常見，胼胝體外病灶亦不罕見。

▎胼胝體腫瘤

胼胝體區(qū)最常見的腫瘤是多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和淋巴瘤。多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可沿胼胝體擴(kuò)散至兩個大腦半球，形成蝴蝶樣外觀。典型者中心壞死，有時可見出血，病灶周圍呈血管源性水腫(T2WI/FLAIR/ADC高信號)，明顯不均勻強(qiáng)化。淋巴瘤可單發(fā)或多發(fā)，T1WI呈等或低信號，T2WI/FLAIR呈高信號；由于瘤細(xì)胞緊密排列，水分子擴(kuò)散受限，DWI多表現(xiàn)為高信號；一般有明顯均勻的強(qiáng)化；病灶對激素和放射治療敏感，可出現(xiàn)暫時性消失。MBD的病灶則無明顯占位效應(yīng)和強(qiáng)化，經(jīng)大劑量復(fù)合B族維生素藥物治療后影像學(xué)異常可明顯改善。

▎滲透性脫髓鞘綜合征

滲透性脫髓鞘綜合征包括橋腦中央髓鞘溶解癥和橋腦外髓鞘溶解癥，二者可以單獨或合并出現(xiàn)，與不同類型的滲透壓變化相關(guān)，最常見于快速糾正酗酒、慢性肝病或營養(yǎng)不良患者發(fā)生的低鈉血癥時。如果在MRI軸位上橋腦中央出現(xiàn)對稱性T2WI/FLAIR高信號，呈“三叉戟”形或“蝙蝠翼”形，則高度提示橋腦中央髓鞘溶解癥，病灶在發(fā)病24h內(nèi)可有明顯擴(kuò)散受限。橋腦外髓鞘溶解癥的病灶也呈顯著對稱性，可累及丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、小腦、外側(cè)膝狀體、大腦皮質(zhì)甚至胼胝體(尤其是壓部)。MBD通常不累及橋腦中央?yún)^(qū)和腦深部核團(tuán)。

▎急性播散性腦脊髓炎

該病是一種感染后免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。急性期影像學(xué)上顯示胼胝體和其它部位白質(zhì)均可受累，呈非對稱性，病灶可強(qiáng)化。MBD的病灶則顯著對稱，一般不累及脊髓。

▎可逆性后部腦病綜合征

潛在病因眾多，最常見的包括急性血壓增高、先兆子癇或子癇、應(yīng)用免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物等。通常累及雙側(cè)頂葉和枕葉的皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)，胼胝體也可受累，但并不局限于中層；典型的病灶符合血管源性水腫(T2WI/FLAIR/ADC 高信號)；大多數(shù)患者的臨床癥狀與影像學(xué)改變均可恢復(fù)。MBD主要影響胼胝體中層，在正中矢狀位上呈“三明治征”；皮質(zhì)受累則以外側(cè)額葉和顳葉多見；急性期病灶內(nèi)ADC值變化較大。

綜上所述，常規(guī)與功能MRI有助于MBD的早期診斷、病情嚴(yán)重程度的判斷、療效監(jiān)測以及對病理生理學(xué)機(jī)制的理解。臨床醫(yī)生需要充分了解MBD及其類似疾病的MRI影像學(xué)特點，并對它們進(jìn)行有效鑒別。隨著各種影像學(xué)檢查方法的發(fā)展及日益完善，將會為揭示MBD的發(fā)病機(jī)制、提高診斷準(zhǔn)確率和評估預(yù)后提供更多有力的支持和幫助。