編者按 ? LRP的通用流程是: 1)切開(kāi)盆筋膜,結(jié)扎DVC; 2)切斷膀胱頸; 3)游離精囊輸精管; 4)切斷前列腺系膜(前列腺側(cè)韌帶); 5)切斷DVC和尿道。 這個(gè)流程中,第1步阻斷了DVC血流,但在第4步才阻斷前列腺動(dòng)靜脈。所以,在膀胱頸切斷和精囊輸精管游離時(shí),盡管DVC血流已被預(yù)阻斷,但前列腺動(dòng)靜脈的血流依然存在。當(dāng)層面進(jìn)錯(cuò),工具選用不當(dāng)或性能不當(dāng),或操作不當(dāng)時(shí),可引起創(chuàng)面的較多出血和滲血,影響手術(shù)視野和解剖判斷,也會(huì)降低手術(shù)準(zhǔn)確性、觀賞性和安全性。 中六術(shù)式將第4步改到第2步之前,即先切斷前列腺血管,將前列腺事先變成一個(gè)無(wú)血器官,再行膀胱頸的切斷。這個(gè)小小的改變帶來(lái)了顛覆性的結(jié)果。 在中六術(shù)式下,前列腺成為一個(gè)無(wú)血器官,前列腺根治性切除術(shù)則變成與腎蒂阻斷下的腎部分切類(lèi)似的手術(shù),無(wú)血、清晰和安全。中六術(shù)式可以更好地顯露和判斷膀胱頸與前列腺在各個(gè)方位的平面。即使在有腺瘤增生突入膀胱的位置,也因可以通過(guò)提吊精囊輸精管翻轉(zhuǎn)前列腺和膀胱頸,充分顯露腺瘤和膀胱頸間的平面,將腺瘤游離而使膀胱頸得到更好的保留。所以中六術(shù)式有機(jī)會(huì)更好地保全膀胱頸的功能。當(dāng)膀胱頸尿道內(nèi)口充分保留時(shí),切除前列腺后,我們進(jìn)行的是尿道與尿道的端端吻合,而不是膀胱和尿道的吻合。 中六術(shù)式存在的風(fēng)險(xiǎn)是直腸、輸尿管、膀胱血管的切開(kāi)或切斷。在術(shù)中測(cè)量可以發(fā)現(xiàn),前列腺蒂距輸尿管口、直腸、膀胱下血管均有2cm的安全距離。輸精管的切斷部即輸精管膝,距輸尿管輸精管交叉也是2cm。 本講解中也有一句口誤,即提到一次都沒(méi)用到吸引器。這個(gè)表述不準(zhǔn)確,我的本意是指在膀胱頸切割時(shí),沒(méi)有一次需要在吸引器邊吸血邊切割的狀態(tài)下來(lái)完成。請(qǐng)大家留意并諒解。 -中山六院術(shù)式- 我把這個(gè)術(shù)式命名為“中六術(shù)式”,即“中山六院術(shù)式”。中六術(shù)式的核心變化是將前列腺系膜(側(cè)韌帶)的切斷放在膀胱頸切斷之前。 中六術(shù)式將上下尿路手術(shù)的出血控制思路進(jìn)行了統(tǒng)一:即先阻斷目標(biāo)臟器血供,再行目標(biāo)臟器切除。 1)當(dāng)腎上腺手術(shù)時(shí),先切斷動(dòng)脈,后切斷靜脈。如果先結(jié)扎切斷腎上腺靜脈,腎上腺動(dòng)脈繼續(xù)供血可導(dǎo)致腎上腺內(nèi)高壓而出血。 2)腎臟切除時(shí),先結(jié)扎腎動(dòng)脈,后結(jié)扎腎靜脈。 3)膀胱切除時(shí),先切斷膀胱系膜(側(cè)韌帶)。 目前中六術(shù)式常規(guī)采用經(jīng)腹后入路。整個(gè)技術(shù)內(nèi)容包括層面外科技術(shù)、層面的提吊顯露技術(shù)、后入路前列腺系膜切斷技術(shù)、保留控尿復(fù)合體DVC縫扎技術(shù)(選擇性采用)、膠圈標(biāo)記等長(zhǎng)雙頭倒刺線后壁4針的膀胱尿道幾何吻合技術(shù)等多種技術(shù)。 中六術(shù)式流程如下: 1)帶線hemolok提吊膀胱底和直腸,顯露道格拉斯窩。 2)建立精囊輸精管后平面。 3)建立精囊輸精管前平面。 4)切斷精囊輸精管系膜。 5)經(jīng)下腹壁提吊雙側(cè)精囊輸精管以顯露狄氏筋膜。 6)切開(kāi)狄氏筋膜,建立前列腺直腸間平面。平面遠(yuǎn)端達(dá)尿道后方,兩側(cè)達(dá)前列腺系膜的內(nèi)側(cè)筋膜。 7)先右后左。在精囊外側(cè)、直腸前外側(cè)、前列腺蒂頭側(cè)區(qū)域從內(nèi)向外切斷膀胱頸脂肪圍,進(jìn)入前列腺系膜外側(cè)面。切斷前列腺蒂和前列腺系膜全長(zhǎng),達(dá)前列腺尖外側(cè)。這步完成后前列腺動(dòng)靜脈已被切斷。 8)剪除膀胱提吊線和精囊輸精管提吊線,沿膀胱腹壁融合緣切開(kāi)腹膜、雙側(cè)膀胱臍韌帶、臍尿管、輸精管,建立膀胱側(cè)平面,清除前列腺旁脂肪。 9)常規(guī)三步法切開(kāi)盆筋膜建立前列腺和DVC側(cè)平面,縫扎DVC。當(dāng)行保留控尿復(fù)合體DVC縫扎時(shí),則采用周芳堅(jiān)教授技術(shù) - 在恥骨前列腺韌帶前列腺端外側(cè)水平向后切開(kāi)盆筋膜,建立前列腺后下部的側(cè)平面,左右分側(cè)結(jié)扎DVC。 10)橫斷膀胱頸。因?yàn)榍傲邢賱?dòng)靜脈已被切斷,DVC已被結(jié)扎,前列腺已成為一個(gè)無(wú)血器官,橫斷膀胱頸時(shí)可以經(jīng)膀胱頸前列腺間平面用超聲刀快切,不會(huì)有出血。當(dāng)層面失誤進(jìn)入前列腺筋膜時(shí)可引起前列腺內(nèi)殘血流出,因?yàn)槌鲅獕毫Φ?,雙極可以很好凝閉。此時(shí)可以觀察到中六術(shù)式的另一個(gè)極大優(yōu)勢(shì):左右輪替,從前列腺后方牽出精囊輸精管,顯露膀胱頸側(cè)方。此時(shí)可以很好觀察到前列腺輪廓。繼續(xù)經(jīng)膀胱頸前列腺間平面用超聲刀快切擴(kuò)大該平面,直達(dá)膀胱頸口。前列腺不突入膀胱時(shí),該技術(shù)可以幫助收獲一個(gè)潘鐵軍教授描述的“櫻桃小嘴“的膀胱頸口。對(duì)于前列腺突入膀胱的術(shù)例,也可以收獲一個(gè)最小的膀胱頸。這個(gè)提起精囊進(jìn)行膀胱頸切割的技術(shù),與殷長(zhǎng)軍教授當(dāng)年的技術(shù)有點(diǎn)象,實(shí)際上也是受他啟發(fā)。必須感謝殷教授的創(chuàng)意。 11)左右輪替切斷前列腺遠(yuǎn)側(cè)系膜。 12)橫斷DVC和尿道,切除標(biāo)本。 中六術(shù)式將前列腺血供阻斷提前,具有極大的優(yōu)勢(shì),減少了膀胱頸切斷時(shí)的出血,降低了膀胱頸切斷的工作強(qiáng)度,提高了膀胱頸前列腺間平面判斷的準(zhǔn)確性,提高了膀胱頸切斷的速度,前列腺切除更完整,膀胱頸保留也更好。 如果在第6步起,進(jìn)入前列腺包膜外平面進(jìn)行前列腺游離和前列腺動(dòng)靜脈分支的切斷,則可以建立無(wú)血筋膜內(nèi)LRP的層面外科技術(shù)。 在腹膜外入路時(shí),如果先從外向內(nèi)切開(kāi)精囊外側(cè)的膀胱頸脂肪圍,顯露精囊后先行切斷前列腺蒂和前列腺系膜,再行膀胱頸切斷,則做成了腹膜外入路的”中六術(shù)式“。 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科主任,醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。 福建省武平縣人。1994年畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系。2001年獲中山大學(xué)泌尿外科碩士學(xué)位。2007年獲中山大學(xué)泌尿外科博士學(xué)位。2002年獲日中醫(yī)學(xué)會(huì)笹川醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)學(xué)金赴日本杏林大學(xué)泌尿器科研修。1994年7月至2018年6月服務(wù)于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院。2018年7月起轉(zhuǎn)職中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院。 從業(yè)以來(lái)一直專注于泌尿外科手術(shù)學(xué)的臨床和相關(guān)基礎(chǔ)研究。曾獲邀至馬來(lái)西亞大學(xué)醫(yī)院及全國(guó)各地 100 余家醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)演示,年手術(shù)量近 300臺(tái)。原創(chuàng)研究包括:1)腹腔鏡層面解剖和層面外科學(xué)的提出、研究和發(fā)展,創(chuàng)立層面外科學(xué)理論和技術(shù)體系。2)創(chuàng)立側(cè)臥截石位CT預(yù)定位B超修正定位經(jīng)皮腎鏡術(shù)的理論和技術(shù)體系。該體系中無(wú)血經(jīng)皮腎通道和貫穿導(dǎo)絲技術(shù)提高了經(jīng)皮腎鏡術(shù)的安全性和可靠性。3)側(cè)臥截石位單一體位下多鏡聯(lián)合治療全程泌尿系疾病研究。4)系統(tǒng)微創(chuàng)理念的提出、研究與實(shí)踐。5)腹腔鏡基本原理與基本操作的培訓(xùn)與推廣。6)腹腔鏡幾何外科理念的提出、研究與實(shí)踐。7)泌尿外科診療、隨訪流程的系統(tǒng)化改造。8)前瞻現(xiàn)代圍術(shù)期理念的發(fā)展,建立泌尿外科ERAS團(tuán)隊(duì),自2017年8月起開(kāi)展非選擇全術(shù)種的ERAS工作,積極交流并引領(lǐng)泌尿外科ERAS的應(yīng)用和研究。 長(zhǎng)期從事泌尿系統(tǒng)腫瘤的基礎(chǔ)研究,主持及參與多項(xiàng)課題。近年來(lái)以第一 作者和通訊作者發(fā)表論文 40 余篇,SCI 收錄論文 10 余篇;以主要負(fù)責(zé)人獲得廣東省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)及三等獎(jiǎng)各一次,高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)一次。 責(zé)任編輯:榭小仙 審核校對(duì):李升 |
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