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醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）或醫(yī)院內(nèi)肺炎是指患者入院后至少48-72小時(shí)內(nèi)感染的任何肺炎。因此，它有別于社區(qū)獲得性肺炎。它通常是由細(xì)菌感染而非病毒引起的。[1] [2]
HAP是第二常見的醫(yī)院感染（僅次于尿路感染），占總數(shù)的15–20％。[1] [2] [3] 它是醫(yī)院感染中最常見的死亡原因，也是重癥監(jiān)護(hù)病房的主要死亡原因。[1] [3]HAP通常會(huì)將住院時(shí)間延長(zhǎng)1-2周。[1] [3]
2.2 醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（HCAP）下列一種情況在胸部X光片上出現(xiàn)新的或進(jìn)行性浸潤(rùn)：[3]白細(xì)胞增多> 10,000細(xì)胞/μl在老年人中，醫(yī)院獲得性肺炎的第一個(gè)癥狀可能是精神改變或精神錯(cuò)亂。其他癥狀可能包括：細(xì)菌性肺炎：大多數(shù)病例與各種桿狀革蘭氏陰性菌（52％）和金黃色葡萄球菌（19％）有關(guān)，通常為MRSA型。[5]其他是嗜血桿菌屬。（5％）。在ICU中的結(jié)果是金黃色葡萄球菌（17.4％），銅綠假單胞菌（17.4％），肺炎克雷伯菌和腸桿菌屬。（18.1％）和流感嗜血桿菌（4.9％）。[1]病毒性肺炎：流行性感冒和呼吸道合胞病毒，以及免疫受損宿主中的巨細(xì)胞病毒–引起感染的10–20％。[2]呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的一種類型，發(fā)生在接受機(jī)械通氣的人群中。VAP的特征不是致病因素。相反，顧名思義，VAP的定義僅限于在醫(yī)院進(jìn)行機(jī)械通氣的患者。氣管插管后陽(yáng)性培養(yǎng)表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，并被診斷為肺炎。為了適當(dāng)?shù)貙?duì)致病因素或機(jī)理進(jìn)行分類，通常建議在啟動(dòng)機(jī)械通氣之前獲取培養(yǎng)物作為參考。醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（HCAP） HCAP是可能來(lái)自社區(qū)但經(jīng)常與醫(yī)療環(huán)境接觸的患者的疾病。從歷史上看，療養(yǎng)院肺炎的病因和預(yù)后似乎與其他類型的社區(qū)獲得性肺炎有所不同，研究報(bào)告說(shuō)，作為病因的多預(yù)后差，多藥耐藥菌的發(fā)生率也更高。使用的定義標(biāo)準(zhǔn)與先前用于識(shí)別與血液保健相關(guān)的感染的標(biāo)準(zhǔn)相同。HCAP不再被認(rèn)為是臨床獨(dú)立實(shí)體。這是由于越來(lái)越多的研究表明，許多被定義為患有HCAP的患者對(duì)MDR病原體沒有高風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果，2016 IDSA指南取消了將HCAP作為獨(dú)立的臨床實(shí)體的考慮。[6]醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎可定義為患有以下至少一種危險(xiǎn)因素的患者的肺炎：最近90天內(nèi)在急診醫(yī)院住院兩天或以上；最近30天內(nèi)居住在療養(yǎng)院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中在過去30天內(nèi)接受門診靜脈治療（例如抗生素或化學(xué)療法）最近30天內(nèi)到醫(yī)院診所或透析中心就診在一些研究中，HCAP患者中發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌與HAP相似，而不是與CAP相似。與CAP相比，它們的金黃色葡萄球菌（S. aureus）和銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa）發(fā)病率更高，而肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌的發(fā)病率更低。在歐洲和亞洲的研究中，HCAP的病因與CAP相似，并且多藥耐藥病原體（如金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌）的發(fā)生率不如北美研究中的高。[8] [9]眾所周知，養(yǎng)老院居民的MRSA定植率很高。然而，并非所有的研究都發(fā)現(xiàn)高比率的金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌。[10]造成這些差異的一個(gè)因素是對(duì)痰液樣本的依賴以及對(duì)區(qū)分定植細(xì)菌或致病細(xì)菌的標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格性。[11]此外，老年人中痰液樣本的采集頻率可能較低。[12]抽吸（微觀滴液和宏觀的鼻子和喉嚨分泌物含量）被認(rèn)為是導(dǎo)致HCAP的最重要原因。牙菌斑也可能是HCAP中細(xì)菌的儲(chǔ)存庫(kù)。[13] [14] [15] [16]細(xì)菌是最常見的病原體，盡管病毒和真菌病原體可能存在于免疫功能低下的宿主（接受慢性免疫抑制藥物治療的患者，實(shí)體器官和骨髓移植受者）。一般而言，微生物病原體的分布在各個(gè)機(jī)構(gòu)之間是不同的，部分原因是醫(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)病房的患者人群和局部抗微生物耐藥性的差異[17]常見的細(xì)菌病原體包括有氧的GNB，例如銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯菌，大腸桿菌以及革蘭氏陽(yáng)性生物（如金黃色葡萄球菌）。患有早發(fā)性肺炎（住院5天之內(nèi)）的患者，通常是由于對(duì)微生物敏感的細(xì)菌，如腸桿菌屬，大腸桿菌，克雷伯菌屬，變形桿菌屬，沙雷氏菌母馬掃描，社區(qū)病原體如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌和對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌也應(yīng)考慮在內(nèi)。[18] [19]在醫(yī)院開始的肺炎往往比其他肺部感染更為嚴(yán)重，因?yàn)椋横t(yī)院里的人通常病得很重，無(wú)法抵抗細(xì)菌。與社區(qū)外的細(xì)菌相比，醫(yī)院中存在的細(xì)菌種類通常更危險(xiǎn)，對(duì)治療的抵抗力更高。使用呼吸器的人更容易發(fā)生肺炎。這臺(tái)機(jī)器可以幫助他們呼吸。醫(yī)院獲得性肺炎也可以由醫(yī)護(hù)人員傳播，醫(yī)護(hù)人員可以將細(xì)菌從他們的手或衣服上從一個(gè)人傳播到另一個(gè)人。這就是為什么在醫(yī)院洗手，穿衣服增加以及采取其他安全措施如此重要的原因。[20]與社區(qū)獲得性肺炎患者相比，HCAP患者更有可能接受不針對(duì)導(dǎo)致其疾病的細(xì)菌的不適當(dāng)抗生素。2002年，一個(gè)專家小組對(duì)可能的護(hù)理家庭獲得性肺炎的評(píng)估和治療提出了建議。[21]他們定義了可能的肺炎，強(qiáng)調(diào)了迅速的抗生素治療（已知可以提高生存率），并起草了愿意住院的患者的標(biāo)準(zhǔn)。為了在療養(yǎng)院中進(jìn)行初始治療，已提出了一種適合于呼吸道感染的氟喹諾酮類抗生素（例如莫西沙星），或建議阿莫西林與克拉維酸加大環(huán)內(nèi)酯一起使用。[11]在醫(yī)院，可以使用注射的（腸胃外的）氟喹諾酮類藥物或第二代或第三代頭孢菌素加大環(huán)內(nèi)酯。[11]其他需要考慮的因素是最近的抗生素治療（由于最近的暴露可能引起耐藥性），已知的攜帶者狀態(tài)或耐藥菌的危險(xiǎn)因素（例如，已知的MRSA攜帶者或易患銅綠假單胞菌的支氣管擴(kuò)張）或懷疑可能有嗜肺軍團(tuán)桿菌感染（軍團(tuán)?。?。[22]2005年，美國(guó)胸腔學(xué)會(huì)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)發(fā)布了指導(dǎo)方針，建議專門針對(duì)HCAP的抗生素[23]。該指南建議與以下各組藥物合用，以涵蓋銅綠假單胞菌和MRSA。這是基于對(duì)痰液樣本和重癥監(jiān)護(hù)患者的研究，他們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)這些細(xì)菌。頭孢吡肟，頭孢他啶，亞胺培南，美洛培南或哌拉西林-他唑巴坦；加環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，阿米卡星，慶大霉素或妥布霉素；加在一項(xiàng)觀察性研究中，不按照國(guó)際治療指南進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是HCAP患者預(yù)后較差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。[24]加拿大的指南建議，基于在不同環(huán)境中進(jìn)行血培養(yǎng)的研究，發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)高水平的MRSA或假單胞菌，HCAP可以像針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎一樣以針對(duì)肺炎鏈球菌的抗生素治療。[25]除了及時(shí)進(jìn)行抗生素治療外，支持器官衰竭（例如心臟代償失調(diào)）的支持措施也很重要。另一個(gè)考慮因素是醫(yī)院轉(zhuǎn)診。盡管更嚴(yán)重的肺炎需要住院，但也有住院的危害，例如del妄，尿失禁，抑郁，跌倒，限制使用，功能下降，藥物不良反應(yīng)和醫(yī)院感染。[26]因此，輕度肺炎可能在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)得到更好的處理。[27] [28] [29]對(duì)于預(yù)期壽命有限的患者（例如患有晚期癡呆癥的患者），臨終肺炎也需要認(rèn)可和適當(dāng)?shù)墓孟⒅委?。[30]醫(yī)療保健相關(guān)的肺炎的死亡率似乎與醫(yī)院獲得性肺炎相似，比社區(qū)獲得性肺炎更嚴(yán)重，但在通氣患者中卻不如肺炎嚴(yán)重。[31]除了臨床癥狀如呼吸急促或白細(xì)胞計(jì)數(shù)高（白細(xì)胞增多）外，預(yù)后似乎還受到潛在相關(guān)疾?。ê喜Y）和功能能力（例如，ADL評(píng)分）的影響。[32] [33] ] [34]發(fā)作后許多患者的健康狀況下降。[35]幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎是第二常見的肺炎，其發(fā)生率低于社區(qū)獲得性肺炎，但比醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生頻率更高。在最近的一項(xiàng)觀察性研究中，CAP，HCAP和HAP的發(fā)生率分別為60％，25％和15％。[24] HCAP患者年齡較大，并且同時(shí)存在健康問題（例如先前的中風(fēng)，心力衰竭和糖尿?。31]預(yù)計(jì)在未來(lái)30年中，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中的居民人數(shù)將急劇增加。已知這些老年人患肺炎的頻率是社區(qū)居民的10倍，醫(yī)院的住院率也高30倍。[10] [12]護(hù)理家庭獲得性肺炎是HCAP的重要亞組。長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的居民可能會(huì)通過與醫(yī)療系統(tǒng)的接觸而受到感染；因此，造成其肺炎的微生物可能與社區(qū)居民傳統(tǒng)上所見的微生物不同，需要使用不同的抗生素進(jìn)行治療。其他人群包括接受日常血液透析或靜脈輸液（例如化療）的患者。尤其是在年老和癡呆的患者中，HCAP可能會(huì)出現(xiàn)非典型癥狀。[36] [37]導(dǎo)致HAP收縮的因素包括機(jī)械通氣（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），老年，吸入的空氣過濾減少，固有呼吸道，神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸道阻塞，創(chuàng)傷，（腹部）手術(shù)，藥物的疾病，肺容量減少或分泌物清除率降低可能會(huì)削弱肺部防御能力。同樣，洗手差和呼吸裝置消毒不足會(huì)引起交叉感染，是重要因素。[1] [3]大多數(shù)醫(yī)院呼吸道感染是由上呼吸道分泌物的所謂skorvatch微抽吸引起的，通過不明顯的抽吸進(jìn)入下呼吸道。同樣，食道或胃材料的“宏觀抽吸”會(huì)導(dǎo)致HAP。由于它是由吸入引起的，所以兩種類型都稱為吸入性肺炎。[1] [2] [3]盡管革蘭氏陰性桿菌是常見的病因，但在沒有肺炎的人的呼吸道中很少見到，這導(dǎo)致人們推測(cè)口腔和喉嚨是感染的起源。[1] [2]
胸部X光檢查可見肺炎。A：胸部X線檢查正常。B：胸部X線異常，右肺有肺炎陰影（圖像左側(cè)）。
對(duì)于出現(xiàn)呼吸道癥狀和發(fā)燒的住院患者，應(yīng)考慮診斷。當(dāng)根據(jù)調(diào)查癥狀發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全，膿性分泌物，胸部X線新形成的浸潤(rùn)以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加時(shí)，可能性就增加。如果懷疑肺炎來(lái)自痰液或氣管吸出物，則將其送至微生物學(xué)部門進(jìn)行培養(yǎng)。如果是胸腔積液，則進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)以檢查胸腔積液。在疑似呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中，由于臨床診斷的已知風(fēng)險(xiǎn)，有人建議必須進(jìn)行支氣管鏡檢查[BAL]。[1] [3]通常初始治療是經(jīng)驗(yàn)性的。[3]如果有足夠的理由懷疑流感，可以考慮使用奧司他韋。如果是軍團(tuán)菌病，應(yīng)使用紅霉素或氟喹諾酮。[1]第三代頭孢菌素（頭孢他啶）+碳青霉烯類（亞胺培南）+β-內(nèi)酰胺和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）
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