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山東中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)校元老之一周鳳梧先生診療思想及其方藥運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，值得大家拜讀。

［摘要］周鳳梧先生是山東中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)校元老之一，他精研方藥，學(xué)驗(yàn)俱豐?！熬诜剑瑹捰谒帯笔侵芾系闹饕\療思想?！熬诜健卑ㄗR(shí)方要深切、用方要熨帖、制方要精當(dāng)三個(gè)方面，臨床擅用經(jīng)方、小方，強(qiáng)調(diào)制方要有法度，選藥精當(dāng)，力戒龐雜，知宜知弊?！盁捰谒帯笔侵敢ū静?，熟練掌握傳統(tǒng)的中藥藥性理論，了解和熟悉藥物的品種辨析、炮制方法、禁忌等，特別是藥物的一些特殊功效、主治內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)“為醫(yī)只有知醫(yī)知藥，知人知病，臨證才能藥到病除”。

周鳳梧先生（1912—1997年），山東省臨邑縣人，著名中醫(yī)方劑學(xué)家、教育家、臨床家。周老師從醫(yī)、執(zhí)教50余年，熟諳岐黃經(jīng)旨，敏于臨證變通，特別擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)、婦、兒諸科疾病，醫(yī)理博深，精研方藥，學(xué)驗(yàn)俱豐。周老師強(qiáng)調(diào)“若為良醫(yī)，必須精于方，煉于藥”，在臨床組方用藥時(shí)，主張“少而精?！薄岸喽浑s”。本文將介紹周老“精于方，煉于藥”的診療思想及其方藥運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，以供同道參考。

1  精于方

周老在學(xué)術(shù)上強(qiáng)調(diào)“為醫(yī)勿忘精”，認(rèn)為臨床醫(yī)生在遣方、用藥時(shí)務(wù)必細(xì)致周密、精益求精。周老“精于方”的診療思想主要有以下三方面內(nèi)容。

1.1  識(shí)方要深切  

周老所說(shuō)“識(shí)方深切”主要是針對(duì)成方來(lái)說(shuō)的，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)中醫(yī)要深切地領(lǐng)悟成方的實(shí)質(zhì)，包括藥物的組成、配伍的精專、功能主治等，只有這樣才能明其理，活其法，從而達(dá)到用方圓通靈活、既善且效的境界。如張仲景《金匱要略》“桂枝加黃芪湯”，方中用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌散邪，加黃芪益氣實(shí)衛(wèi)以固表，兩者配伍，既扶正御邪，又防邪復(fù)入。臨床上將本方用于預(yù)防感冒，就是以深切領(lǐng)會(huì)組方藥物和配伍特點(diǎn)為基礎(chǔ)的。

在識(shí)方中，還要注意“同名異方”。這些方劑雖然方名相同，但方源不同，組成有異，所以其功效、主治也就不同，如臨床常用的“獨(dú)參湯”。眾所周知，單用一味人參者名曰“獨(dú)參湯”，此方出自《醫(yī)方類聚》，具有益氣救脫之效，臨床多用于氣虛血脫、氣隨血脫之吐血、血崩或血暈諸癥。除此方外，《校注婦人良方》亦有一首“獨(dú)參湯”，組成是人參二兩或三、四兩，炮姜五錢(qián)，炮姜用量不及人參之半，功效補(bǔ)氣回陽(yáng)、救逆固脫，臨床用于元?dú)馓撊酰瑦汉l(fā)熱，或作渴煩躁，痰喘氣促；或氣虛卒中，不語(yǔ)口噤；或痰涎上涌，手足逆冷；或難產(chǎn)，產(chǎn)后不省，喘息等癥。此外，《辨證錄》也載一“獨(dú)參湯”，由人參三兩、附子三分組成，附子用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于人參，即古人所謂“益氣須先助陽(yáng)”之意，臨床用于治療久痢之后，下多亡陰，陰虛而陽(yáng)暴絕，一旦昏仆，手撒眼瞪，小便自遺，汗大出不止，喉作拽鋸之聲者，用此方益氣固脫，挽救于頃刻。由上可見(jiàn)，準(zhǔn)確辨別“同名異方”，了解其組成、功效差異，才能在臨床上合理有效地遣方應(yīng)用。

另外，識(shí)方還要注意“類方”鑒別。所謂“類方”，是指在藥物組成、功效上具有一定相似性的方劑，有以組成類方者，也有以功效類方者，臨床要注意鑒別。如《傷寒論》“四逆散”，原方主治少陰病陽(yáng)郁四逆證，由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草組成，具有疏肝理脾之功。后世醫(yī)家多隨證加減，形成疏肝理氣、疏肝健脾、疏肝養(yǎng)血、疏肝清熱、疏肝滋陰、疏肝行血、疏肝散寒等多種不同治法，衍化出多首相對(duì)應(yīng)方劑，故四逆散被稱為疏肝之“基礎(chǔ)方”；《景岳全書(shū)》“柴胡疏肝散”，是由四逆散去枳實(shí)加陳皮、香附、枳殼、川芎而成，專以疏肝，故為疏肝之“正方”；魏玉璜《續(xù)名醫(yī)類案》之一貫煎，以滋陰為主，疏肝為輔，治療陰虛肝郁證，是為疏肝之“變方”。這三首方劑都是疏肝的“類方”。類方的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，需要注意同中有異，既要了解相同的規(guī)律，也要掌握不同的特點(diǎn)，這也是“識(shí)方要深切”的重要內(nèi)容。

1.2  用方要熨帖  

周老強(qiáng)調(diào)，選用方劑，首先要看是否符合“對(duì)證不傷人，蠲疾不損正”的安全性要求。所用方劑不能對(duì)人體造成不利影響，治療疾病不能損害正氣，這也就是現(xiàn)在臨床強(qiáng)調(diào)的用方要安全。

同時(shí)，周老還指出，用方必須以識(shí)病明證為基礎(chǔ)。“病不能識(shí)，何以言治？”除了要準(zhǔn)確辨明中醫(yī)的疾病、證候外，還強(qiáng)調(diào)要與時(shí)代同步，識(shí)病時(shí)要注意與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，要適當(dāng)參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診查結(jié)果。只有與時(shí)俱進(jìn)，才能提高中醫(yī)辨證的精細(xì)化、準(zhǔn)確化。

另外，針對(duì)中醫(yī)學(xué)“異病同治”理論，周老也有不同的看法?！爱惒⊥巍钡年P(guān)鍵是疾病不同，證候相同，就可以選用同樣的治療方法。但是周老認(rèn)為，雖然在某一病理階段出現(xiàn)了相同的證候，但因?yàn)榧膊〔煌@種證候就帶有不同疾病的特點(diǎn)，病機(jī)、預(yù)后以及各種病理機(jī)轉(zhuǎn)也都會(huì)出現(xiàn)各自不同的變化。所以現(xiàn)在提出，當(dāng)疾病不同、證候相同的時(shí)候，可以用一種治法或一首處方進(jìn)行治療，但要在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減變化，以適應(yīng)不同疾病的要求，這就是“異病同證異治”的道理。

周老在用方時(shí)還注意探求方劑的用法，以提高臨床療效。周老常提到的方劑用法有以下幾種形式：①方證對(duì)應(yīng)，應(yīng)用原方：當(dāng)臨床所見(jiàn)病證與方劑原來(lái)的主治病證完全一致時(shí)，可以直接應(yīng)用原方。②隨證應(yīng)變，增減藥味：當(dāng)臨床病證與原方主治病證不完全一致的情況下，需要對(duì)原方進(jìn)行藥味的增減變化。周老強(qiáng)調(diào)，隨證化裁的原則是少而精專，加或減的藥味有一定限度，不能對(duì)原方進(jìn)行大幅度的變化，如6味藥的方劑加減不能超過(guò)2味；11味藥以上的方劑要隨證加減時(shí)，不能改變?cè)降慕M方結(jié)構(gòu)。③謹(jǐn)守病機(jī)，引申應(yīng)用：臨床在深識(shí)方義的基礎(chǔ)上，透徹了解原方的治證病機(jī)，在臨床上遇到病機(jī)相同的情況，即使病證不同，也可以選用成方，引申應(yīng)用，如周老將《傷寒論》治療嘔吐微煩、復(fù)往來(lái)寒熱，或發(fā)熱汗出不解、按之心下滿痛之大柴胡湯，臨床引申應(yīng)用于治療慢性膽囊炎急性發(fā)作之肝膽濕熱證就是典型的實(shí)例。④變更用量，顯昭新效：臨床通過(guò)改變方劑的藥物用量，就可以擴(kuò)大原方的治療范圍，如周老將《丹溪心法》治療肝火犯胃、嘔吐吞酸之左金丸（黃連六兩，吳茱萸一兩或半兩），改為吳茱萸六兩、黃連一兩或半兩，謂之反左金丸，用于治療寒濕犯胃之嘔吐吞酸，效果顯著。⑤病證復(fù)雜，數(shù)方合用：遇到復(fù)雜病證，周老常數(shù)方相合，或經(jīng)方與經(jīng)方相合，如周老以經(jīng)方葛根黃芩黃連湯與理中丸相合，治療小兒秋季腹瀉屬于陽(yáng)明熱盛、太陰里寒見(jiàn)患兒高熱、大便如鴨溏者；或經(jīng)方與時(shí)方相合，如周老以《金匱要略》治療“心下有支飲，其人苦冒眩”之澤瀉湯，與時(shí)方四君子湯、分水丹、人參車前湯、茯苓白術(shù)湯、六一湯、二參丹等相合，治療梅尼埃病之氣虛水飲瘀血證；或按照君臣佐使的結(jié)構(gòu)分別選用君方、臣方、佐方、使方等等，正如《素問(wèn)·異法方宜論》所言“雜合以治，各得其所宜”。

1.3  制方要精當(dāng)  

周老強(qiáng)調(diào)制方要嚴(yán)格遵守“對(duì)證不傷人，蠲疾不損正”的安全性要求和“方求其效，藥求其驗(yàn)”的有效性原則，這與現(xiàn)代對(duì)于中藥處方要求“安全、有效、質(zhì)量可控”的標(biāo)準(zhǔn)頗為一致。

擅用經(jīng)方、小方是周老的特長(zhǎng)，提倡制方要有法度，選藥精當(dāng)，力戒龐雜，知宜知弊。他強(qiáng)調(diào)制方一定要遵照組方法度，嚴(yán)格管控不合理的“數(shù)多量重”，不是說(shuō)不可以用大方、大量，但必須要合理。如果臨床醫(yī)生制方時(shí)沒(méi)有組方法度，只有藥物堆積，周老稱為“藥簍子大夫”，即中醫(yī)所謂的“有藥無(wú)方”，這是制方的一種混亂現(xiàn)象，臨床要杜絕。

對(duì)于制方的要求，周老強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面：①要遵守君、臣、佐、使的中藥配伍特色。②需要選用有配伍禁忌或超常用量的藥物時(shí)，必須要有理論依據(jù)和實(shí)踐依據(jù)，不能隨意而為之。③處方選藥時(shí)，還要注意融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，適當(dāng)參照現(xiàn)代藥理的研究結(jié)果。④臨床診治要“知醫(yī)、知人、知藥”，要針對(duì)患者體質(zhì)，適當(dāng)加入調(diào)整體質(zhì)偏頗的藥物。⑤如果使用湯劑，還要注意把煎藥方法、煎煮器具、用水量、服藥時(shí)間、服藥禁忌、藥后調(diào)護(hù)等問(wèn)題在處方后注中交代清楚。⑥注意規(guī)范處方的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格遵循國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的具體要求。

2  煉于藥

周老精通本草，對(duì)中藥的應(yīng)用，亦有精深獨(dú)到的見(jiàn)解。周老提出的“煉于藥”，是指臨床醫(yī)生除了要熟練掌握傳統(tǒng)界定的中藥藥性理論和用藥意義、功能、主治、適應(yīng)證外，還應(yīng)了解和熟悉藥物的品種辨析、炮制方法、禁忌等，特別是《中華人民共和國(guó)藥典》或統(tǒng)編教材中未涉及的一些藥物功效、主治內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)“為醫(yī)只有知醫(yī)知藥，知人知病，臨證才能藥到病除”。

2.1  辨析品種基原  

周老認(rèn)為，臨床醫(yī)生不能只關(guān)注藥物功效，忽略傳統(tǒng)的藥物理論，例如品種、基原等，如臨床辨識(shí)不清甚或相互替代則會(huì)不可避免地影響藥物療效。例如臨床常用人參，從品種來(lái)講，人參有野山參、朝鮮參、園參等不同，補(bǔ)氣功力差別較大。如果不了解品種，臨床處方只寫(xiě)人參，就會(huì)使藥品在調(diào)劑時(shí)出現(xiàn)混淆，從而影響藥物的作用。再如，有的大夫因?yàn)槿藚r(jià)格昂貴，處方時(shí)便用黨參或太子參替代。但需要注意的是，三味藥物基原不同，功效各有所長(zhǎng)。人參，為五加科植物人參的根；黨參，則為桔?？浦参稂h參的根；太子參，別名“童參”，是石竹科植物異葉假繁縷的塊根。由于基原的不同，三藥補(bǔ)氣作用強(qiáng)弱有異，而且人參還有安神益智之功；黨參兼有補(bǔ)血之力；而太子參重在生津潤(rùn)肺，多適用于兒科病患。因此，三藥臨床不宜相互替代。

2.2  重視藥物炮制 

周老經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“炮制是影響藥效的重要因素”。周老認(rèn)為，中藥炮制有以下幾方面作用：①降低或消除藥物的毒性、烈性或不良反應(yīng)。如用甘草、黑豆炮制川烏、草烏、附子等，可以消除烏頭類藥物的毒性；炒乳香，則可以減少其對(duì)胃的刺激性。②增強(qiáng)藥物的功效。如白術(shù)用土炒可增強(qiáng)健脾止瀉、收澀止帶作用；款冬花用蜜炙，能提高潤(rùn)肺止咳之力。③改變或緩和藥性。如生地黃，經(jīng)九蒸九曬制成了熟地黃后，由甘寒之性變?yōu)楦蕼?，具有補(bǔ)益精血作用。④便于制劑、服用和貯藏。如蟲(chóng)類藥物桑螵蛸，炮制后可以殺死蟲(chóng)卵。⑤消除雜質(zhì)、非藥用部分及不良?xì)馕?。如龜甲、鱉甲等需要漂制，目的是去其腥味，便于患者耐受。⑥起到引經(jīng)作用。如咸可入腎，知母、黃柏臨床用治腎病時(shí)多用鹽炒；酸可入肝，柴胡、香附用治肝病多用醋炒等等?？梢?jiàn)，只有選擇了適宜的炮制方法，才能充分發(fā)揮藥物的療效，達(dá)到預(yù)期的治療目的。

2.3  酌定用量用法  

周老經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“藥無(wú)常量”，臨床要做到量以病定、量以藥定、量以人定。處方用量要遵照《中華人民共和國(guó)藥典》的要求，如若要超出《中華人民共和國(guó)藥典》用量，就一定要有理論依據(jù)和臨床實(shí)踐依據(jù)，不能隨意加大用量。

關(guān)于藥物的用法，周老也非常重視。他認(rèn)為傳統(tǒng)的藥物用法臨床仍然具有重要意義。例如先煎、后下、包煎、溶化（烊化）、另煎兌服、煎湯代水等均需遵照古法應(yīng)用。特別需要注意的，如藏紅花，因其價(jià)格較貴，直接煎服，既浪費(fèi)了藥材，又會(huì)破壞其有效成分，故臨床使用藏紅花，宜用開(kāi)水浸泡后，再與湯劑同服，此即“泡服”，亦謂之“焗服”。再如水蛭，統(tǒng)編《中藥學(xué)》教材記載其可入煎劑，用量宜小。但周老根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在談及水蛭用法的時(shí)候，強(qiáng)調(diào)水蛭不入煎劑?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，經(jīng)水煎煮會(huì)破壞水蛭素，故水蛭的正確用法，周老提出可入丸劑，或沖服，不宜水煎。另外，周老還經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“諸子皆搗”，是指所用中藥凡是“子”，如葶藶子、瓦楞子、決明子等，因質(zhì)地多較堅(jiān)硬，故煎煮時(shí)需搗碎再煎，以利于有效成分的煎出，否則起不到治療作用。

2.4  掌握特殊功效  

周老所謂的“煉于藥”，就是要“精通本草”。所謂精通，是指全面、透徹地理解中藥的功效、主治、用法等等，要注意閱讀和研究有關(guān)本草的書(shū)籍。周老特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于《中華人民共和國(guó)藥典》《中藥學(xué)》教材中沒(méi)有提到而臨床又會(huì)用到的一些藥物功效，臨床醫(yī)生一定要了解和掌握。

例如黃芪。眾所周知，黃芪具有補(bǔ)氣利水、托腐生肌之效。但《名醫(yī)別錄》記載其還可“逐臟間惡血”，“惡血”就是嚴(yán)重的瘀血。故依此記載，黃芪尚具有活血化瘀作用?！夺t(yī)林改錯(cuò)》之“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”，方中用四兩黃芪為君藥，既取其補(bǔ)氣作用，又體現(xiàn)活血功能，可謂一藥二用。周老認(rèn)為，黃芪既能補(bǔ)氣，亦能活血，治療氣虛血瘀證最為適宜，故王清任原方之中，不用白術(shù)而重用黃芪，正是此意。因此，周老提出，只有精研本草，深入挖掘藥物的本草學(xué)記載，在臨床處方時(shí)才能恰當(dāng)配伍，收到意想不到的效果。

2.5  明確用藥禁忌  

中藥具有效和毒兩方面特點(diǎn)，用藥禁忌和服用藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，也是臨床醫(yī)生在處方選藥時(shí)不可忽視的重要問(wèn)題。關(guān)于用藥的禁忌，周老強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面。①慎用或不用《中華人民共和國(guó)藥典》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)用毒性藥品管理辦法》中有毒性的中藥品種。②配伍禁忌：處方用藥應(yīng)嚴(yán)格遵守“十八反”“十九畏”的要求，如果處方中出現(xiàn)了“十八反”“十九畏”的藥物配伍，必須要有理論、臨床實(shí)踐以及毒性試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)。③證候禁忌：要明確某些病證不能使用的藥物。例如，伴有泛酸的慢性胃炎或潰瘍病患者，忌用山楂、青皮、烏梅等能促進(jìn)胃酸分泌的藥物；胃潰瘍出血患者，禁用容易刺激出血的藥物，如雷公藤等。④服藥飲食禁忌：即俗稱“忌口”。例如土茯苓忌茶，薄荷忌蟹肉，甘草、黃連、桔梗、烏梅忌豬肉等。以上這些內(nèi)容都需要臨床醫(yī)生嚴(yán)格禁忌，安全使用。

除服藥禁忌，臨床周老還非常強(qiáng)調(diào)服藥之后的不良反應(yīng)。如西洋參，口服有時(shí)會(huì)引起過(guò)敏，特別是過(guò)敏體質(zhì)患者，臨床醫(yī)生對(duì)需要服用西洋參的患者要注意詢問(wèn)過(guò)敏史。黃芪，雖然臨床能提高人體免疫力，且有一定保胎作用，但要注意，孕婦使用黃芪不宜口服過(guò)量，如果用量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致過(guò)期妊娠、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、胎兒過(guò)大、胎盤(pán)遲剝等。三七，大量、長(zhǎng)期服用，容易引起過(guò)敏、水腫、口干、失眠、血壓升高等不良反應(yīng)。特別對(duì)于臨床常用中藥，醫(yī)生必須耐心細(xì)致，才能保證處方用藥的安全性和有效性。

綜上所述，周老“精于方，煉于藥”的診療思想，正是他“為醫(yī)勿忘精”治學(xué)特點(diǎn)的具體體現(xiàn)。周老倡導(dǎo)“醫(yī)道精深，不可淺嘗輒止，而醫(yī)者責(zé)任重大，臨證不可不慎”，這既是他一生學(xué)術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)、敬業(yè)勤勉的寫(xiě)照，也是留給我們的極其寶貴的精神和學(xué)術(shù)財(cái)富。