一45歲女性，2014年確診為晚期肺腺癌，原發(fā)灶為左上肺葉2cm病灶，有肝、骨及左眼轉(zhuǎn)移。在未知EGFR突變狀態(tài)下，患者盲試EGFR第1代靶向藥吉非替尼，2年后出現(xiàn)小腦和腦干轉(zhuǎn)移?；颊咴诳诜翘婺岬幕A(chǔ)上使用了全腦放療（40Gy/20f）。2016年10月，患者出現(xiàn)無(wú)法忍受的頭痛、惡心、嘔吐及左眼復(fù)視。頭顱MRI顯示腦積水伴腦膜強(qiáng)化灶。腰椎穿刺腦脊液檢測(cè)發(fā)現(xiàn)少量核細(xì)胞，無(wú)腫瘤細(xì)胞。腦脊液的NGS（二代測(cè)序）發(fā)現(xiàn)EGFR19del陽(yáng)性，T790M陰性。隨后，患者接受口服EGFR第1代TKI厄洛替尼（150mg/天）聯(lián)合尼妥珠單抗（靜脈給藥，200mg/m2/周）。在治療前7天，頭痛及嘔吐癥狀明顯改善。1個(gè)月后，頭顱MRI顯示腦膜轉(zhuǎn)移明顯縮小。6周后，停用尼妥珠單抗，繼續(xù)厄洛替尼維持。2個(gè)月后，癥狀小時(shí)，患者出院，繼續(xù)服用厄洛替尼。

圖A及B分別為厄洛替尼+尼妥珠單抗治療前后

2015年2月，一44歲女性患者被確診為晚期肺腺癌伴骨轉(zhuǎn)移。治療前組織活檢顯示有EGFR突變（19del）。患者先使用吉非替尼治療。2017年1月患者因疾病進(jìn)展進(jìn)行了局部手術(shù)。術(shù)后顱內(nèi)MRI顯示有腦轉(zhuǎn)移，并發(fā)現(xiàn)T790M陽(yáng)性。由于經(jīng)濟(jì)條件問(wèn)題，患者拒絕使用第3代EGFR-TKI奧希替尼。遂行全腦放療（40Gy/20f），并用厄洛替尼。4個(gè)月后，腦轉(zhuǎn)移灶小時(shí)。2019年2月，患者出現(xiàn)復(fù)視、面部抽搐及聽(tīng)力下降。顱內(nèi)MRI顯示有新的腦膜病灶?；颊呓邮芏蚵逄婺幔?50mg/天）聯(lián)合尼妥珠單抗（200mg/m2/周）治療6周。2周后，腦膜轉(zhuǎn)移縮小。1個(gè)月后，腦膜病灶大幅度消退?；颊唠S后出院，并繼續(xù)口服厄洛替尼。

圖A和B分別為初次腦轉(zhuǎn)移治療前及服用厄洛替尼后。圖C為之后出現(xiàn)的新腦膜轉(zhuǎn)移，圖D和E分別為厄洛替尼+尼妥珠單抗治療1周后及1個(gè)月后，腦膜轉(zhuǎn)移明顯縮小。

一78歲女性患者，PET-CT顯示右上肺葉有腫塊，胸椎和腰椎有異常信號(hào)。CEA異常性升高。由于患者拒絕行支氣管鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺，她被高度懷疑為肺癌合并胸腰椎轉(zhuǎn)移。血液基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)EGFR19del陽(yáng)性?；颊呤褂枚蚵逄婺嶂委煟_(dá)到部分緩解（PR）。1年后（2015年5月），對(duì)脊椎進(jìn)行局部放療，繼續(xù)厄洛替尼。2015年12月，患者突然出現(xiàn)肢體不自主抖動(dòng)及說(shuō)話(huà)困難。經(jīng)顱內(nèi)MRI確診為軟腦膜及腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移。血液基因檢測(cè)為EGFR19del陽(yáng)性，T790M陰性?；颊咚煊枚蚵逄婺幔?50mg/天）聯(lián)合尼妥珠單抗（200mg/m2/周）治療6周。1周后，患者情況惡化，遂行全腦放療，希望能破壞血腦屏障功能，增加厄洛替尼的藥物穿透濃度。1個(gè)月后患者發(fā)現(xiàn)癥癥狀逐步改善，并且可以正常工作?；颊唛L(zhǎng)期厄洛替尼維持。

圖A為腦膜轉(zhuǎn)移治療前，圖B為治療1個(gè)月后。

以上三例EGFR突變患者都出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移，并分別在既往接受過(guò)4，6及1種治療方案，包括放療。厄洛替尼聯(lián)合尼妥珠單抗都成功為這些患者緩解了腦膜轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，并且明顯縮小了顱內(nèi)病灶。這兩種藥物都已國(guó)內(nèi)上市，也有醫(yī)保政策。

目前，對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移的治療，NCCN指南推薦的是厄洛替尼脈沖式給藥（加大用量），不過(guò)這種方案下患者的耐受性較差，常因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而無(wú)法堅(jiān)持用藥，反觀厄洛替尼聯(lián)合尼妥珠單抗，當(dāng)中的厄洛替尼劑量并未加量，患者耐受性也良好。此外，NCCN推薦的腦膜轉(zhuǎn)移的另一種治療方案為奧希替尼。有了這些新手段，配合上局部或全腦放療，給腦膜轉(zhuǎn)移的患者帶來(lái)新治療選擇。