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第一遍 頸源性頭痛的診斷及中醫(yī)辨證治療(中華醫(yī)藥) 17-08-17 大敏孚中... 關注獻花(0) 收藏 頸源性頭痛的診斷及中醫(yī)辨證治療 □山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經內科 副教授 丁元慶 頸源性頭痛是神經內科門診最常見的頭痛之一。本病是由頸枕部或(及)肩部組織的器質性或功能性病變所導致的以同側頭痛為主要表現(xiàn)的一組綜合癥。一般認為，頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。因此，頸源性頭痛可根據(jù)神經根的不同受累部分，分為神經源性疼痛和肌源性疼痛。 頸源性頭痛患者的發(fā)病年齡多在20～60歲，但近年發(fā)現(xiàn)學齡兒童也不少見。本病以女性患者多見。早期多為枕部、耳后部、耳下部不適感，以后漸轉為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛的部位可擴展到前額、顳部、頂部、頸部，有的患者同時出現(xiàn)同側肩背、上肢疼痛，疼痛可有緩解期。疼痛等癥狀隨病程進展逐漸加重，可持續(xù)性存在，緩解期縮短，發(fā)作期加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動可導致疼痛加重。檢查可發(fā)現(xiàn)在耳后下方頸椎旁及乳突下后方有明顯壓痛。病程較長者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點。X光檢查可見不同程度的頸椎退行性改變。 臨床對頸源性頭痛采用中醫(yī)辨證論治的方法可以取得較好療效。一般分為以下幾種證候： 1.經脈失和證：頸枕部拘緊或酸痛，連及顳額，或伴肩背不適，舌質淡紅，苔薄白，脈弦或緊。治法：疏通經脈、緩急解痙，用葛根湯(葛根、麻黃、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗)加減。 2.瘀血阻滯證：頭痛經久不愈，固定不移，疼痛較重，反復發(fā)作，難以緩解，舌質暗紅或見瘀斑瘀點，苔白，脈沉滯或澀。治法：活血化瘀、通絡止痛，用破血散疼湯(羌活、防風、桂枝、蘇木、連翹、當歸、柴胡、水蛭、麝香)加威靈仙、姜黃、川芎、丹參等。 3.氣虛絡痹證：頭痛反復發(fā)作，日久不愈，時作時止，伴見頭目昏沉，精神疲憊，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈細弱。治法：益氣補虛、活絡止痛，用黃芪桂枝五物湯(黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗)加當歸、葛根、黨參、仙靈脾、炙甘草等。 4.氣血失和證：頭痛頭暈，情緒不暢時加重，伴見胸脅脹悶、心悸、惡心等癥狀，舌質紅，苔薄白，脈弦細。治法：疏調氣血、和暢氣機，用柴胡桂枝湯(柴胡、桂枝、白芍、黨參、炙甘草、大棗、生姜)加香附、旋覆花、天麻等。 此外，對本病在內服藥物的基礎上，用煎藥后的藥渣熱敷頸部，其效更佳。在工作、學習、睡眠時應注意頭頸部姿勢，減少頭頸部組織損傷和肌肉疲勞，對預防發(fā)病和減少發(fā)作具有積極意義。 第二遍 最新版頭痛（頸源性頭痛）中醫(yī)診療方案 19-04-12 善德rbgs... 關注獻花(0) 收藏 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》（1994年版） [1] （ZY/T001.1-94）中“頭痛”與“項痹病”的內容擬定： （1）頭痛的診斷依據(jù)： ①頭痛部位多在頭部一側額顳、前額、巔頂，或左或右輾轉發(fā)作，或呈全頭痛。頭痛的性質多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛，或頭痛如裂等。頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天，也有持續(xù)數(shù)周者。 ②隱襲起病，逐漸加重或反復發(fā)作。 ③查血常規(guī)，測血壓，必要時做腰穿、骨穿，腦電圖。有條件時做經顱多普勒、CT、磁共振等檢查，以明確頭痛的病因，排除器質性疾病。 （2）項痹病的診斷依據(jù)： ①有慢性的勞損外傷史，或有頸椎先天性畸形、退行性病變。 ②多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作者或習慣于長時間看電視、開車、上網(wǎng)者，往往呈慢性發(fā)病。 ③頸、肩背疼痛，頸部板硬，上肢麻木。 ④頸部活動功能受限，病變頸椎棘突、患側肩胛骨內上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結，可有上肢肌力減弱或肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽性，椎間孔擠壓試驗陽性，壓頭試驗陽性。 ⑤X線正位攝片顯示鉤椎關節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側位攝片顯示頸椎曲度變直、椎間隙變窄、有骨質增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小，過伸過屈位可有椎體不穩(wěn)等改變；CT和/或MRI檢查提示具有頸椎間盤膨/突出、頸神經根和/或根袖水腫、頸項部肌筋膜炎癥等。 須同時符合“頭痛”和“項痹病”。 2.西醫(yī)診斷標準 采納國際頭痛協(xié)會（International Headache Society，IHS）2004年頒布的頸源性頭痛診斷標準[2] 。 (1)疼痛源自頸椎，且頭部（含枕部、頭頂、額部、顳部）和/或面部≥1個部位疼痛，滿足標準（3）和（4）； (2)臨床、實驗室和/或影像學檢查證據(jù)支持頸椎/頸部軟組織疾病是誘發(fā)頭痛的原因； (3)支持疼痛源自頸部疾病或損傷的證據(jù)至少滿足以下條件之一： ①臨床癥狀提示疼痛的病變在頸部； ②診斷性阻滯（頸部結構或神經根）治療陽性。 (4)成功治療致痛性的病因后3個月內，疼痛緩解。 （二）證候診斷 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》（1994年版）[1]中“頭痛”的辨證分型： 1.風寒濕證:頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。 2.氣滯血瘀證:頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質暗，脈弦。 3.痰濕阻絡證:頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。 4.肝腎不足證:眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，脈弦。 5.氣血虧虛證:頭暈目眩，面色蒼白。心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細弱。 二、治療方法 （一） 針刀閉合性手術 （或以針刀為治療手段、以其他稱謂命名的治療方法） 采納《針刀應用解剖與臨床》中關于頸源性頭痛的針刀閉合性手術方案[3] 。 1.治療原則：疏通氣血，松解粘連，解除卡壓。 2.操作方法 (1)體位:俯坐位，額下墊枕，頸部前屈；或俯臥位，胸部墊枕，頸部前屈。 (2)體表定位:以下解剖部位有壓痛并能誘發(fā)頭痛反應者為針刀閉合性手術的施術部位： ①枕大神經點： 枕骨隆凸與乳突尖連線的中、內1/3交界處。 ②枕小神經點：乳突后緣內側及第2頸椎棘突水平后正中點與乳突尖連線的中點。 ③耳大神經點：胸鎖乳突肌后緣中點。 ④樞椎橫突點：第二頸椎棘突水平兩側的骨性突起。 ⑤頸椎關節(jié)突關節(jié)點：頸椎各關節(jié)突關節(jié)體表投影，棘突間隙旁開1.5-2.5厘米處。 ⑶消毒與麻醉:施術部位常規(guī)消毒，0.25%利多卡因局部麻醉，每點注射1毫升，鋪無菌洞巾。 ⑷針刀操作 ①枕大神經點：枕大神經鄰近的筋膜組織。 取枕外隆凸與乳突尖連線的中、內1/3交界處為進針點，左手拇指壓在進針點處，右手持針刀使刀口線與軀干縱軸呈外30度，左手拇指壓在進針點處，右手持針刀使刀體與皮面垂直刺入，探索進針，緩慢通過皮膚、淺筋膜、斜方肌腱膜，在進針過程中詢問患者有無觸電感，如有觸電感則要調整針刀位置至觸電感消失方可繼續(xù)操作，感覺刀口接觸到骨面時停止進針。輕提針刀至皮下，再依上述過程切至骨面，反復3~4次，使針下有松動感，退出針刀，充分壓迫止血。 圖1 枕大神經點松解—體表 圖2 枕大神經點松解—皮膚及淺筋膜層 圖3大松解—松解點雨神經的位置關系 ②枕小神經點：枕小神經鄰近的筋膜組織 取乳突后緣內側及樞椎棘突水平后正中點與乳突尖連線的中點為進針點，刀口線與軀干縱軸平行，左手拇指壓在進針點處，右手持針刀使刀體與皮面垂直刺入。探索進針，緩慢通過皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸鎖乳突肌附著區(qū)，在進針過程中詢問患者有無觸電感，如有觸電感則要調整針刀位置至觸電感消失方可繼續(xù)操作，感覺刀口接觸到骨面時停止進針。輕提針刀至皮下，再依上述過程切至骨面，反復3~4次，使針下有松動感，退出針刀，充分壓迫止血。 圖4 枕小神經點松解—松解點雨神經點位置關系 ③耳大神經點：耳大神經鄰近的筋膜組織。 取乳突尖下緣與胸鎖乳突肌后緣中點壓痛點進針點，左手不壓迫進針點，以便準確掌握進針深度。刀口線與額狀面呈45o角，刀體與皮面垂直刺入。探索進針，緩慢通過皮膚、淺筋膜、深筋膜、達到胸鎖乳突肌表面（中等身材者進針深度約1cm），在進針過程中詢問患者有無觸電感，如有觸電感則要調整針刀位置至觸電感消失方可繼續(xù)操作，進針深度一般不超過1.5cm（不必深達骨面）。輕提針刀至皮下，再依上述過程反復3~4次，使針下有松動感，退出針刀，充分壓迫止血。 圖5 耳大神經點松解—松解點與神經的位置關系 圖6耳大神經點松解—松解點與神經的位置關系 ④樞椎橫突點：樞椎橫突處筋膜組織。 取第二頸椎橫突尖于體表的投影點（即壓痛點）稍內側處為進針點，刀口線與軀干縱軸平行，左手拇指緊緊按壓樞錐橫突，右手持針刀使刀體與皮面垂直刺入，探索進針，緩慢通過皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸鎖乳突肌，感覺刀口接觸到骨面時停止進針。在進針過程中詢問患者有無觸電感，如有觸電感則要調整針刀位置至觸電感消失方可繼續(xù)操作。輕提針刀2~3mm，沿橫突上、下及外側緣各切割2下，使針下有松動感，退出針刀，充分壓迫止血。 ⑤頸椎關節(jié)突關節(jié)點：頸后部各層肌肉（斜方肌、夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌等）、項韌帶及關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)囊。 選擇Ⅰ型4號針刀，刀口線與矢狀面呈外下內下45o角，在在定點處將針刀刺入皮膚，穿過淺筋膜、各層肌肉、項韌帶至關節(jié)突關節(jié)骨面,然后，將針刀提至皮下再重復切割至骨面3~4下以松解各層肌肉及項韌帶張力，使頸神經后支在組織中的走行環(huán)境得以改善。然后在關節(jié)突關節(jié)骨面調轉刀口線方向約45o使之與水平面平行，探索尋找關節(jié)突關節(jié)縫隙，輕提針刀2~3mm至關節(jié)囊表面，再切割至骨面2~3下以松解關節(jié)突關節(jié)囊。操作完畢后出針，壓迫止血，無菌輔料包扎。 （二）辯證論治 1.風寒濕證 治法：祛風散寒，祛濕通絡 推薦方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨活、藁本、防風、炙甘草、川芎、蔓荊子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?/div> 注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。 2.氣滯血瘀證 治法：行氣活血，通絡止痛 推薦方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。 3.痰濕阻絡證 治法：祛濕化痰，通絡止痛 推薦方藥：半夏白術天麻湯加減。白術、天麻、茯苓、橘紅、甘草、等。或具有同類功效的中成藥。 注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。 4.肝腎不足證 治法：補益肝腎、通絡止痛 推薦方藥：腎氣丸加減。熟地黃、淮山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子（先煎）等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。 5.氣血虧虛證 治法：益氣溫經，和血通痹 推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。 （三）特色治療 1.針刺治療 頸項部取穴（翳風、風池、天柱、完骨、頸部夾脊穴等）為主，遠部取穴（太沖、合谷等）為輔，取平補平瀉法。取患側風池—天柱（如雙側發(fā)病則取兩側穴位）、另取上頸部一對夾脊穴連接電針，疏密波，強度以患者能夠耐受為度，留針15-20分鐘，每日一次，7次為一個療程。 2.手法治療 治療目的：松弛頸項部肌肉，緩解神經刺激。 ⑴基本手法：在患者頸項部以推法、揉法、一指禪手法、?法及叩擊類手法中的一項或幾項進行操作，一般3-5分鐘，使得患者局部有發(fā)熱酸痛感即可，動作宜輕柔，避免過度的強刺激手法。 ⑵通調督脈法：患者可取俯臥位，醫(yī)者依次在百會、風府、大椎、至陽、命門等穴行點按法，再于兩側華佗夾脊穴由頸椎點按至胸椎，可根據(jù)患者情況，從上到下順序操作2-3遍，最后于膀胱經循行部位行直擦法，以透熱為度。 ⑶頸部拔伸法：患者仍取仰臥位，醫(yī)者一手扶住患者下頜，另一手扶住患者后枕部，縱向用力牽引，一般持續(xù)2-3分鐘，可重復2-3次，拔伸過程中應注意患者情況，如有不適應減小拔伸力度或暫停拔伸。 ⑷如患者枕骨下肌群緊張明顯，可選用患者坐位，以一手拇、示兩指分別點按住患者兩側風池穴，另一手用肘關節(jié)拖住患者下頜，垂直向上協(xié)調發(fā)力進行牽引。此法刺激量較大，用后應對患者枕后行揉法患者刺激，結束拔伸手法。 ⑸頭面部的操作：醫(yī)者用一指禪推法從印堂開始，向上沿前額發(fā)際推至頭維，太陽，往返3～4遍，配合按揉印堂、魚腰、太陽、百會，然后用五指拿法從頭頂拿至風池穴，改用三指拿法，沿膀胱經拿至大椎兩側，往返4～5次。還可應用拿法拿頭部兩側膽經循行部，兩側進行十次。配合按揉雙側角孫穴。 手法治療每日1次，7次為一個療程。 3.牽引治療 可根據(jù)病情及臨床經驗制定牽引的重量、牽引的角度以及牽引的體位，每日1次，7次為一個療程。 （四）其他外治法 穴位貼敷、刮痧、拔罐、中藥離子導入、物理治療等，均可作為輔助治療方法，根據(jù)病情需要而采用。 （五）西醫(yī)治療 1.西藥治療 口服藥物治療：患者頭痛癥狀較重、不能耐受時，可依具體病情選擇皮質類固醇藥物、非甾體類消炎藥（外用或口服）或肌肉松弛劑。 2.頸椎旁神經阻滯治療 可根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件選擇性地采用頸椎旁病灶、頸椎關節(jié)突關節(jié)、寰樞椎間關節(jié)、寰枕關節(jié)、頸部硬膜外間隙等部位的神經阻滯方法，以盡快緩解癥狀，縮短病程。 3.手術治療 患者癥狀嚴重、保守治療無效時，可行手術治療，手術方式依患者具體病情而定，可選擇的方式有：頸椎硬膜外腔置管術、頸神經后內側支射頻熱凝術、頸神經后內側支乙醇阻滯術、直視下脊神經后內側支切斷術、頸后路小關節(jié)減壓術、第二頸神經背根神經節(jié)消融治療、椎間盤消融治療等。 （六）護理調攝要點 心理護理：耐心向患者講解頸源性頭痛的病因和治療方法等，使患者拋開顧慮，積極配合護理。 生活方式指導： 1.避免過于勞累，保持良好的學習、工作姿勢。使用電腦時，應使用適合自己的高靠背座椅，座椅靠背的高度以到自己的枕部為宜，使用電腦時選擇后仰位——即身體向后緊貼座椅靠背，頭頸部向后仰，靠在座椅靠背上緣，讓座椅靠背支撐起頭部的重量而頸部肌肉則處于松弛狀態(tài)。同時調整電腦屏幕至與目平視之高度。對于長期從事低頭位性質工作的人群，應注意每隔30分鐘做一次頸部的屈伸活動。 2.仰臥睡眠并正確選擇和使用枕頭 建議使用乳膠頸椎枕。也可采用以蕎麥皮、黃豆、決明子、蠶砂等填充的枕頭，填充程度需要根據(jù)自己的體型來調節(jié)，通常以填充70%～80%為宜。睡眠時將枕頭放在枕頸部，將枕頭的形狀整理成“6”字型（側面觀）以符合自己的頸部曲度，將“6”字的圓圈部分置于頸部下方將頸部托起，其高度相當于自身拳頭的高度 ，以維持頸椎的正常生理曲度并使頸部的肌肉和骨關節(jié)得到充分的放松。 3.注意頸肩部保暖 4.加強頸部的鍛煉 方法：仰臥于床上，頸部墊枕，以頭、臀、雙肘為四個支點，頸部、腰部及雙上肢同時用力將胸腹部向上挺起，使身體呈弓形，持續(xù)約10秒，放松片刻，再次重復上述動作。每天早、晚各10-15分鐘。 三、療效評價 （一）評價標準 采納國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]（ZY/T001.1-94） 臨床控制：治療后頭痛癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分0~1分，療效指數(shù)＞90%. 顯效：治療后頭痛癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ?，療效指數(shù)＞70%,≤90%。 有效：治療后頭痛癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正常活動和工作能力改善，療效指數(shù)＞30%，≤70%。 無效：治療后頭痛癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)≤30%。 *療效指數(shù)=（治療前積分—治療后積分）/治療前積分×100% （二）評價方式 1.疼痛程度應用視覺模擬評分法（Visualanalogue scale, VAS）進行評價。 注：病人根據(jù)自己的痛覺來判定并畫在數(shù)字上，如患者標注在6上，則“疼痛”記6分。 2.Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）急性進行功能評價。 總評分為以上各項評分綜合： 優(yōu)：95-100；良：75-89；可：50-74；差：<50%
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