關鍵詞：右前胸、右肋下壓痛、刺痛1周，半劑而愈；小柴胡湯的加減法；理郁升陷湯方證；葶藶大棗瀉肺湯；肝癌介入后胸腔積液；《備急千金要方》治療水腫方

患者李某，男，53歲，初診日期：2014年5月4日。

主訴：反復心悸、胸悶2年余，加重伴右前胸、右肋下壓痛、刺痛1周。

現病史：患者2年前出現心悸、胸悶，于某大醫(yī)院住院治療，診斷為“心律失常 竇性心動過速、肺不張、肝癌 介入術后 胸腔積液”，予活血化瘀、抗感染等對癥治療后好轉出院。此后患者心悸、胸悶仍反復發(fā)作，間斷于當地醫(yī)院及北京佑安醫(yī)院等住院治療。1周前患者因心悸、胸悶加重，并出現右側胸前、右肋下壓痛、刺痛，就診于北京佑安醫(yī)院住院治療，查腹部MR：1.肝癌射頻術后改變，肝門周圍新發(fā)灶可能；2.左腎囊腫；3.右側胸腔包裹性積液、右下肺炎可能。鎖骨上淋巴結：鎖骨上窩多發(fā)低回聲結節(jié)性質待定（考慮為腫大淋巴結）。肺CT+增強：右側胸腔積液伴右肺膨脹不全。經治療癥狀未見明顯緩解，為求中醫(yī)治療，就診于我處。

刻下癥：心悸、胸悶，乏力，氣短，喜長出氣，活動后明顯，口干、口渴、口苦，右前胸、右肋下壓痛、刺痛。脾氣急，偶有頭暈，咳嗽、咳痰，黃白粘痰量多，自汗明顯，偶有盜汗，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，可平臥，納可，眠安，二便調。

查體：舌尖紅，少苔，根部苔黃膩，有瘀點，脈弦細。

既往史：2010年于北京腫瘤醫(yī)院診斷為肝癌，肺不張，曾在北京佑安醫(yī)院進行介入、射頻、消融治療。

輔助檢查：2014年5月5日胸腔B超：右側胸腔積液，右側可見游離液性暗區(qū)，前后徑5.4cm，上下徑3.8cm。

診斷：西醫(yī)診斷：1.肝癌 介入術后 右側胸腔積液 2.心律失常 竇性心動過速 3.肺不張。中醫(yī)診斷：肝積 懸飲 小柴胡湯證 理郁升陷湯證 葶藶大棗瀉肺湯證。

治療：方用小柴胡湯合理郁升陷湯合葶藶大棗瀉肺湯。

柴 胡18g，黃 芩9g，黨 參12g，生 姜9g，

蜜甘草9g，天花粉9g，生黃芪24g，醋乳香12g，

醋沒藥12g，桂 枝5g，知 母12g，當 歸 12g，

葶藶子25克，大  棗9g， 桃  仁12g。

水煎服，日1劑，分2次早晚服用。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，……小柴胡湯主之。”筆者臨床體會到小柴胡湯的主要方證是口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。本案患者癥見口苦，胸悶，脾氣急，右前胸、右肋下壓痛、刺痛，脈弦細。符合小柴胡湯的方證，故方證辨證為小柴胡湯證。

理郁升陷湯出自《醫(yī)學衷中參西錄》，原文說：“理郁升陷湯 治胸中大氣下陷，又兼氣分郁結，經絡湮淤者。生黃芪六錢 知母三錢 當歸身三錢 桂枝尖錢半 柴胡錢半 乳香不去油，三錢 沒藥不去油，三錢。”本案患者癥見氣短，喜長出氣，右前胸、右肋下壓痛、刺痛，脾氣急，舌有瘀點。符合理郁升陷湯的方證，故用之以理郁益氣升陷。

《金匱要略·肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》說：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！?strong>筆者臨床體會到葶藶大棗瀉肺湯的方證是：喘憋，不得臥，吐黃膿痰。本案患者癥見右側胸腔積液，胸悶，活動后明顯，咳嗽、咳痰，黃白粘痰量多，舌尖紅，少苔，根部苔黃膩。符合葶藶大棗瀉肺湯的方證，故方證辨證為葶藶大棗瀉肺湯證。

患者訴服用中藥湯藥半劑（1袋中藥湯藥）后，右前胸、右肋下壓痛、刺痛即痊愈，患者及患者妻子對療效十分滿意。

繼續(xù)服用5劑，患者自訴心悸、胸悶、乏力、氣短明顯減輕，現平素基本不發(fā)作，偶有勞累后出現輕度（短時間）心悸、胸悶。無口干，無口苦，復查胸腔B超：無胸腔積液。

筆者臨床體會到小柴胡湯的主要方證是口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。綜觀本案患者的四診信息，符合小柴胡湯的方證，故用之。遵照仲圣的小柴胡湯加減法：“或渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，瓜蔞根四兩。”本案患者癥見口干、口渴，故在小柴胡湯的基礎上去半夏，加大人參（黨參）的劑量（改為12g），加天花粉。

筆者臨床體會到葶藶大棗瀉肺湯的方證是：喘憋，不得臥，吐黃膿痰。綜觀本案患者的四診信息，符合葶藶大棗瀉肺湯的方證，故用之以瀉肺除熱行水。

這里，筆者想重點說以下葶藶子與桃仁，葶藶子與桂枝。葶藶子與桃仁出自《備急千金要方·卷第二十一消渴 淋閉 尿血 水腫》，原文說：“治水通身腫方 葶藶 桃仁各等分，上二味，皆熬，合搗為丸服之，利小便?！陛闼炞优c桂枝也出自《備急千金要方·卷第二十一消渴 淋閉 尿血 水腫》，原文說：“治水腫利小便方 葶藶四兩，生用 桂心一兩。上二味，末之，蜜丸。飲下梧子大七丸，日二，以知為度?！惫P者的臨床經驗是對于胸腔積液或水腫一癥，常在葶藶大棗瀉肺湯的基礎上加桃仁、桂枝。