事后才覺自不量力，開始反悔。一是覺得“醫(yī)學(xué)人文”這么高大上的課程，怎么也得德藝雙馨的老教授來(lái)講吧，起碼頭發(fā)要么開始掉了、要么開始白了的那種，年輕小大夫怎么講都難逃“打臉充胖子”之嫌；二是覺得但凡涉及“價(jià)值觀”輸出的事，多半不太受有獨(dú)立思考能力的人歡迎，講者也容易陷入“站著說(shuō)話不腰疼”和“說(shuō)是一套，做是一套”的打臉窘境。

我就這樣慢性拖延癥急性發(fā)作，內(nèi)心掙扎半天縷不出一絲頭緒。醫(yī)學(xué)人文是啥啊，你就敢講？再一百度，醫(yī)學(xué)人文涉及“醫(yī)學(xué)史學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)”。這，編都不知知道從哪里開始編啊。反復(fù)約定的死亡期限終于到了，騎虎難下也要下了。

所以，我平復(fù)了下心情。從業(yè)十一年了，從實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師到主治醫(yī)師，見得病人也好一些了，難忘的故事也不少了，失敗的教訓(xùn)也有過(guò)了。雖然說(shuō)不清楚“什么是人文”，起碼也有一點(diǎn)“和人打交道”的感悟。就從這些感悟講起吧，也提一些日常工作中我曾經(jīng)思考的一些問(wèn)題。這些感悟和問(wèn)題，可能真是千人千面，也沒有什么正確答案。如果能因此激發(fā)諸位的一點(diǎn)思考欲望，也算交了差，大致沒有浪費(fèi)你們太多的時(shí)間。

就從“人文”和“關(guān)懷”兩個(gè)字說(shuō)起吧。我們?cè)?jīng)的醫(yī)學(xué)教育里，沒少提過(guò)這些詞，許多技能操作的評(píng)分表里都專門列有“人文關(guān)懷”的分?jǐn)?shù)。這兩個(gè)似乎閃爍著社會(huì)主義核心價(jià)值觀萬(wàn)丈光芒的詞匯，再一次被提起時(shí)，不知道諸位腦袋里第一印象會(huì)閃現(xiàn)出什么樣的形象和場(chǎng)景？

是“救死扶傷”的白求恩，是“奉獻(xiàn)一生”林巧稚，是“抗非英雄”鐘南山，還是有名言“醫(yī)生給病人開的第一張?zhí)幏剑瑧?yīng)該是關(guān)愛”的郎景和？是二十四小時(shí)守護(hù)在重患的床旁？是噓寒問(wèn)暖無(wú)微不至？還是什么？

上面提到的形象和場(chǎng)景，想必我們會(huì)覺得很崇敬與震撼。但，就像肖大夫，就像諸位中的多數(shù)人，目前都是小角色、小人物，我們能力有限，要忙很多的分內(nèi)事，病歷都寫不完，還要忙操作、值班、出門診、加班，時(shí)不時(shí)忍不住要發(fā)牢騷，哪有那么多閑心去做“光輝偉岸”的事？那醫(yī)學(xué)人文，是不是離我們這些小大夫很遠(yuǎn)呢？大佬們所說(shuō)的“醫(yī)學(xué)的溫度”，是不是很難讓我們的病人觸碰到呢？和諧的醫(yī)患關(guān)系，大夫的職業(yè)滿足感，是不是只是“別人家的故事”呢。

首先，我可以肯定的說(shuō)，不是，都不是。問(wèn)病查體、寫病歷、觀察病情、告知談話、處理誤會(huì)，都是在和病人打交道，都需要因人而異的對(duì)策，都要注意方式、態(tài)度和技巧。我也可以肯定的說(shuō)，建立起彼此信任的醫(yī)患關(guān)系、減少不必要的傷害、尊重患者的知情權(quán)、保護(hù)患者的隱私、幫助患者自己做決定、巧妙告訴他們壞消息，都不是虛的口號(hào)和崇高目標(biāo)，它們不過(guò)都是診療活動(dòng)基本的一環(huán)又一環(huán)罷了。

先給大家分享我實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)時(shí)期的兩個(gè)小故事吧。

校園網(wǎng)發(fā)布“尋人啟事”的老爺子

2008年春天，我結(jié)束實(shí)習(xí)回到校園，開始忙畢業(yè)的事情。一天，喜歡在校園論壇灌水的同學(xué)，突然告訴我論壇里有個(gè)“尋找實(shí)習(xí)大夫肖醫(yī)生”的尋人啟事。我同學(xué)開玩笑說(shuō)，不會(huì)是找你吧？我一看，還真是找我。

帖子是一位內(nèi)分泌科研究生師姐代發(fā)的，找我的是上一年春節(jié)住院的老爺子。病人退休前是當(dāng)?shù)刂袑W(xué)校長(zhǎng)，病挺多的，甲減、腦中風(fēng)、糖尿病、高血壓，腿腳不怎么靈活。我剛下科實(shí)習(xí)，啥也不懂，問(wèn)病史都跑了好幾遍，但是積極性特高。每天看他好幾次，春節(jié)也待在病房。跟他家長(zhǎng)里短的聊天，發(fā)現(xiàn)了不少他的“小秘密”，比如吃藥一貫不聽醫(yī)囑、愛吃很咸的食物、對(duì)自己的恢復(fù)沒有信心。我把掌握的“機(jī)密”都報(bào)告給了帶教師姐，每天查房時(shí)我們就一點(diǎn)點(diǎn)勸導(dǎo)他。老爺子后來(lái)開朗了不少，很配合治療，指標(biāo)控制的也比較好了，家里人都說(shuō)他變化挺大。再后來(lái)的事我已不知情，因?yàn)槲逸啌Q了科室。

尋人啟事里這樣說(shuō)道，“有位肖大夫去年實(shí)習(xí)時(shí)給我留下了很好的印象，我今年又住院了，我和家人還想見一見這位實(shí)習(xí)生”。我真的差點(diǎn)淚崩了。后來(lái)，我見過(guò)老爺子許多次，每次見面彼此都覺得特別開心。

哭完跟我說(shuō)“謝謝”的已故病患家屬

在某科輪轉(zhuǎn)時(shí)，我管了一位非常危重的病患，教授們想了很多的辦法，眼看患者病情有望穩(wěn)定時(shí)，某天半夜再發(fā)惡化，搶救無(wú)效最后宣告死亡。我早上上班的時(shí)候，得知此消息很是難過(guò)，畢竟是那會(huì)管過(guò)的最重的一個(gè)病人。三十多天的管床，我戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，生怕有什么細(xì)節(jié)沒有報(bào)告，延誤了他的病情，期間見證了數(shù)次化險(xiǎn)為夷，熬夜寫病歷都覺得很為他開心。

數(shù)天之后的一個(gè)上午，我正在聽教授查房，接到了患者女兒的電話。電話那頭好幾分鐘都是哭泣，我只是默默的聽著，不知道該說(shuō)什么。接下來(lái)，她開始激動(dòng)的質(zhì)問(wèn)我“肖醫(yī)生，你知道嗎？搶救那晚......”，她宣泄了她所見到聽到的所有“不滿”。又過(guò)了幾分鐘，她平靜了下來(lái)，說(shuō)了幾句讓我至今難忘的話后，她掛了電話。她說(shuō)，“肖醫(yī)生，你是輪轉(zhuǎn)醫(yī)生，我知道你盡力了，你做得很好，我代表我爸感謝你，謝謝”。

我無(wú)法評(píng)價(jià)那個(gè)搶救的夜晚，究竟發(fā)生了什么，因?yàn)槲覜]有親歷現(xiàn)場(chǎng)。但她對(duì)當(dāng)晚的不滿和對(duì)我的特別感謝，讓我在心里產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的反差感，持續(xù)了許久許久，五味雜陳。

這兩個(gè)小故事，發(fā)生在我“能力特別小”的時(shí)候，對(duì)我產(chǎn)生的震撼卻特別大。我突然意識(shí)到，小大夫也不是可有可無(wú)，也不只是搬磚寫病歷，也不只是病人眼中的“小跟班”。你那會(huì)做了你當(dāng)時(shí)最擅長(zhǎng)的工作，可能只是多花時(shí)間去看他、問(wèn)他、聽他說(shuō)，幫他反映憂慮和困惑，重復(fù)上級(jí)讓你可以說(shuō)的話。你的用心，竟然可以在整個(gè)診療過(guò)程中產(chǎn)生如此大的化學(xué)反應(yīng)。

上面這兩個(gè)故事，也產(chǎn)生了我想表達(dá)的第一個(gè)感悟。無(wú)論你有多少專業(yè)能力，你都可以讓患者感受到醫(yī)學(xué)的溫度。做你能做的就好了，哪怕是特別小的事。

第二個(gè)我想表達(dá)的感悟，叫做“我們要減少和杜絕虛假人文”。什么是虛假人文？我有幾個(gè)純屬私人的定義，不切實(shí)際的人文是虛假人文，沒搞清楚患者需求的是虛假人文，為了做而做的也是虛假人文。你們也可以想想自己的理解。我舉幾個(gè)例子。

一個(gè)突發(fā)呼吸困難的患者，到了你的普通診室，雖然手上沒有脈氧飽和度夾，但發(fā)紺的口唇、頻數(shù)的呼吸和脈率、被汗浸濕的衣服，足可以看出他的病情嚴(yán)重。如果這會(huì)你還在耐心的采集病史，特別細(xì)致的聽診，說(shuō)很多話特別用力的安撫他的情緒，其實(shí)都屬于“虛假人文”。因?yàn)榇藭r(shí)，寥寥幾句重點(diǎn)問(wèn)診并立馬給他吸上氧，找個(gè)輪椅和幫手，護(hù)送他去真正有監(jiān)護(hù)搶救能力的急診室，比什么都重要。所以，真的人文，要懂輕重緩解；真的人文，不能人為耽誤病情。

我每周五門診的時(shí)候，病人都特別多。一方面呼吸科病人本來(lái)就多，二是老病人跟習(xí)慣了，到點(diǎn)就來(lái)復(fù)查，沒理由不給加號(hào)，三是外地來(lái)的新病人，來(lái)一趟不容易，能加也得加。如果我搞不清楚狀況，對(duì)一個(gè)替家里老病患常規(guī)開藥的人噓寒問(wèn)暖，對(duì)一個(gè)只是突然想來(lái)做個(gè)CT體檢的人細(xì)致有加，對(duì)一個(gè)就想問(wèn)你“胸片報(bào)了主動(dòng)脈硬化怕不怕”的人問(wèn)診查體有條不紊，這都屬于“假人文”。真的人文，要學(xué)會(huì)掌握捕捉患者的需求，做到精準(zhǔn)實(shí)施。跟我出過(guò)門診的大夫，都會(huì)留意到我一個(gè)小習(xí)慣。當(dāng)無(wú)法第一時(shí)間獲取患者就診的意圖時(shí)，我會(huì)開門見山的發(fā)問(wèn)——請(qǐng)問(wèn)你需要我做什么？

在面對(duì)病房的患者和家屬時(shí)也是如此，了解他們對(duì)此次住院和疾病的處置抱有怎樣的需求和預(yù)期，非常重要。清楚他們的需求后，再評(píng)估我們是否有能力以及如何滿足這些需求，是否他們有過(guò)高的預(yù)期和不切實(shí)際的要求。這樣的了解會(huì)有利于節(jié)省溝通成本，也能真正為患者提供想要的服務(wù)。

當(dāng)你和病患談話時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)怎么聊都不在一個(gè)頻道上，別再滔滔不絕的說(shuō)你的想法、你的打算，別再試圖說(shuō)服他接受你，你得先問(wèn)他、聽他說(shuō)——請(qǐng)問(wèn)你需要我們做什么？必須承認(rèn)的是，病患的需求并不是都那么容易了解，有些可能是舉棋不定的變化的。這些應(yīng)對(duì)能力，我們只能在實(shí)踐中提升。

什么是“為了做而做的虛假人文”呢？就是不知道為什么而做的人文。比如，為什么做胸腔穿刺前要安撫患者放松情緒，甚至要對(duì)緊張的患者給予鎮(zhèn)靜；為什么要在打麻醉前提前告訴患者知情；為什么要囑咐心梗的患者保持大便通暢；為什么要關(guān)心咯血的患者保持怎樣的體位。這些“人文關(guān)懷”的背后，都有其特定的緣由，本身是治療的一部分，需要去我們思考原理的。

又比如，我們每天查看患者的時(shí)候，都要求常規(guī)了解患者的飲食、睡眠、大小便等一般情況。有些住院醫(yī)的這部分記錄不分人和時(shí)間驚人的一致，“都很好或者同前”。我會(huì)問(wèn)他們，是不是在做根本沒了解過(guò)的“假記錄”，還是走過(guò)場(chǎng)問(wèn)問(wèn)的“假人文”。其實(shí)了解這些一般情況的意圖很不一樣，可能有禮節(jié)式寒暄，但很多的詢問(wèn)和關(guān)心，如我主任所言，都不是廢話，實(shí)際是療效評(píng)估或副作用觀察的一部分，折射出的是你的臨床思維。

所以，真的人文，從屬于“病情觀察與治療評(píng)估”的一部分，用意各有不同，但絕不是為了做而做。時(shí)間寶貴，好大夫說(shuō)的每句話都不是廢話，每個(gè)安排都可能是有意而為。所以要去思考，怎樣在診療的過(guò)程中，既讓患者感受到溫度，又獲取你想要的資訊。

第三個(gè)我想表達(dá)的感悟，是要讓病患感受到“你們?cè)谝粭l戰(zhàn)壕里”。絕對(duì)是沒有大夫會(huì)說(shuō)，我就是和病患站在對(duì)立面的，我就不是為了他好。沒有這樣的初心動(dòng)念，但真的有可能是我們的原因，讓病患感受到“彼此對(duì)立”了。比如你實(shí)施了“假人文”，你不懂他的需求，他理解不了你對(duì)他的好。比如，你對(duì)他的情況了解不夠，就貿(mào)然談話，信任度會(huì)下降。又比如，你的表達(dá)方式更像指責(zé)對(duì)方和推卸責(zé)任，就可能引起反感。“你這樣，你不這樣，出了問(wèn)題后果自負(fù)”之類的話，說(shuō)之前如果不夠慎重，可能因此刺激到病患，反而更加達(dá)成不了溝通的既定計(jì)劃。

究竟怎么的表達(dá)更能拉近彼此的信任和距離，而不是反向呢？一定是因人而異的，諸位肯定也有不少自己的看法。也有大夫會(huì)告訴我，有些病人真的“罵他”兩句就特別聽話，最后還是很感謝我。是的，所以個(gè)體化治療，在人文關(guān)懷部分也是如此。

在和病患談話前，我一般會(huì)傾聽他們的意圖，再思考如何達(dá)成有利于他的計(jì)劃。我或許會(huì)告訴明確告訴——他如果這樣做，我能怎樣幫到他，如果不這樣做，我可能會(huì)如何幫不了他。比如，一個(gè)AECOPD的病患入住了ICU，如果生硬的讓家屬簽字必要時(shí)“氣管插管”，會(huì)遇到接受不了而拒絕的情況。而如果你再說(shuō)一句“到時(shí)出了問(wèn)題，你自己要承擔(dān)責(zé)任”，這樣看似正確的話，可能會(huì)立馬讓彼此站在對(duì)立面。如果你告訴家屬“因缺氧突發(fā)心臟驟停或痰堵窒息，到時(shí)再談授權(quán)插管或詢問(wèn)意見，我可能會(huì)錯(cuò)過(guò)救他的最佳時(shí)間”，結(jié)果可能大有不同。

第四個(gè)我想表達(dá)的感悟，是要“知道什么診療會(huì)傷害到患者”。知道什么對(duì)患者好之前，得先知道什么對(duì)患者不好。診療的每一項(xiàng)決策都可能伴隨風(fēng)險(xiǎn)和傷害，如何才能做到患者利益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化，一直是我們?cè)谂ψ非蟮倪^(guò)程，也是需要家屬予以信任、共同面對(duì)的過(guò)程。你每使用一個(gè)藥物，就得關(guān)注它可能帶來(lái)的后果是什么，需要做什么樣的觀察。你每考慮做一項(xiàng)操作前，先得搞清楚到底有沒有絕對(duì)禁忌癥。如果有強(qiáng)適應(yīng)證，也有相對(duì)禁忌癥，又沒有更優(yōu)的替代方案，就得權(quán)衡利弊，不過(guò)這絕非易事，特別是重癥患者的一些決策，真的是“家屬信任下的搏”。

第五個(gè)我想表達(dá)的感悟，是要學(xué)分“區(qū)分你眼中麻煩病人”。主動(dòng)找你茬的病人，應(yīng)該總是少數(shù)。和你不對(duì)付，氣不打一處出的，確實(shí)不在少數(shù)。那些不聽你話、不配合治療、甚至你覺得無(wú)理取鬧的“麻煩病人”，應(yīng)該有不少印象深刻。有沒有想過(guò)，麻煩病人因?yàn)槭裁醋兊寐闊?/span>是你不夠?qū)I(yè)，他不信任你？是你很專業(yè)，他還是信任你的上級(jí)？是你不了解他的需求，還是你讓他感受到了對(duì)立面？是他有難處無(wú)法啟齒，還是知道壞消息后的一種本能反應(yīng)？原因好多，大致的處理，可能需要多一點(diǎn)耐心和溝通，也可能需要?jiǎng)佑媚愕馁Y源，動(dòng)用安排患者入院的“關(guān)系”、動(dòng)用和你一條戰(zhàn)線的家屬，等等。

第六個(gè)我想表達(dá)的感悟，是“學(xué)會(huì)經(jīng)營(yíng)自己的優(yōu)質(zhì)病人”。什么是優(yōu)質(zhì)病人，諸位可能會(huì)有不同的理解。我眼中的優(yōu)質(zhì)病人，一是我能幫到他，二是他對(duì)我信任，三是彼此溝通得來(lái)，四是依從性好。病人選擇醫(yī)生，醫(yī)生也選擇病人。我們不可能幫到所有人，所謂“佛度有緣人”。所以，如果真是有緣人，我會(huì)很用心去經(jīng)營(yíng)，能夠從中收獲到價(jià)值和成就感，他也更能感受到醫(yī)學(xué)的溫度。

最后，我想提出幾個(gè)問(wèn)題，與大家一起探討。這些問(wèn)題可能你也思考過(guò)，歡迎在留言處寫下自己的見解。

（1）過(guò)程重要還是結(jié)果重要？病患最大的需求，還是希望能完全或部分解決他的病痛。那請(qǐng)問(wèn)解決病痛的結(jié)果重要，還是實(shí)施解決的過(guò)程重要？

（2）過(guò)度醫(yī)療與不足醫(yī)療，如何平衡？住培醫(yī)生轉(zhuǎn)科過(guò)程中，吸收了很多各科室的規(guī)范診療，比如在心血管科，學(xué)到了心血管因素的篩查，學(xué)到了冠心病的二級(jí)預(yù)防，比如在內(nèi)分泌科，學(xué)到了糖尿病周圍神經(jīng)病變的評(píng)估和用藥。當(dāng)在呼吸科遇到一個(gè)肺占位考慮肺癌的患者，同時(shí)又有不太規(guī)范的心血管疾病和內(nèi)分泌疾病。你怎么看待他這些共存病的規(guī)范評(píng)估？

（3）壞消息是選擇告訴患者本人，還是選擇告訴家屬？

（以上講稿，分享自2019年8月8日肖大夫醫(yī)學(xué)人文課。純屬個(gè)人觀點(diǎn)，讀完絕對(duì)是真愛）