病理檢查的目的是給臨床提供盡可能準(zhǔn)確和豐富的診療參考,病理診斷的作出與臨床醫(yī)生的協(xié)作和幫助是密不可分的.但長期以來,由于病理自身宣傳不夠,同時(shí)又欠缺與臨床醫(yī)生的主動(dòng)溝通。使得有些臨床醫(yī)生，對(duì)病理科的工作不甚了解,甚至可能還存在某些誤解. 

一. 病理科的工作流程

　　病理工作人員分醫(yī)師和技師兩類,前者負(fù)責(zé)處理標(biāo)本(取材),觀察切片,作出診斷.后者負(fù)責(zé)把醫(yī)師選取的標(biāo)本制成切片.各科的標(biāo)本送到病理科后,先由醫(yī)師根據(jù)操作規(guī)范和經(jīng)驗(yàn)選取部分組織交與技師,技師把這些組織制成可供觀察的切片,再由病理醫(yī)師用顯微鏡觀察切片中的圖象,并參考臨床資料,綜合分析,作出診斷.病理科最關(guān)鍵的工作就是觀察切片,每個(gè)病例的病理圖象都不盡相同,千變?nèi)f化,病理醫(yī)師完全要憑自己的眼睛和經(jīng)驗(yàn)作出判斷,目前還沒有任何儀器能絲毫替代病理醫(yī)師的工作.更重要的是病理診斷的結(jié)果是最后的診斷,再?zèng)]有其它檢查來糾正它.所以一旦出錯(cuò),可能會(huì)造成無可挽回的損失.

二. 臨床醫(yī)生對(duì)病理檢查的常見誤解

1. '病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn),不會(huì)也不能出錯(cuò)'

       此說法不準(zhǔn)確.病理診斷之所以被稱為'金標(biāo)準(zhǔn)',是因?yàn)樵贈(zèng)]有其他檢查來修正它,是相對(duì)于其他輔助檢查而言。

　　1) 金標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)效性,是在不斷修訂完善的.病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)是后人根據(jù)前人的診斷經(jīng)驗(yàn)和疾病的特性逐漸總結(jié),并一直都在修正,完善的.例如,30年前,曾有'甲狀腺乳頭狀瘤'的診斷,認(rèn)其為良性.后經(jīng)過長期觀察,現(xiàn)已確認(rèn)這個(gè)病不存在,只有甲狀腺乳頭狀癌.再如幾十年前,惡網(wǎng)(后稱惡性組織細(xì)胞增生癥)很常見,近年研究表明真正的惡網(wǎng)(惡組)非常少見,以前診斷的'惡網(wǎng)'實(shí)際上多為淋巴瘤。

　　2) 病理專業(yè)和其他醫(yī)學(xué)專業(yè)一樣,也是經(jīng)驗(yàn)學(xué)科,病理醫(yī)師也要不斷地學(xué)習(xí),知識(shí)更新.各人的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握不同,作出的診斷結(jié)論也會(huì)有差異,就象不能要求二甲醫(yī)院具有三甲醫(yī)院的水平一樣(當(dāng)然原則性的錯(cuò)誤不應(yīng)該有)。不同的病理醫(yī)生對(duì)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握存有差異.取決于一是專業(yè)技術(shù)水平，二是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)把握尺度。

　　3) 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,臨床各科專業(yè)分工已愈分愈細(xì),有些已經(jīng)分到了單病種.大家都懂得,一個(gè)外科醫(yī)生不可能成為心,骨,腦各專業(yè)都非常精通的外科專家,累死也成不了全科專家.其實(shí)病理醫(yī)生亦如此.目前大部分醫(yī)院的病理醫(yī)生仍還是全科醫(yī)生,要求他們對(duì)每種疾病的診斷都'高度含金'是不現(xiàn)實(shí)的。

2. '一作病檢,就能確診'

　　此說法不完全正確.的確多數(shù)疾病經(jīng)過病理檢查可以明確診斷,但也確有部分病例即便做了多次病檢,仍不能確診.

　　常見原因有

　　1).臨床醫(yī)生沒有取到病變的組織,病理醫(yī)生當(dāng)然不能作出正確診斷,.

　　2).送檢組織太少,特別是有診斷價(jià)值的組織太少,此種情況多見于內(nèi)鏡和穿刺取材.

　　3).病變發(fā)展程度不同.

       例1:一子宮頸活檢,首次診斷為不典型增生,一年后再次病檢診斷為鱗癌,復(fù)習(xí)原切片診斷無誤.這表明病變發(fā)展成癌了.

       例2:一例頸部多發(fā)性淋巴結(jié)腫大,先取一淋巴結(jié)活檢診為反應(yīng)性增生,一周后再取另一淋巴結(jié)活檢,診為惡性淋巴瘤,復(fù)查確認(rèn)第一次診斷也沒有錯(cuò)誤,這表明各處病變發(fā)展的程度不一,有些淋巴結(jié)已成腫瘤,有些尚未發(fā)展到腫瘤這個(gè)階段。

       4).標(biāo)本處理不當(dāng),如:受高溫?zé)?、受鉗夾擠壓細(xì)胞被破壞,固定不當(dāng)細(xì)胞壞死變質(zhì)等。

        上述這些都說明病理檢查也有其局限性,只能對(duì)送檢的材料作出診斷,恰恰有些時(shí)侯,送檢的材料并不能真正代表病變的性質(zhì).在這些情況下,就特別需要臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的溝通。

3、“不用提供任何信息,送去標(biāo)本,病理科就能診斷”

　　此說法完全錯(cuò)誤.先舉幾個(gè)例子：

　　例1:一病人面部潰瘍,取組織活檢,鏡下圖像極似鱗癌,臨床醫(yī)生未提供任何病史,后詢問病人得知二十天前病變處完全正常.這樣即便再象癌,病理也不能診斷為癌了,因?yàn)闆]有哪一種癌能在二十天內(nèi)就發(fā)展而成.結(jié)合病史,考慮應(yīng)是角化棘皮瘤,它可以在組織學(xué)上與癌很相似,但發(fā)展迅速是其特點(diǎn)。

　　例2:一病人軟組織內(nèi)腫瘤,病理所見很象脂肪肉瘤(惡性),臨床醫(yī)生未提供病人年齡,后詢問知病人才3歲,這樣病理診斷就應(yīng)診為脂肪母細(xì)胞瘤(良性),而不是脂肪肉瘤,因?yàn)樵谶@個(gè)年齡段,脂肪肉瘤極為罕見。

　　例3:有一腸鏡取標(biāo)本,病理見到不典型增生的腺體,臨床未提供腸鏡所見,病理則無法診斷,只能描述病變.若臨床告知腸鏡見腫瘤呈息肉樣有蒂,病理即可提示可能為腺管狀腺瘤(體積小者單純切除即可).若病變?yōu)闈?病理就要提示可能為癌旁組織,應(yīng)再次活檢.有些疾病有著特定的發(fā)生部位,相似的病變?cè)诓煌牟课黄湫再|(zhì)是不同的.許多疾病有著相似的病理學(xué)改變,同一種疾病的病理改變又可以差別很大,要想作出正確的病理診斷,病理醫(yī)生必須參考詳細(xì)的相關(guān)資料,有時(shí)還需親自檢查病人,仔細(xì)詢問病史,才能確診。

      從某種意義上講,病理診斷是病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生共同作出的,臨床醫(yī)生提供的材料愈詳細(xì)可靠,病理診斷就愈準(zhǔn)確.相反如果象有些臨床醫(yī)生填寫的病理檢查申請(qǐng)書那樣,連性別和年齡都不提供,病理醫(yī)生也只能是霧里看花,盲人摸象,作出的診斷'含金量'可想而知,不出差錯(cuò)已是萬幸了!

4.'增加了新設(shè)備,病理醫(yī)生就更輕松,診斷更容易了'

　　這種說法正好相反.的確有許多醫(yī)技科室,增添了新設(shè)備,機(jī)器替代了人工,減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度和技術(shù)難度.但是,病理醫(yī)生沒有這個(gè)福氣,因?yàn)椴±碓\斷完全靠得是病理醫(yī)生的人工操作,手工取材標(biāo)本,眼睛觀察切片,大腦分析判斷。

        目前還沒有任何一種設(shè)備能絲毫替代這些工作.相反,增加了新設(shè)備,就得增加工作量和技術(shù)難度.例如一個(gè)病理科僅開展常規(guī)病理檢查,病理醫(yī)生只需依據(jù)組織學(xué)改變作出診斷即可.若購買了冰凍切片機(jī),開展術(shù)中冰凍檢查,病理醫(yī)生就要積累豐富的經(jīng)驗(yàn),適應(yīng)冰凍切片與常規(guī)切片之間的差異,才能保證在幾分鐘內(nèi)作出病理診斷,又不出差錯(cuò).若購置了電子顯微鏡,病理醫(yī)生又要學(xué)會(huì)觀察超微圖像.若再開展免疫組化,分子生物學(xué)或遺傳學(xué)等檢查,病理醫(yī)生還需再掌握相應(yīng)的技術(shù)并增加工作強(qiáng)度,最重要的是所有這些新技術(shù)都絲毫不能取代常規(guī)病檢工作. 病理科增加新設(shè)備是為了開展新技術(shù)，這些新技術(shù)的開展能給臨床提供更多的信息更好為臨床服務(wù)，為患者服務(wù)。

       但是為了保證這些信息的可靠性, 病理醫(yī)生不得不增加勞動(dòng)強(qiáng)度和技術(shù)難度，來適應(yīng)這些新設(shè)備。解決的辦法就是必需使病理科工作人員專業(yè)化,分工越細(xì)，人員就越缺。否則將不能保證最后診斷的準(zhǔn)確性。

 5.'免疫組織化學(xué)檢查等特殊檢查比常規(guī)病檢更準(zhǔn)確'

       此說法是外行話.首先要明確免疫組織化學(xué)檢查只是一種方法,是基于抗原抗體特異結(jié)合的原理,用已知的抗原/抗體去標(biāo)記被檢組織中的抗體/抗原的方法.其作為一項(xiàng)技術(shù)而言, 它能對(duì)某些特定物質(zhì)或組織的顯示更為客觀些,從而使病理醫(yī)生能更準(zhǔn)確的對(duì)腫瘤進(jìn)行分類,更客觀的辨認(rèn)組織中的某些物質(zhì),促使病理醫(yī)生更準(zhǔn)確的判斷病變性質(zhì)或判定預(yù)后.但它和常規(guī)切片,冰凍切片一樣,最終還是要靠病理醫(yī)生觀察解讀,并結(jié)合常規(guī)病理切片才能作出最后診斷.所以要想獲得正確的結(jié)果,要求病理醫(yī)生既得具備扎實(shí)的常規(guī)病理基礎(chǔ),又能準(zhǔn)確合理地選擇抗體(有成百上千種抗體可選),正確的解讀檢測(cè)結(jié)果,綜合分析,才能作出最后診斷.此過程不僅需要經(jīng)驗(yàn),而且遠(yuǎn)比常規(guī)病理檢查耗時(shí),有時(shí)對(duì)一例病例的分析需幾天才能作出.所以免疫組化檢查結(jié)果的正確作出,靠的還是病理醫(yī)生的診斷水平,而不是這項(xiàng)檢查本身。

        總之免疫組織化學(xué)檢查是對(duì)常規(guī)病理檢查的有力補(bǔ)充方法,

三. 與臨床各科之間存在廣泛而密切的聯(lián)系

      病理科的工作是通過為臨床醫(yī)生提供的標(biāo)本作出診斷而間接為病人服務(wù)的,一般情況下,是不直接和病人'打交道'的.打交道最多的對(duì)象是臨床醫(yī)生,尤其是手術(shù)科室的醫(yī)生,但是大家共同的目的都是為病人服務(wù),為了達(dá)到這個(gè)目的,就要求病理醫(yī)生要了解臨床對(duì)病理的需求。 

       同樣,臨床醫(yī)生除了作為一個(gè)醫(yī)生應(yīng)具備有基本的病理知識(shí)外,也要對(duì)臨床病理檢驗(yàn)工作具有整體和客觀的了解,要提供盡可能準(zhǔn)確詳盡的相關(guān)資料以滿足病理醫(yī)生的業(yè)務(wù)要求,雙方要經(jīng)常交流,互相了解,才能找到更多的共同語言,雙方就會(huì)在交流中共同提高,當(dāng)然最終得益的還是大家共同服務(wù)的對(duì)象-病人。

       病理學(xué)作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床的一門橋梁學(xué)科，與臨床各科之間存在廣泛而密切的聯(lián)系。臨床依賴病理這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]來達(dá)到明確診斷疾病的目的，而病理也必須緊密結(jié)合臨床才能作出正確診斷，最大限度避免誤診或漏診。因此病理與臨床的溝通、交流對(duì)臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生甚至患者本身都是一種“雙贏”的舉措。病理與臨床的溝通，是當(dāng)前必須引起重視的一個(gè)問題。

       堅(jiān)持原則，及時(shí)溝通:建立完善的標(biāo)本接收制度，嚴(yán)格按制度操作。病理標(biāo)本從臨床醫(yī)生的手中送到病理科，接收者必須進(jìn)行嚴(yán)格的查對(duì)，患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、標(biāo)本的名稱數(shù)量逐一核對(duì)。我們也曾遇到過因性別寫錯(cuò)而引起患者不滿的病例。由于病理檢查申請(qǐng)單是重要的醫(yī)療文書，病理科人員無權(quán)修改，所以我們?cè)诮邮諛?biāo)本發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，只好電話通知醫(yī)生本人來修改并當(dāng)面核對(duì)標(biāo)本。對(duì)于標(biāo)本與申請(qǐng)單不符，而臨床醫(yī)生又不能及時(shí)更正的，我們只能退回處理，并說明拒收標(biāo)本的原因。接收標(biāo)本它關(guān)系到取材的針對(duì)性、診斷的準(zhǔn)確性和報(bào)告發(fā)送的及時(shí)性。所以應(yīng)該及時(shí)與臨床聯(lián)系，通知醫(yī)生修改，以免事后發(fā)生糾紛。