有人說臨床上有一半的常見病小柴胡湯有應(yīng)用的機會，有一半的脾胃病，半夏瀉心湯有應(yīng)用的機會，可見這兩張方子的應(yīng)用范圍之廣，但是前提是一定要辯證論治，方證對應(yīng)。

半夏瀉心湯主要治療胃脹且不硬；生姜瀉心湯主要治療胃反酸，口有異味，干噦，脹而且硬兼腸鳴下利；而甘草瀉心湯主要治療胃有燒灼感，干嘔，心煩，安靜不下來，脹硬而且滿兼腸鳴下利次數(shù)多。

仲景立五瀉心湯共同主癥為心下痞，其成因多為胃氣素虛，或治療失誤(吐、下)，以致無形邪熱內(nèi)陷心下，因其內(nèi)無痰水、宿食等實邪阻滯，與結(jié)胸(如大、小陷胸湯證)，水痞(如五苓散、十棗湯證)等有本質(zhì)的區(qū)別，故仲景原文明確交代：“按之自濡，但氣痞耳”。

小柴胡湯的柴胡換成黃連、生姜換成干姜，就成為半夏瀉心湯類方。因無半表證，故去柴胡生姜，加黃連干姜，和解少陽。

寒熱并用的藥方：大青龍湯，麻杏石甘湯，梔子干姜湯，柴胡桂枝干姜湯，生姜瀉心湯，附子瀉心湯，大黃附子湯，薏苡附子敗醬散，茵陳四逆湯，溫脾湯，烏梅丸，左金丸，交泰丸。

黃煌：半夏瀉心湯多見于體質(zhì)較好的中青年人，其人唇舌紅，多伴有睡眠障礙和腹瀉傾向，舌苔多黃膩。與烏梅丸等同屬寒熱錯雜類方劑比，半夏瀉心湯表現(xiàn)出的寒是比較輕微的局限的，僅僅是局部胃腸道功能低下，不是整體生理功能衰微。本方證向熱證轉(zhuǎn)化，常表現(xiàn)為心腹煩滿，臥起不安，可與梔子厚樸湯合用。向寒證轉(zhuǎn)化比較常見，可加大干姜黨參用量，同時加肉桂，即與黃連湯合用。如一再誤治，肉桂之力尚顯單薄，可加附子?！肚Ы鸱健酚杏诖朔街屑痈阶臃āＮ业睦蠋熤委熚竿从袀€經(jīng)驗，就是見到胃痛不要就想著佛手、香附、良姜，而是要看看他的喉嚨，如果咽喉通紅，說明肺胃有火，可以加梔子瀉火；如果大便里面有一點血，化驗檢查有隱血，做胃鏡提示胃粘膜糜爛了，加一點炙大黃，其實就是三黃瀉心湯的合方。今年來有關(guān)半夏瀉心湯治療胃炎的報道較多，總有效率均在90%以上，認為半夏瀉心湯有抗幽門螺旋桿菌感染，參與免疫調(diào)節(jié)，保護胃粘膜屏障功能以及止血等功效。本人經(jīng)驗，慢性胃炎使用半夏瀉心湯原方即有效果。如果為久治未愈、面色晦暗、舌質(zhì)淡紅的胃病，可以加肉桂5克。如咽喉疼痛，胸悶明顯者，可加山梔、連翹，效果更好。糜爛性胃炎導(dǎo)致的出血，可加大黃?！栋胂臑a心湯——千古奇方》 （1）黃連用量不宜過大，以防抑制食欲。 （2）甘草多用可能導(dǎo)致反酸、腹脹及浮腫等?！饵S煌經(jīng)方使用手冊》 曹英信治劉某，男，9個月。半年來大便秘結(jié)，狀如羊屎，每周需蜂蜜一斤，常用開塞露灌腸方能大便。曹投半夏瀉心湯，一學(xué)生不解，問之:“半夏瀉心湯治下利，此無疑，何以能治便秘?”曹說:“按其脘部甚滿甚脹，其舌淡而潤，其苔白而厚，乃胃不降，脾不升也。若不明升降之理而用攻劑，則脾氣愈損，其脹益甚，當與半夏瀉心湯調(diào)其氣機升降?！彼幈M7 劑，大便已不燥結(jié)，每日一行(《傷寒名醫(yī)驗案精選》)。 本方與黃連溫膽湯相比，后者的精神癥狀更為突出，如失眠、心煩、心悸、易驚、多夢，前者則以胃腸道癥狀為主。與香砂養(yǎng)胃丸也不同。彼方多用于面色黃、消化不良者，而本方多用于胃中有感染者，所以柯韻伯說“凡嘔家夾熱者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”（《傷寒附翼.太陽方總論》）。服用本方有效以后，需要小劑量的守方常服，療程常在3個月以上。即使停藥以后，可常常食用生姜紅棗湯。 大塚敬節(jié)等：本方雖與黃連湯相似，但有不同之點，即黃連湯以腹痛為主證之一,或有腹部壓痛。本方之證雖亦有腹痛及腹部壓痛，但不如黃連湯證痛時之經(jīng)常性,且其程度輕微。在黃連湯證舌苔明顯，而本方證則多無舌苔。(《中醫(yī)診療要覽》) 關(guān)于半夏瀉心湯，以下方面值得注意。 其一，識證方面。半夏瀉心湯腹證的心下痞需要和心下停水相鑒別。半夏瀉心湯腹證，按之軟而不痛，空而無物，而后者有振水音，觸之如裝水的熱水袋。腸鳴有顯微之別，其甚者，飲食入腹即漉漉有聲；也有全然不明顯者。半夏瀉心湯證的識別非常注重舌象，其人舌質(zhì)多紅，或邊尖紅。舌苔白膩或黃膩，或黃白相兼，或朝白暮黃，或朝黃暮白，或今日白而明日黃，黃白交替出現(xiàn)。 其二，小柴胡湯證雖為嘔而發(fā)熱，但沒有心下痞。若主證為心下痞，雖有嘔而發(fā)熱，也不可用小柴胡湯，而應(yīng)考慮本方證。 其三，臨證使用半夏瀉心湯有加枳實和茯苓的機會。如病人痞滿甚者，可加枳實。劉景祺使用本方多加枳實，且列于處方之首，對于消除痞證有增效作用(《經(jīng)方驗》)。若夾雜水飲,或失眠心悸者，可加茯苓?！吨袊鴥?nèi)科醫(yī)鑒》載癇證熱已解而眩暈未止，心下痞硬，欲嘔。吐涎沫，或吸氣多出者；用半夏瀉心湯加茯苓有神驗。 其四，對于伴有里急后重的下利使用本方的機會不多，白頭翁湯要優(yōu)先考慮。對于水瀉，也不能使用本方,要考慮五苓散或理中湯。伴有腸鳴,以及進食后即漉漉有聲繼而轉(zhuǎn)為腹瀉者適合用本方，且大便多為泥狀便。 其五，本方不能用于體質(zhì)非常虛弱者。對于顯著的虛弱病人，要考慮六君子湯證或其他的補益性方劑。 《黃煌教授對半夏瀉心湯方證的認識和應(yīng)用》：黃煌教授把它看作慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍的專方。尤其適用于慢性淺表性胃炎見粘膜水腫、糜爛，有斑點狀出血者，或消化性潰瘍伴有幽門螺旋桿菌感染者。著重患者指出多為中年男子伴有睡眠障礙。 典型醫(yī)案：某男,54歲。2008年3月15日初診。形體中等偏壯實，臉色偏暗，缺少光澤。 患者2008年1月因“饑餓胃痛，進食后緩解，半年余”胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎，腸液返流，十二指腸球部霜斑樣潰瘍HP(++＋),3月11日行B超檢查示：膽囊炎；膽囊息肉。一直用西藥治療，兩月來花費1500余元，效果不佳，疼痛依然。就診時患者饑餓則胃痛明顯，進食能緩解，但稍食又飽脹，且飲食稍有不甚即腹瀉。大便偏稀,2次/d。腹部充實，心下按之不適。舌質(zhì)暗紫，苔白厚。 黃煌教授處以黃連3g、黃芩10g、姜半夏12g、黨參12g、干姜10g、生甘草6g、肉桂6g后下、制大黃5g、紅棗20g。 患者3月29日復(fù)診，自覺效果甚佳，訴服藥第8天即胃痛明顯緩解，對中藥如此快速起效感到驚奇，要求繼續(xù)調(diào)理鞏固療效。 與原方15劑并囑病情緩解之后需守方小量常服，療程常在3個月以上。即使停藥以后，可常常食用生姜紅棗湯飲食調(diào)理。 何運強： 我們臨床中遇到慢性胃炎就是中醫(yī)講的痞滿證時，發(fā)現(xiàn)很多時候有寒熱夾雜、寒熱共見的癥狀，也就是我們常說的半夏瀉心湯證。我個人體會，半夏瀉心湯證多見于熱多寒少的痞滿證，而柴胡桂枝干姜湯合枳術(shù)湯多見于寒多熱少的情況。 —————————— 半夏瀉心湯 組成：半夏、黃連、黃芩、干姜、甘草、大棗、人參。《金匱要略》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”《傷寒論》：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解；若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（一個心下滿硬痛，這是大陷胸湯證。只是心下滿而不痛，這是半夏瀉心湯證。若是胸脅滿，是小柴胡湯證。）（149）”嘔吐是本方證的主要特征，往往患者見食物無食欲，或有惡心感，甚至入口即吐，或者進食不久以后，上腹部發(fā)脹，或者消化液返流。所謂痞，表現(xiàn)為上腹部不適，但按壓后并不是硬滿如石，相反很軟。現(xiàn)在許多上消化道炎癥均可表現(xiàn)為“心下痞”。腸鳴，多伴有大便次數(shù)增加，或不成形等。

本方在現(xiàn)代臨床應(yīng)用廣泛：急慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、慢性膽囊炎、胃腸功能紊亂等見有“心下痞”時可使用本方。慢性腸炎、消化不良、肝炎腹脹、甲亢伴有腹瀉等以腹中雷鳴為主證時也有使用本方的機會。其他方面諸如結(jié)膜炎、慢性哮喘、口腔潰瘍、頑固性咳嗽、冠心病、失眠、眩暈、 妊娠惡阻、黃帶、閉經(jīng)等疾病都可見本方證。

在臨床上凡見到慢性胃腸病或肝膽病時，首先考慮的是半夏瀉心湯及其類方。凡舌苔以白膩為底，上浮少許黃苔的，常加入藿香、佩蘭、砂仁等芳香化濁；若黃苔比較明顯的，常加入少量的連翹、石斛等以滋陰清熱；若伴有胃下垂的，常加入柴胡、升麻以升提中氣；若打嗝帶有食氣的，常加入雞矢藤、雞內(nèi)金以消食化濁；若呃逆頻作者，常加入刀豆子、淡竹茹降氣和胃；若腹脹明顯者，則加入“三花”（即厚樸花、代代花、佛手花）寬腸消脹；若兼肝氣不舒的，常加入“三芽”（即生麥芽、谷芽、稻芽）疏肝理氣；若病人說口中“淡不濟”的，這是濕氣上泛，可以加入蘇葉、生姜以散濕化濁；有的人不斷吐白黏痰，這是濕熱內(nèi)結(jié)成痰了，可加入貝母、陳皮或橘紅燥濕化痰；個別病人伴有失眠，可以加入秫米（黃小米），與半夏相伍，就是《靈樞·邪客》篇中的半夏秫米湯，它可以致“陰陽得和”，“復(fù)杯則臥”。

嘔吐甚而痞，中焦不虛，舌苔厚膩，可去人參甘草干姜，加枳實生姜以下氣消痞止嘔。濕重加生姜半夏，熱重加大黃黃芩黃連。 劉渡舟《新編傷寒論類方》 半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯均為治療心下痞的方劑，皆以脾胃升降失常，寒熱錯雜而出現(xiàn)的心下痞滿與嘔利等證為主。甘草瀉心湯無人參，與半夏瀉心湯相比較，只是增加了一兩甘草，卻少了三兩人參。但《金匱要略》、《外臺秘要》、《千金方》及多數(shù)注家認為本方應(yīng)有人參。典型的看法是，屢下屬虛，若無人參，無以振衰弱之胃氣?？梢?，以后者的說法較為正確，具體運用時，宜補入人參，惟有邪而心煩顯著者，可酌情減去。又，一般以甘草“甘能助滿”，此處反用甘草除滿，亦是因反復(fù)誤下，里氣更虛，若得胃氣強健則痞滿自除的緣故。（若去芩加桂即黃連湯，主上熱下寒，氣機不調(diào)不嘔吐、腹痛等;減芩、連，增覆花、赭石，即旋覆代赭湯，治胃虛挾飲，濁氣上逆之痰氣痞。隨證加減：脹甚加枳實，痛加當歸，寒加附子，嘔加竹茹，滯下加大黃。還有大黃黃連瀉心湯，和附子瀉心湯。大黃黃連瀉心湯，是治寒郁化熱，熱邪壅聚之熱痞方。因熱壅較甚，故于半夏瀉心湯內(nèi)盡去溫補之品，而獨任苦寒下泄以攻痞。方中不用芒硝、枳、樸，是用意不在攻下實邪，而專導(dǎo)無形之邪熱。因熱邪入里，如與腸中糟粕相結(jié)，則為腑實;如與胃中痰水相摶，則為結(jié)胸;而本證“但氣痞耳”，僅無形邪熱而已。所以藥用泡劑，取其輕揚淡滌以和清氣，屬和解的變法。若用煎劑，力專攻猛，則失卻瀉心湯本旨。后人以本方入煎，主治邪火內(nèi)熾，迫血妄行，濕熱內(nèi)蘊，三焦積熱等癥，都屬別開生面的用法。在《傷寒論》本方無黃芩一味，但觀附子瀉心湯及《金匱》瀉心湯中均用黃芩，是當系脫落所致。但因大黃、芩、連三味都具泄熱的功效，故如單治痞證，也可減去不用。附子瀉心湯，主治上熱下寒，痞兼陽虛之寒熱痞。方以沸湯漬寒藥，附子煎濃汁，上用清而下用溫，上行瀉而下用補，扶陽開痞，并行不悖?！额惥鄯綇V義》對老人停食，心下痞滿，額上冷汗，悶瞀昏絕，肢厥脈微之飲郁食厥證，也用本方施治。近人肖琢如引伸其義，對外感胸滿、上身熱汗出、腰以下惡風之上熱下寒證，予本方清上溫下而效，是得仲景之薪傳者。）瀉心湯證與結(jié)胸、水痞及柴胡湯證治等存在實質(zhì)的差別。瀉心湯痞證表現(xiàn)部位似乎在胃腸，但形成這種癥候的病機實由少陽樞機不利所致。 三方藥物相仿，但同中有異： 半夏瀉心湯證為寒熱交結(jié)之痞。嘔和惡心為主。 生姜瀉心湯證為水與熱結(jié)之痞。干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利為主。 甘草瀉心湯證為胃虛氣結(jié)之痞。以痞利俱甚，谷氣不化，客氣上逆，干嘔心煩不得安為主。 （干噫食臭：噯氣有飲食的餿腐味,說明胃熱并且氣逆。） 旋覆代赭湯證，也兼見心下痞，可以作為瀉心湯的類證，但病機屬于胃虛肝逆，而又痰氣相因，故雖有噫氣不除之特點，然無嘔吐下利之變，而與脾胃升降失序者又有不同，故亦不得混為一談。旋證之噫氣不除，重于干噫食臭，而無腹中雷鳴下利等證，故既要補虛和胃化飲，更須要降逆平肝，方能獲效。

路志正：胡某，女，50歲，1981年3月14日門診，病歷號267617。心下痞，腹脹，胃中嘈雜喜矢氣，噯氣，心慌氣短，四肢腫脹，時有自汗，背痛，寒熱往來，胸中懊儂，失眠，小便時黃，大便時干或不爽，苔薄黃，舌紅，脈弦細微數(shù)。此為邪熱阻滯心下，氣機不利，則心下痞，腹脹，胃中嘈雜喜矢氣，噯氣，脾虛氣分不足，故心慌氣短，四肢腫脹，時自汗，營衛(wèi)不和而背痛及寒熱往來，熱擾心經(jīng)，波及小腸，故胸中懊儂，失眠，小便有時黃，脾虛氣機失常，則大便時干或不爽；脾虛濕郁化熱，故口干不思飲，苔薄黃，舌紅，脈弦細微數(shù)。證屬脾虛濕滯化熱，阻滯胃院，氣機不利而致痞。以辛開苦降、健脾利氣、宣通氣機為治，用半夏瀉心湯減大棗之膩，加香櫞皮理氣寬胸，白芍和營衛(wèi)。處方：半夏9克，干姜2克，黃連6克，黃芩9克，太子參9克，甘草6克，香椽皮9克，白芍12克，5劑，每日1劑，水煎服。二診：藥后心下痞、腹脹、胸悶、氣短諸癥減輕。繼以代赭石湯加減5劑而收功。

生姜瀉心湯

【原文】 傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。《傷寒論》（157）

胡希?。喝绻懈蓢喪吵粲冒胂臑a心湯不行。用此方容易發(fā)生暈眩，服藥后有瞑眩狀態(tài)發(fā)作，病就會迅速痊愈，這在臨床上也是常遇到的事情。疾病如果是病程久，或者是人身體素虛，有時就會出現(xiàn)這種情況。此方本來治嘔吐下利的，吃此藥后反倒吐的厲害，瀉利無度，這不要怕，必好不可，此方去水氣的，力量相當大。

劉渡舟：劉x女，58歲?；加新晕秆?0余年，病情時好時壞，經(jīng)常不能離開治胃藥物，飲食稍有不慎，病情就要發(fā)作，始終無法根治。近來病情又加重，心下痞滿，噯氣頻作，嘔吐酸苦，小便少而大便稀溏，日行3－4次，腸鳴漉漉，飲食少思，左脅下空痛不舒。望其人體質(zhì)肥胖，面部虛浮，色青黃不澤。胃脘處按之柔軟不痛，胃中有振水聲。舌苔水滑，脈滑無力。辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，而成水氣之痞。尊仲景之法以生姜瀉心湯散水消痞，加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、黃連6克、黃芩6克、黨參10克、半夏15克、炙甘草10克、大棗12枚、茯苓30克。此方連服7劑，痞消胃開，大便成形，脅痛腸鳴均輕。后依法調(diào)理3個月有余，飲食二便均至正常，體力如常，復(fù)查胃鏡，病灶基本消夫，病獲痊愈。 潘某，女，49歲，湖北潛江人。主訴心下宿塞， 當胃脘處高起如雞卵大小，噫氣頻作，嘔吐酸苦，大便溏稀，腸鳴漉漉，飲食少思。查其人體胖，面浮腫，色青黃而不澤; 視其心下隆起一包，按之則沒，抬手則起。 六脈滑而無力，舌苔水滑。辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，故而成痞。氣聚不達則心下隆起，然按之無物，但氣痞耳，故按之則消。為疏生姜瀉心湯加茯苓，連服八劑，痞消包平而愈。

路志正：王某，女，38歲，1981年3月14日初診。腹痛，下黃白色膿性便，一天三次，伴里急后重，腸鳴，口苦，無寒熱，近年來凡進食生冷即易腹瀉，勞累則右眼瞼、右口角抽搐。苔薄微白，舌淡紅而潤，脈細無力。此為飲食不慎，濕熱侵犯胃腸，阻滯氣機故腹痛、腸鳴，排黃白色膿性便；熱邪內(nèi)迫，濕性重滯，故口苦、里急后重；脾虛運化失司，故進食主冷易腹瀉；脾虛水谷精微運化失常，氣血生化無源，絡(luò)脈失養(yǎng)，故勞累則眼瞼、口角抽搐；苔薄白，舌淡紅而潤，脈細無力，乃脾虛有濕，氣血兩虛上征。證屬飲食不當而感濕熱，素體脾虛氣血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)。治宜清熱祛濕，益脾養(yǎng)血，通營活絡(luò)，扶正祛邪。方用生姜瀉心湯加減：當歸6克，白芍15克，枳殼6克，生姜3片，半夏9克，黃芩9克，黃連6克，黨參10克，甘草6克。3劑，每日一劑，水煎服。藥后胃腸濕熱清，腹痛，里急后重，大便膿液均除。

陳建國：某男，20歲，胃脘痞滿10余年，患者從9歲起，就經(jīng)常發(fā)作胃脘痞滿，進食后容易出現(xiàn)癥狀，進食不當時癥狀加重，食飲冷涼后加重，口腔潰瘍經(jīng)常發(fā)作而較重難愈，大便每日1~2次，粘膩而不成形，平素惡食冷涼，口苦，多噯氣，不欲飲水，多飲水后即容易出現(xiàn)胃脘痞滿而欲嘔，時有心悸，既往漏斗胸手術(shù)治療，舌質(zhì)淡，舌體大，苔薄白，脈細弦。 經(jīng)常發(fā)作胃脘不適——痞；大便每天1—2次粘膩不成形——下利；容易出現(xiàn)噯氣，不喜飲水，飲水后胃脘痞滿欲嘔——嘔；這樣一看嘔痞利癥狀俱全了，那我們就可以用瀉心湯了嗎？在這還不行，上面我們也提到了，要用一個方子，我們不僅要要辨方證還要辨證，所以在這需要注意，并不 是你找出了“嘔、痞、利”這幾個典型的癥狀就可以用這個方子了，因為在大柴胡湯中也會出現(xiàn)“嘔、痞、利”這樣的癥狀表現(xiàn)，所以并不是所有的“嘔、痞、利”都用瀉心湯。如果是“嘔、痞、利”，這樣的癥狀，又有寒熱錯雜，那我們就可以用半夏瀉心湯了，如果是“嘔、痞、利”，而又是一個實證、熱證，那我們就可能有用大柴胡湯的機會。病人進食后或進食不當癥狀加重，飲水后胃脘痞滿欲嘔，這就是虛；平素不能食涼，食后加重，這就是寒；口苦，口腔潰瘍經(jīng)常反復(fù)發(fā)作特別難以愈合，這就是熱；那虛、寒、熱是有的，那我們就可以確定用瀉心湯了，這個病人用甘草瀉心湯是正確的。因為患者以痞滿為主，所以重用黨參（人參），因為黨參（人參）是治療痞的要藥；患者口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，所以重用炙甘草，甘草瀉心湯有治療口腔潰瘍的作用，或者是說口腔潰瘍?nèi)菀壮霈F(xiàn)甘草瀉心湯的方證，所以用炙甘草30g；脾胃虛寒兼水飲，加上了桂枝和茯苓，合上苓桂術(shù)甘湯，用以溫通利水，方中未用白術(shù)，因為容易使之上火；因為常噯氣，所以加了陳皮。

患者，女，58歲，胃脘疼痛，饑餓時容易出現(xiàn)癥狀，腹脹，噯氣，眠差而入睡難，眠淺易醒，血壓高而不穩(wěn)定，心煩，進食不適時容易出現(xiàn)燒心，反酸，無惡心，大便不暢，量少，大便平素不成形，一般日一行，口干，耳鳴明顯，腹部惡寒，惡食冷涼，舌質(zhì)暗，苔薄，脈沉緩。 我們分析一下：噯氣，反酸——嘔；胃脘脹滿——痞；大便平素不成形——利；進食不適容易出現(xiàn)燒心反酸——虛；惡食冷涼，大便平素不成形——寒；心煩、口干、燒心——熱；這樣“嘔、痞、利”，“虛、寒、熱”都有了，也就方證和辨證都具備了，那就用半夏瀉心湯加味，那這個方子就對證了。在其中我們看：胃脘疼痛加了白芍，噯氣用我用了陳皮、枳殼，因為茯苓飲治療噯氣是很有效果的，在其中“橘皮”是很重要的一味藥，在臨床上有用陳皮30克來治療噯氣的經(jīng)驗，所以選用陳皮來治療噯氣；燒心反酸加了烏貝散。 患者，女，58歲，胃脘不適，燒心，時有疼痛，既往曾因服用阿司匹林片而加重，曾經(jīng)住院治療，診斷為慢性淺表性胃炎。晨起瞼腫，時有腰痛，大便可，2~5日一行，無便干，納可，惡食冷涼，咽癢，時有咽痛，時有惡心，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細。 時有惡心——嘔，胃脘不適——痞，虛寒便秘——利、虛，惡食冷涼——寒，從這里可見便秘是虛寒導(dǎo)致；燒心——熱，結(jié)合來看，“虛、寒、熱”都有，這個方子仍是有效的。時有咽痛、惡心，方中重用半夏加生姜，茯苓，有小半夏湯加茯苓的意思，燒心明顯加了五味散，因為虛寒明顯，把黃連減量，加重了干姜的用量。 患者，女，41，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作3年余，大便干而粘，2~5日一行，口干而多飲，無燒心、無泛酸，近一段時間因咽痛、咽癢、聲嘶，用半夏厚樸湯和半夏散而已，舌質(zhì)暗，苔薄。用了甘草瀉心湯加了石膏，用了一劑就見效了，三劑藥就痊愈了。

甘草瀉心湯

1．傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！秱摗罚?63） 2．狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤乍黑乍白；蝕于上部則聲喝（一作嗄），甘草瀉心湯主之?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》

《傷寒論》原文一再指出“反下之”，“復(fù)下之”，是本生姜瀉心湯證，反復(fù)誤下，致中虛胃弱，其痞益甚。然證仍未出瀉心范圍，不過由太陽少陽并病轉(zhuǎn)成少陽陽明并病。

用甘草瀉心湯,可以上治口腔潰瘍,下治大便溏瀉,中治脾胃脹滿。如果在臨床上遇到上火、下寒、中滿的病癥,都可以考慮應(yīng)用甘草瀉心湯這樣的方劑來進行解決。

黃仕沛：柴胡證誤下后，可出現(xiàn)邪氣內(nèi)陷而正氣受損，發(fā)為半夏瀉心湯證，半夏瀉心湯正是小柴胡湯去柴、生姜，加連、干姜；若醫(yī)又誤下，則其痞更甚而正氣更虛，故甘草瀉心湯之甘草加至四兩。可見甘草瀉心湯證與小柴胡湯證處于同一疾病進程之中病機轉(zhuǎn)化的不同階段。 方劑組成之中，有兩個核心部分——甘草干姜湯和黃芩、黃連。 “諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！贝恕八骸保ǜ鞣N排泄物、分泌物、滲出物。而甘草干姜湯，正是仲景治療澄澈清冷之“水液”的主方。五瀉心湯中，所有方共有的就是黃芩和黃連，可見芩、連為仲景治痞的核心組成，亦為本方的關(guān)鍵。芩、連非單能清熱，更重要的是以其苦寒清降之性，合干姜、參、草以復(fù)中樞之運轉(zhuǎn)。另一個重要的，就是半夏。一者，半夏消痞止嘔是仲景常用；二者，生半夏對局部粘膜有刺激作用，能去腐生新，故用之治療口腔潰瘍。此方可治小兒手足口病。

甘草瀉心湯治療狐惑病的關(guān)鍵藥物是甘草。甘草用于外科潰瘍、滲出性疾病在《證治準繩》以及清代王孟英的醫(yī)案里面都可見到。四秒勇安湯里面也有大量的甘草。現(xiàn)代藥理研究:甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,可以穩(wěn)定生物膜,減少炎癥物質(zhì)釋放,并可以緩解粘膜刺激,保護粘膜,修復(fù)粘膜潰瘍。黃師常言甘草為本方之主藥,臨床常用至30g。干姜主要針對清稀的分泌物,更有現(xiàn)代研究指出,干姜能調(diào)節(jié)免疫,故本方能取效,還要取決于干姜。黃師經(jīng)驗,干姜一般用6g,滲出較多稍加量。半夏對局部粘膜有剌激作用。

是粘膜修復(fù)劑。就范圍而論是針對全身粘膜而言的,不僅包括口腔、咽喉、胃腸、肛門、前陰、還包括泌尿系粘膜乃至呼吸道粘膜,眼結(jié)膜等等。就病變類型而言,既可以是粘膜的一般破損,又可以是充血、糜爛,也可以是潰瘍。臨床表現(xiàn)或癢、或痛、或滲出物與分泌物異常等,因其病變部位不同而表現(xiàn)各異。《傷寒論》中“其人不利日數(shù)十行,谷不化?！奔词俏改c粘膜被下藥損傷影響消化吸收所致。臨床上,甘草瀉心湯既可用于治療復(fù)發(fā)型口腔潰瘍、白塞氏病,也能用于治療慢性胃炎、胃潰瘍以及結(jié)腸炎、直腸潰瘍、肛裂、痔瘡等。結(jié)膜潰瘍、陰道潰瘍也能使用。不管是何處粘膜病變,均可導(dǎo)致病人心煩不眠,這可能與粘膜對刺激敏感有關(guān)。甘草是本方主藥,有修復(fù)粘膜作用,如《傷寒論》以一味甘草治咽痛,即是咽喉部粘膜充血炎變。西藥治療胃潰瘍的一味老藥“生胃酮”,即是甘草制劑。

甘草瀉心湯中的加減法 1此類患者多有郁熱,故往往應(yīng)加石膏,石膏可用60g至90g。 2滲出、瘙癢比較明顯可加升麻、苦參燥濕、解毒。

3潮紅,脫屑比較明顯的,《傷寒論》196條:“陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。”考慮為陽明久虛,津液不足,可加生地,最大用至90g。

胡希?。焊什轂a心湯治口腔潰瘍外陰潰瘍之狐惑病，如有鼻衄，則為里熱上熱的三物黃芩湯證，非上熱下寒的甘草瀉心湯證。白塞氏綜合征的中心證候是口、眼、前后二陰潰瘍及皮膚、粘膜損害，其中口糜見于所有患者，其次以前陰潰瘍?yōu)槎嘁?。因此，胡老依?jù)治療口糜、狐惑病而治愈了該病。應(yīng)當說明的是，本例只是口腔、前陰潰瘍，適于甘草瀉心湯加生石膏治療，而白塞氏綜合征尚有眼、皮膚、血管、消化道等病變者，應(yīng)依據(jù)證候特點用藥，不能僅用甘草瀉心湯，宜注意。

口腔糜爛： 鄭某，女，32歲。其證上則口腔經(jīng)常糜爛作痛，而不易愈合;下則前陰黏膜潰破，既痛且癢;中則心下痞滿，飲食乏味。切其脈弦而無力，舌有薄白之苔，頰部黏膜潰爛成瘡。問其小便尚稱正常，唯大便每日兩次而成形，辨為脾虛不運，升降失常，氣痞于中，而又挾有??毒之害。治宜健脾調(diào)中，兼解蟲毒。 處方:炙甘草12克，黃芩9克，人參9克，干姜9克，黃連6克，半夏10克，大棗7枚。 此方共服十數(shù)劑，而諸癥逐漸得瘳。

胡希恕治口腔糜爛：

患者36歲?；伎谏嗝訝€已兩月不愈，多處投醫(yī)無效。視其方皆為山梔、黃芩、黃連、知母等苦寒清熱瀉火之品。近口舌糜爛痛劇，難以進食，甚則飲水都難。時感頭暈，心下痞滿，腹脹，便溏，咽干不思飲，舌紅絳，口腔、舌嚴重糜爛及乎看不到正常粘膜。脈沉細。胡老與甘草瀉心湯加生石膏、生阿膠。 炙甘草五錢，半夏四錢，黨參三錢，黃芩三錢，干姜二錢，黃連二錢，大棗三枚，生石膏一兩半，生阿膠三錢。 結(jié)果：上藥服一劑即能進食，舌痛減，服三劑痊愈。 胡老講道：上火是明顯的，但為什么不用三黃瀉心湯，而用甘草瀉心湯?一是前醫(yī)已數(shù)用苦寒不效；二是有頭暈、心下痞滿等癥，為飲留邪聚，已示胃氣不振，故是上熱下寒之證，且示中氣顯虛而急迫舌，恰為甘草瀉心湯方證。方中以半夏、干姜驅(qū)飲和胃，以黨參、大棗補中健胃除痞滿，用黃芩、黃連清上熱，用大量甘草緩急安中。因其標熱也重，故加入生石膏以清熱，因其陰傷而虐，故加入阿膠養(yǎng)陰生津。因方藥對證，故見效也迅速。狐惑病，有時候偏于有熱的，口咽較干，可以加石膏；有時候煩得厲害，可以加生地。

李發(fā)枝治口腔潰瘍和反酸。 患者，女，46歲，2016年4月19日初診。主訴：吞咽不利4年，加重伴胃灼熱、反酸5 d。既往有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍史。癥見：吞咽不利，胃灼熱，反酸，腹脹腹痛，得食加重。口腔左側(cè)有潰瘍點，身困乏力，偶有頭痛，納差，眠可，二便調(diào)。舌淡胖，苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：腹痛。中醫(yī)診斷：腹痛，辨證屬脾胃濕滯。治宜調(diào)和脾胃，清熱祛濕。李發(fā)枝教授給予甘草瀉心湯加減治療，處方：清半夏15g，黃芩10g，黃連3g，干姜12g，黨參20g，吳茱萸3g，甘草20g，7劑。煎服法同前。二診，患者自訴胃腸道不適癥狀明顯緩解，納可，余癥均減，偶有便溏。李發(fā)枝教授指出，此時證屬脾胃虛寒，守上方，去吳茱萸，加白術(shù)15g，黃芪30g，繼服10劑，煎服法同前。三診：癥愈 李發(fā)枝治脂溢性脫發(fā) 患者，女，36歲，2016年8月22日初診。主訴：脂溢性脫發(fā)2年，加重1個月余?，F(xiàn)病史：患者工作操勞，用電腦多，飲食無規(guī)律。最近1個月內(nèi)，頭發(fā)脫落較多，頭發(fā)易油，洗頭后脫發(fā)嚴重，伴有月經(jīng)量少，平時易煩躁，舌尖紅，苔薄白，脈沉。納可，眠一般，二便調(diào)。西醫(yī)診斷：脂溢性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：脫發(fā)，辨證屬脾胃濕熱內(nèi)蘊。治宜清熱燥濕。李發(fā)枝教授給予甘草瀉心湯加減治療，處方：清半夏18g，黃芩10g，黃連3g，干姜9g，黨參10g，當歸20g，荊芥10g，防風10g，甘草18g，10劑。水煎服，每日1劑。囑其注意休息，忌辛辣刺激、肥甘厚膩及少吃甜食。二診，諸癥均減，掉發(fā)明顯減少，守上方，繼服14劑，煎服法同前。三診，癥大愈。

胃虛便秘:

郭某,女,21歲。主訴:便堅難解,4-5日一行,已5-6年,每次均需用通便藥,大便仍燥結(jié)如羊糞;心下痞塞不通,不知饑,不欲食,夜寐欠安,口不渴,小便正常;舌淡紅,苔薄白根微黃,脈滑。遂投甘草瀉心湯。炙甘草12g,半夏10g,干姜5g,川連3g(沖服),黃芩10g,黨參12g,大棗10枚。5劑,水煎服。藥后大便暢通,腸鳴增多。再予5劑,大便通暢,納增,心下痞塞除,諸癥悉愈。

腳濕氣 王某,女,26歲。2010年8月6日初診。述其雙足趾縫有散在水皰,瘙癢,有時破潰流水,至冬則干裂、疼痛,已6年余,經(jīng)涂達克寧、派瑞松等多種藥膏,只能暫時止癢。查:雙足趾間潮濕,皮膚浸漬發(fā)白,有散在粟米大水皰,右足3、4趾間糜爛滲液,左足弓一約3㎝×3㎝的成群水皰,瘙癢難忍。舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉滑。診為腳濕氣,證屬濕熱下注所致。治宜清熱解毒,利濕止癢,方選甘草瀉心湯合五苓散化裁,藥用甘草、干姜、半夏各18克,黨參20克,桂枝、黃連各6克,白術(shù)、茯苓、豬苓各10克,黃芩、澤瀉、白鮮皮、川牛膝各20克。5劑,日1劑,開水沖泡后2次分服。外用大黃、黃連、黃芩各30克,開水調(diào)為糊狀涂于水皰處,滲爛處用8層紗布將上藥糊加涼開水稀釋后濕敷,日3次。8月12日復(fù)診:滲液減少,水皰干枯,瘙癢減輕。守上法上方繼用5劑,服法同前。8月19日三診:瘙癢、水皰滲液消失,糜爛面縮小1/2。守上方去黃芩、白鮮皮、豬苓,加薏苡仁30克, 5劑,服法同前。糜爛處用血竭、黃連各3克,開水調(diào)糊外涂。其他外用藥停用。至9月18日,共服藥28劑,糜爛面愈合,皮膚潔凈而告愈。1年后隨訪未復(fù)發(fā)。 按:腳濕氣以腳丫糜爛瘙癢伴有特殊臭味而得名,又稱“臭田螺”,“田螺瘡”。多由濕熱邪毒下注,蘊結(jié)肌膚而發(fā),臨床雖未見明顯的脾胃寒濕之象,然反復(fù)發(fā)作,皮膚發(fā)白,長期滲液,頑固難愈,其治療除大量清熱解毒,燥濕利水藥外,仍需用溫陽健脾燥濕的溫性藥物,取“熱性流動”之法,以助苦寒藥物的清熱祛濕之力。方中干姜、半夏、桂枝、白術(shù)等溫性藥物的功效不可低估。故本例患者治以溫清結(jié)合,燥利兼用,故能迅速祛除水濕,使?jié)B液減少,糜爛面愈合。說明經(jīng)方活用,可統(tǒng)治各科疾病。 黃繼斌：

半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯合稱三大瀉心湯用，是治療各型胃病的不二之選，尤其是對于心下痞滿，簡直是勢如破竹的利器，所謂心下痞滿，即是自我感覺劍突下有痞塞感，充塞感，觸之無形無質(zhì)，按之柔軟。 而三大瀉心湯都能治療心下痞滿，但有各有側(cè)重點。 半夏瀉心湯，側(cè)重于治療嘔而腸鳴，最擅長梳理脾胃升降失常，胃氣上逆而嘔，心飲下流而鳴之象。 生姜瀉心湯，最大的特點是擅治“泛濫之水”，半夏瀉心湯證或許有稀便，但是不嚴重，而生姜瀉心湯證心下水飲量多且稀薄，腹瀉是比較嚴重的，有“雷鳴下利”之象，所以生姜瀉心湯在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加了“生姜四兩”，正如稻葉克言：干姜雖能溫陽止厥，散結(jié)邪，卻不能消泛濫之水；生姜能開胃口，除泛濫之水，溫胃陽，故減干姜，加生姜。 甘草瀉心湯，最擅長“治虛”，所謂虛者，一個體現(xiàn)在脾胃消化不良：從局部看則食谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿；從整體看，則默默欲眠，目不得閉，臥起不安，不欲飲食，惡聞食臭。故重用“甘草四兩”，重用甘草，有滋補胃部氣陰之力。 在加減上，有灼燒感者，加蒲公英；有反酸者，加海螵蛸或者瓦楞子；滿悶不適感甚者，加陳皮或者枳實；舌苔滑膩者，加厚樸；脘腹痛者，加木香；胸腹脅肋悶痛者，加香附，烏藥；隱隱刺痛者，加延胡索。 可以這樣說，三大瀉心湯，特別適用于短兵相接，猶如中、短程的自動步槍，沖鋒槍，可以讓很多胃病，就此好轉(zhuǎn)，不再傳變，但是我經(jīng)過長期實踐，發(fā)現(xiàn)三大瀉心湯也有短板。 有很多脾胃病患者，無論是反流性胃炎，還是萎縮性胃炎，乃至腸上皮化生都是胃消耗，磨損了幾十年的結(jié)果，冰凍三尺非一日之寒，患者生理上已經(jīng)出現(xiàn)了劇烈的改變，服用三大瀉心湯，或會有一時緩解，但要逆轉(zhuǎn)病情，則非易事，逆轉(zhuǎn)病情，需要的是打持久戰(zhàn)，需要長達數(shù)月，甚至數(shù)年的服藥，但三大瀉心湯偏偏不擅長打持久戰(zhàn)，這是三大瀉心湯基本藥物構(gòu)成決定的。 這套方子，其中最基本的藥物就是半夏，黃芩，黃連，人參，炙甘草，大棗，生姜，干姜。這些藥物除了炙甘草，大棗，人參，有一個傾向就是容易化燥傷陰。 這些都是經(jīng)驗之言，事實上我臨床中也發(fā)現(xiàn)，連續(xù)用瀉心湯類方兩周，患者就有比較大的概率出現(xiàn)，舌紅少苔，舌面出現(xiàn)各種形狀，深淺不一的裂紋，裂溝，口燥咽干等癥狀，再用下去，甚至可能出現(xiàn)大便秘結(jié)，胃部隱隱作痛。 此時，需要先減半夏，再減黃連，再減生姜，干姜，最后減黃芩。之后怎么辦呢？ 瀉心湯類方適合短兵相接，正勝邪退后，便有時方的廣闊天地，時方也是實踐的產(chǎn)物。 此時若仍有陰虛之象，便適合用酸斂與甘緩化陰之法，再加一些健脾理氣藥，使養(yǎng)陰而不滋膩，生津而不礙胃，可長期服用以養(yǎng)胃?；痉饺缦拢?炙黃芪10克 黨參6克 白芍10克 炙甘草5克 陳皮5克 醋香附10克 烏梅4克 山藥10克 黃芪補氣升陽，黨參健脾養(yǎng)血，炙甘草補脾益氣，山藥補脾養(yǎng)胃；白芍柔肝斂陰，烏梅生津；再加陳皮理氣健脾，香附理氣寬中。 此方可長服。

三黃瀉心湯：只用開水泡服。遠方無黃芩，歷代醫(yī)家認為當有黃芩。如果其人惡寒汗出，而又有發(fā)熱脈浮、頭項強痛等證，則宜漢遵先表后里的治療原則，宜用桂枝湯先解其表，表解后，方可用大黃黃連瀉心湯泄其痞。

胡希?。黑w某，男性，53 歲，病歷號 154112，1965 年 4 月 2 日初診。發(fā)現(xiàn)高血壓 20 多年，常頭疼失眠，近一月來 常鼻衄，煩躁心慌，大便干，血壓 170～200/130～140 毫米汞柱，苔黃，舌紅脈弦數(shù)。證屬里熱上犯，治以清泄 里熱，與瀉心湯：大黃 10 克，黃連6 克，黃芩 6 克，生地炭 10 克。結(jié)果：上藥服三劑，大便通暢，心煩已，睡 眠好轉(zhuǎn)。因時有胸悶，改服大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石青，服一月，鼻衄未作，血壓在 150～160/100～110 毫 米汞柱波動。

劉渡舟：甘肅高寨孫某，60歲。鼻衄如注，心煩不眠，心下痞滿，小便發(fā)黃，大便不爽，舌質(zhì)紅而苔薄黃，六脈皆數(shù)。 辨為心胃之火上炎，擾動氣血。 氣不和則心下痞滿，血被灼則鼻衄不止。 治當瀉心清熱，則氣血自安。 處方: 生大黃9克，黃連6克，黃芩6克。 用滾湯浸藥片刻，飲一碗，而衄痞皆愈。

附子瀉心湯： 《傷寒論》中用來治療“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者”，其病機特點是火熱邪氣內(nèi)盛而人體真陽又虛。 寧鄉(xiāng)學(xué)生某，得外感數(shù)月，屢治不愈。延診時，自云腹?jié)M，上身熱而汗出，腰以下惡風。時夏歷六月，以被圍繞。取視前方，皆時俗清利，搔不著癢之品。 舌苔淡黃，脈弦。與附子瀉心湯。 閱二日復(fù)診，云藥完二劑，疾如失矣。 為疏善后方而歸。 （摘《園醫(yī)案》）

李賽美醫(yī)案 謝某，女，24歲，2000年6月27日初診。 心悸、胸悶、心煩、失眠半年余，伴惡寒身痛、肢涼，口臭，學(xué)習(xí)壓力大，精神難以集中。舌紅、苔黃膩，脈沉細，脈搏 95次/分，可聞及早搏2-3次/分， 心電圖示：心肌勞損。 甲狀腺功能檢測示FT4增高。 雖炎炎夏日，患者身著長褲厚衫。 證屬外寒內(nèi)熱，予附子瀉心湯加味。 處方： 熟附子（先煎）12g，炙甘草、生大黃各15g，黃連、黃芩各10g 太子參30g，生地黃20g 水煎服，每天1劑,3劑。 二診 諸癥明顯減輕，再進4劑，病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。 守方調(diào)理20余天，諸癥消失，復(fù)查心電圖正常。 患者平素體質(zhì)差，學(xué)習(xí)緊張，心理壓力大，肝氣不舒，郁久化熱。 木旺克土，脾虛生濕，致濕熱內(nèi)蘊，心、肝、胃之火上炎，故見心煩失眠、口臭；胸悶?zāi)擞蓾駸嶙铚⑿臍獠蛔闼?；惡寒、肢冷、身痛，緣于衛(wèi)陽不足，經(jīng)脈、肌膚失養(yǎng)，實為寒熱錯雜、虛實夾雜之證。 予寒溫并用之法，取附子瀉心湯溫陽瀉熱，佐參、地、草，仿炙甘草湯之意，以固本養(yǎng)心通脈，方證相合，故能取效。 馮世綸醫(yī)案 嚴某，男，42歲，2008年2月5日初診。 胸脘堵悶、身冷3天。5天前，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛等癥，經(jīng)用中西藥治療后，熱退而出現(xiàn)胸脘滿悶，身冷，口干，納呆，大便如常，舌苔黃膩，脈弦細尺弦滑。 尺脈弦滑，舌苔黃膩，口干，納呆，胸脘滿悶，陽明里實熱。身冷，見于中西藥治療后，津傷而陷于里虛寒。 綜合分析：太陰陽明合病，上熱下寒，爲附子瀉心湯方證。 處方：大黃6g，黃連6g，黃芩6g，川附子(先煎)6g 結(jié)果：上4味，大黃以開水浸泡，用其湯煎3味，服1劑，證解。尚納差，與茯苓飲善后。 劉渡舟醫(yī)案 宋x x，男，48歲，患腰以上汗出而心煩，但腰以下無汗而發(fā)涼。 伴遺精，陰部發(fā)冷，陰莖回縮，大便稀溏，每日一次。舌質(zhì)暗紅，脈沉滑。 此屬陰陽不和，上下水火不相交濟，治宜清上溫下，交通心腎陰陽水火。 制附子10克（水煎煮）大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬） 上藥和汁兌服，二劑。 服藥后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由涼轉(zhuǎn)溫，汗出心煩止，夢遺陰縮消，只有陰部仍然有涼冷的感覺。 舌邊尖紅，脈沉。 這是屬于火熱邪氣已清，但陽氣尚未遍達周身之象，再投以四逆散原方三劑而愈。