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頭孢唑肟鈉是第 3 代頭孢菌素類抗生素，對(duì)大多數(shù) G+ 、G-產(chǎn)生的廣譜 β-酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性，廣泛分布于全身各種組織和體液中，包括胸水、腹水、膽汁、膽囊壁、腦脊液、前列腺液和骨組織中均可達(dá)治療濃度。 臨床用于敏感菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、盆腔感染、敗血癥、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌所致的腦膜炎和單純性淋病。 但隨著其在臨床上的廣泛應(yīng)用，不良反應(yīng)的報(bào)道也逐漸增多。今天，筆者就將頭孢唑肟鈉的不良反應(yīng)進(jìn)行匯總，以期為臨床合理用藥提供參考。 1. 過(guò)敏性休克：頭孢注射 10 小時(shí)后患者死亡！ 患兒，女，3 歲。因「腹痛、惡心、嘔吐」來(lái)院就診，既往無(wú)藥物過(guò)敏史。 初步診斷：胃腸炎。給予留觀治療：頭孢唑肟鈉注射劑 1.0 g 加入 5% 葡萄糖注射液 250 mL 靜脈滴注。滴注時(shí)患兒出現(xiàn)發(fā)冷、咳嗽癥狀，告知家長(zhǎng)，未予理會(huì)。 該患兒于 17：00 時(shí)點(diǎn)滴完畢家長(zhǎng)要求回家休息，回家后患兒自訴腹部不適，晚 22：00 時(shí)患兒出現(xiàn)煩燥不安精神癥狀，家長(zhǎng)未在意并讓其睡覺(jué)。 至次日凌晨 3：00 患兒出現(xiàn)面色慘白、呼吸急促、口唇發(fā)紺、繼而出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷，到醫(yī)院急救時(shí)呼吸、心跳已停止，行心肺復(fù)蘇等措施搶救無(wú)效死亡。 本病例由于患兒靜脈滴注時(shí)和滴注后所有自訴癥狀家長(zhǎng)未予理會(huì)也未告知醫(yī)生，致使患兒出現(xiàn)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)未能及時(shí)救治導(dǎo)致死亡。 （????上下滑動(dòng)查看完整病例） 2. 過(guò)敏性藥疹 患者。男，3 歲，因「全身多處熱液燙傷疼痛」收治人院，既往無(wú)藥物過(guò)敏史。 診斷：中度燒傷。給予補(bǔ)液、創(chuàng)面清創(chuàng)包扎。頭孢唑肟鈉 0.5 g 加入 5% 葡萄糖注射液 250 mL 中靜脈滴注，用藥后第 3 天患兒出現(xiàn)面色潮紅，全身皮膚呈紅色連片狀皮疹，瘙癢。 該患者未使用其他抗生素，故考慮為頭孢唑肟鈉所致過(guò)敏反應(yīng)，立即停藥，予靜脈滴注地塞米松注射液 5 mg；肌注異丙嗪注射液 10 mg，隨后皮膚瘙癢癥狀顯著減輕，2 h 后全身皮疹逐漸消失，改用林可霉素 0.2 g，未改變其余治療，無(wú)類似變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)。 （????上下滑動(dòng)查看完整病例） 過(guò)敏是抗生素類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，輕者出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀，重者發(fā)生過(guò)敏性休克。過(guò)敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后導(dǎo)致的以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。該反應(yīng)是一種各年齡段都可能出現(xiàn)的、嚴(yán)重的、危及生命的全身反應(yīng)。 過(guò)敏性休克的發(fā)生是急性且無(wú)法預(yù)測(cè)的，再加上目前皮試方法的結(jié)果并不是完全可靠的，所以就要求醫(yī)務(wù)工作者在使用可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的頭孢類藥物時(shí)做到： （1）對(duì)于藥物過(guò)敏應(yīng)從預(yù)防和治療兩方面著手，在用藥前仔細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史，并具備處理過(guò)敏反應(yīng)的相關(guān)能力，遇到情況能夠及時(shí)合理的進(jìn)行處理。 （2）對(duì)于胃腸功能正常、非重癥感染患者建議優(yōu)先使用口服制劑。 （3）嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)應(yīng)用范圍使用，掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。 （4）藥物皮試存在假陰性和假陽(yáng)性的可能，所以不論是否進(jìn)行皮試，在藥物使用后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)生過(guò)敏，應(yīng)迅速處理。 患者，男，70 歲，因「反復(fù)頭昏、胸悶 10 年，再發(fā) 10d」收治入院。 診斷為：(1) 原發(fā)性高血壓 Ⅲ 級(jí)，極高危型，腔隙性腦梗死；(2) 冠心病、室性期前收縮，心功能 I 級(jí)。 給予血塞通注射液 0.8 g+5% 葡萄糖注射液 250 mL，ivgtt．qd；后又加用鹽酸丁咯地爾 0.2 g 加入 5% 葡萄糖注射液 250 mL，ivgtt，qd；一周后，患者咽痛、咳嗽、痰難于咳出。 體檢：咽充血、心肺未見(jiàn)異常?？紤]上呼吸道感染，原用藥不變，加用 5% 葡萄糖注射液 250 mL+ 頭孢唑肟鈉 4 g，ivgtt，qd，無(wú)任何不適。第 2 天在靜滴頭孢唑肟鈉組約 100 mL 時(shí)，患者感全身酸疼、畏寒、且疼痛難于忍受，未經(jīng)任何處理，停止靜滴頭孢唑肟鈉組液體后癥狀好轉(zhuǎn)。第 3 天。在靜滴頭孢唑肟鈉組時(shí)患者又出現(xiàn)上述癥狀，未經(jīng)任何處理，停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。繼續(xù)給予其他組藥物，患者未出現(xiàn)上述癥狀。 考慮患者出現(xiàn)的全身酸疼癥狀在靜滴頭孢唑肟鈉組過(guò)程中發(fā)生，未經(jīng)任何處理，停止靜滴此組液體后消失；再次使用上述癥狀又出現(xiàn)，而其他合并用藥不變，故很可能為靜滴頭孢唑肟鈉引起。頭孢類藥物此不良反應(yīng)較為少見(jiàn)，目前機(jī)制不明。 （????上下滑動(dòng)查看完整病例） 患者，男，3 歲，體重 15 kg，因「發(fā)熱、咳嗽、咯痰 4d」來(lái)本院就診。 查體：T 38.5℃，P 114/min，R 30/min，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心腹檢查未見(jiàn)異常，雙眼瞼及雙下肢無(wú)水腫。 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞 15.8×l0^9/L，尿常規(guī)檢查無(wú)異常，胸片示左上肺炎。 診斷為左上肺炎。既往無(wú)青霉素、頭孢菌素類藥物過(guò)敏史。給予頭孢唑肟鈉 1 g 加入葡萄糖氯化鈉溶液 100 mL 靜脈滴注。 用藥 7 h 后出現(xiàn)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，查尿常規(guī)示：尿隱血 (++++)，尿酮體 (±)，白細(xì)胞 (-)，尿蛋白 (+)，鏡檢紅細(xì)胞 (++++)。 立即停止應(yīng)用頭孢菌素類藥物。4d 后肉眼血尿消失，復(fù)查尿常規(guī)，腎功能正常。 （????上下滑動(dòng)查看完整病例） 小兒腎臟血流豐富，藥物可隨血流大量進(jìn)入腎臟，對(duì)腎臟容易產(chǎn)生毒性作用，其次腎小球內(nèi)皮細(xì)胞表面積大，腎臟具有極為豐富的毛細(xì)血管，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與隨血流進(jìn)入的藥物有較大面積的接觸，增加了體內(nèi)藥物抗原抗體復(fù)合物在腎小球的沉積，容易引發(fā)腎臟損害。 在此提醒各位醫(yī)務(wù)工作者對(duì)小兒安全用藥保持高度重視，注意加強(qiáng)用藥過(guò)程中的監(jiān)護(hù)，做到合理用藥，注意小兒藥物的劑量、濃度和滴速，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。 患者，女，32 歲，因「發(fā)熱、腰痛 4d、血尿 2d」入院?；颊?4d 前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高 40℃ 。伴右側(cè)腰痛，自服美撲偽麻片治療，仍有發(fā)熱，2d 前出現(xiàn)肉眼血尿，為全程血尿，伴惡心。 既往體健，否認(rèn)血液系統(tǒng)疾病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：T 38.2℃，全身皮膚無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，有腎區(qū)叩痛陽(yáng)性。 血液分析：WBC 17.8×10^9/L，N 89.4%， HB 110 g/L，PLT 203×10^9/L，尿液分析：白細(xì)胞滿視野。 診斷：急性腎盂腎炎。給予頭孢唑肟 2.0 g 加入 0.9% 氯化鈉溶液注射 10 mL 靜脈滴注，bid，當(dāng)天未用退熱藥及其他藥物。第 2 天，WBC 11.94×l0^9/L，N 82.8% ，HB 112 g/L，PLT 28×l0^9/L，血小板較昨日顯著下降，患者無(wú)出血情況，為排除化驗(yàn)誤差，5 h 后復(fù)查 PLT 34×10^9/L。立即停用頭孢唑肟，改為左氧氟沙星靜脈滴注，第 3、5、6 天復(fù)查 PLT 分別為 51×10^9 、165×l0^9、220×10^9/L，血紅蛋白無(wú)明顯變化?；颊唧w溫逐漸下降至正常, 癥狀逐漸緩解。 該患者在靜脈滴注頭孢唑肟 1d 后出現(xiàn)血小板急劇下降，且入院時(shí)血小板正常，入院當(dāng)天除了靜脈滴注頭孢唑肟，并未用其他藥物，停藥后患者血小板在 1 周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，所以考慮血小板減少是由頭孢唑肟引起。 （????上下滑動(dòng)查看完整病例） 到目前為止頭孢類藥物引起血小板減少在國(guó)內(nèi)外皆有報(bào)道，有研究表示頭孢類或許是通過(guò)免疫機(jī)制引起血小板破壞，造成血小板減少，此類血小板減少與藥物劑量無(wú)關(guān)，小劑量即可觸發(fā)。 也有研究認(rèn)為可能是藥物作為半抗原進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生免疫性抗原抗體復(fù)合物，非特異的吸附在血小板膜上，破壞血小板；或者藥物作為半抗原，結(jié)合血小板后形成全抗原，導(dǎo)致血小板抗體產(chǎn)生，作用于藥物-血小板復(fù)合物，破壞血小板，從而導(dǎo)致血小板減少。 頭孢類藥物所致的血小板減少具有自限性，大部分停藥后即可恢復(fù)正常，無(wú)需特殊治療，嚴(yán)重病例可使用輸注血小板、激素、丙球或血漿置換。另外，藥物所致血小板減少相關(guān)的抗體能在體內(nèi)存在很多年，相關(guān)患者在后續(xù)治療中應(yīng)避免使用相關(guān)藥物。 患者，女，77 歲，因「劇烈咳嗽、咯痰，頭昏嘔吐 2 d」收治入院。 電解質(zhì)較正常值低，醫(yī)囑給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，靜脈輸液頭孢唑肟鈉 1.5 g 加入 0.9%NaCl 溶液中，bid。 輸液過(guò)程中患者出現(xiàn)煩躁不安、幻覺(jué)、興奮、言語(yǔ)錯(cuò)亂，四肢肌力查體不配合等癥狀。立即停用頭孢唑肟鈉，并對(duì)癥治療。 改用頭孢曲松鈉緩慢靜脈推注后患者病情逐漸平穩(wěn)，意識(shí)清，精神癥狀消失，自訴對(duì)精神障礙時(shí)段發(fā)生事情沒(méi)有記憶。 （????上下滑動(dòng)查看完整病例） 藥物性腦病是指患者在使用抗生素后出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱 CT 等，排除了全身性疾病及代謝性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害，即可診斷。 頭孢菌素類藥物可能會(huì)影響某些毒素的排泄，體內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其主要通過(guò)干擾中樞遞質(zhì)-氨基丁酸受體的功能，而不是通過(guò) N-甲基-D-天門冬氨酸受體促進(jìn)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的作用，導(dǎo)致驚厥的發(fā)生。老年性患者在使用此類抗生素時(shí)，要嚴(yán)格掌握用藥原則。 今日話題 你有遇到過(guò)頭孢引起不良反應(yīng)的病例嗎？ 參考文獻(xiàn) 1. 李寅穎, 馬喜娟, 常曉巍, et al. 頭孢唑肟鈉致老年精神障礙 2 例 [J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥, 2011, 21(1):91-91. 2. 蔣文輝, 王金明. 頭孢唑肟鈉的不良反應(yīng) [J]. 西北藥學(xué)雜志, 2005, 20(5):236-236. 3. 馮靜, 柴東燕, 趙紅衛(wèi). 注射用頭孢唑肟鈉致過(guò)敏性休克死亡 1 例 [J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2016, v.36(03):95. 4. 陳祥翰. 頭孢唑肟鈉靜脈滴注致肉眼血尿 1 例 [J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2009(4). 5. 劉海燕, 謝建中, 鄺立華. 靜滴頭孢唑肟鈉致全身酸痛 1 例 [J]. 藥物流行病學(xué)雜志, 2006, 15(4):252-252. 6. 杜青云, 林惠卿. 頭孢唑肟鈉致藥疹 2 例 [J]. 海峽藥學(xué), 2006, 18(4):233-233. |
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