|
一、病史簡介 男性，56歲，江西人，農(nóng)民，2018-08-30入住中山醫(yī)院感染病科 主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰1月，發(fā)現(xiàn)右臀部及右上臂腫塊10天 現(xiàn)病史： 2018-07-29 患者無明顯誘因下發(fā)熱，體溫38℃，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，偶伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，于當(dāng)?shù)卦\所肌注藥物治療2天（具體用藥不詳）后體溫可下降至正常，但傍晚升高至37~37.5℃左右。 2018-08-10 右臀部隱痛，未發(fā)現(xiàn)局部紅腫及灼熱感。2018-08-15右臀部疼痛部位出現(xiàn)腫塊，高于皮面，質(zhì)偏硬，局部皮膚無破潰。 2018-08-16就診外院胸部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、團片影并部分空洞及鈣化，結(jié)核可能性大。 2018-08-17 右上臂軟組織腫塊（約5*4cm），伴明顯觸痛，初始皮膚完整，無明顯發(fā)紅，無破潰，予局部“拔火罐”后出現(xiàn)水泡，破潰，局部見一膿點。當(dāng)?shù)卦\所靜滴“消炎藥物”2天后無明顯好轉(zhuǎn)。 2018-08-20 入當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，查血常規(guī)WBC 10.89*10^9 /L，N 86.9%，CRP 40.95 mg/L，右上臂彩超（08-23）：右上臂皮下較低回聲包塊，其內(nèi)可見豐富條狀血流信號。住院期間體溫37.5~38℃。右臀包塊破潰，予局部切開引流，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：諾卡菌屬（3+），手術(shù)切口分泌物培養(yǎng)：諾卡菌屬（3+），給予哌拉西林他唑巴坦鈉+復(fù)方磺胺甲惡唑后，體溫好轉(zhuǎn)。
既往史：患者1987年曾患“腎病綜合征”，治療4-5個月后好轉(zhuǎn)。2018-01底出現(xiàn)眼瞼及雙下肢輕度水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮腎病綜合征復(fù)發(fā)，予甲潑尼龍片40mg qd+雷公藤 20mg tid口服。50天后甲潑尼龍減量，為35mg qd+雷公藤 20mg tid口服，后每兩周減量5mg，2018年7月份減量至“甲潑尼龍片10mg+雷公藤 20mg tid”維持；2018-08-17停藥。1990年肺結(jié)核，抗結(jié)核治療半年后好轉(zhuǎn)。高血壓6年，血壓控制可。2018.1.23當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“喬本甲狀腺機能亢進”口服甲硫咪唑片7.5mg qd。 二、入院檢查及診療 【體格檢查】 T 36.7 ℃ R 20 次/分 P 82次/分 BP 129/93mm/Hg 右上臂軟組織腫塊（約5*4cm），皮膚完整，中央見一膿點，周圍皮膚略發(fā)紅。右臀腫塊，約4*4cm，中央破潰，有膿液滲出，破潰處周圍皮膚發(fā)紅。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，右上肺呼吸音稍低，腹軟無壓痛，雙下肢不腫。 神經(jīng)系統(tǒng)（-）。 
【實驗室檢查】 血常規(guī)：WBC 7.41*10^9/L，N 5.2%，HB 111g/L，PLT 433*10^9/L 炎癥標志物：PCT：0.06ng/ml，CRP 0.6mg/L，ESR 84mm/H；SF 919.5ng/ml 生化：LDH 520U/L，肝腎功能（-） 尿常規(guī)：尿WBC-，尿蛋白（-） 凝血功能：（-） 甲狀腺功能：fT3 1.6pmol/l，fT4 5 pmol/l，TSH 5.8uIU/ml，：TG:1.42ng/mL、TGAb:103.3IU/mL、TPOAb:52.6IU/ml、TRAb：4.7IU/L 細胞免疫：B淋巴細胞CD19 611.5%，T淋巴細胞CD3 73.4%，Th淋巴細胞CD4 32.9%，Ts淋巴細胞CD8 40.2%，CD4/CD8 0.8 自身抗體、免疫球蛋白、補體全套、腫瘤標志物均正常 T-SPOT：29/13；隱球菌莢膜抗原：（-） 痰涂片+培養(yǎng): (-)
【輔助檢查】 心臟彩超：未見瓣膜贅生物 胸部CT：右上肺炎癥，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)片影伴部分空洞形成，胸降主動脈瘤可能，建議CTA 腹部CT：右臀部皮下膿腫。 
三、臨床分析 病史特點：患者老年男性，腎病綜合征長期服用激素，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，右上臂、右臀部膿腫病灶，肺部多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞形成、右上肺團片影且進展不快，實驗室檢查提示細胞免疫功能差，炎癥標記物中PCT和CRP不高而ESR升高明顯，臀部膿液培養(yǎng)報告為“諾卡菌屬”，抗感染治療（哌拉西林/他唑巴坦+復(fù)方SMZ）10天肺內(nèi)病灶略吸收，但右上臂和右臀部病灶無好轉(zhuǎn)，疾病診斷考慮如下： 諾卡菌感染：患者臀部化膿性病灶細菌培養(yǎng)為“諾卡菌”，手臂病灶與臀部形態(tài)相仿，亦可考慮為諾卡菌感染；肺部多部位病灶且短期內(nèi)變化較緩慢，可以符合諾卡菌肺部感染特點。進一步檢查可行頭顱影像學(xué)和腰穿以明確有無病原體血行播散累及中樞，以及微生物檢查包括體外藥敏試驗指導(dǎo)臨床選擇敏感的抗菌藥物。 肺結(jié)核：該患者免疫力低下，T-SPOT升高明顯，抗原A和抗原B分別為29和13，胸部CT示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、空洞和團片影，位于結(jié)核好發(fā)部位，血沉達84mm/h ，雖然肺部病灶可以用諾卡菌感染來解釋，但沒有直接病理學(xué)或微生物證據(jù)，因此肺部病灶也不能除外結(jié)核之可能。 非結(jié)核分枝桿菌感染：患者免疫力低下，皮膚多發(fā)膿腫破潰，肺部多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞形成、右上肺團片影，某些非結(jié)核分枝桿菌如膿腫分枝桿菌，也可能有類似表現(xiàn)。本患者哌拉西林/他唑巴坦+復(fù)方SMZ抗感染治療10天后，右上臂和右臀部病灶無好轉(zhuǎn)，是否存在實驗室病原體鑒定錯誤的可能性呢？因為，快速生長的分枝桿菌和諾卡菌，均可以數(shù)天內(nèi)在普通血平板生長，后者弱抗酸染色陽性，檢驗人員經(jīng)驗不足可出現(xiàn)誤判?？蓪⑼庠悍蛛x菌株重復(fù)鑒定，以及再次采集皮膚膿腫和呼吸道標本進行微生物檢查，以明確或排除本病診斷。
四、進一步檢查、診治過程和治療反應(yīng) 2018-08-31 留取右臀部膿液涂片找細菌、真菌、抗酸桿菌及弱抗酸桿菌，細菌、真菌、分枝桿菌培養(yǎng)，同時送二代測序（NGS）；因患者一般情況差，未行支氣管鏡檢查。 08-31標本采集后即予“泰能1g q12h+復(fù)方SMZ 1.0 g tid”抗諾卡菌治療。 09-01臀部分泌物拭子檢測：涂片-找見中量革蘭陽性桿菌；涂片找弱抗酸、抗酸桿菌、真菌均陰性； 09-02 臀部分泌物拭子NGS病原檢測（08-31采樣）：諾卡菌屬核酸序列22條(皮疽諾卡菌核酸序列16條)； 09-02 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院右臀包塊創(chuàng)面分泌物及手術(shù)切口分泌物先前報告的“諾卡菌屬”，菌株標本外送做菌種鑒定：皮疽奴卡菌。囑將外院菌株，送我院進行菌種鑒定+藥敏試驗； 09-03 完善甲狀腺抗體檢測：Tg:1.42ng/mL、TGAb:103.3IU/mL、TPOAb:52.6IU/ml、TRAb：4.7IU/L，請內(nèi)分泌會診考慮甲亢ATD治療后甲減，09-07起予優(yōu)甲樂25ugqd po，囑一個月后內(nèi)分泌科復(fù)查甲狀腺功能調(diào)整藥物劑量。
患者惡心明顯，09-03起調(diào)整為“美羅培南1g q12h+復(fù)方SMZ 1.0 g tid”。 09-03右臀腫塊MRI示：右臀部皮下膿腫，內(nèi)見壞死囊變區(qū) 09-04 影像學(xué)提示主動脈瘤樣擴張，血管外科會診考慮患者目前CT示胸主動脈瘤最大徑<5cm，否認胸痛等癥狀，暫無手術(shù)治療指證，定期隨訪動脈瘤增大情況，如繼續(xù)增大或出現(xiàn)腹痛等癥狀，可考慮行腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)；同時告知患者及家屬動脈瘤破裂，瘤腔內(nèi)附壁血栓脫落導(dǎo)致動脈栓塞風(fēng)險；忌用力屏氣等動作，注意控制患者血壓； 09-06手臂MRI 右側(cè)肱骨中下段周圍基層、肌間隙混雜信號，考慮感染可能
09-05 外院菌株送我院檢驗，菌種鑒定：諾卡菌屬；藥敏結(jié)果（抑菌圈直徑）：復(fù)方新諾明: 6；左氧氟沙星: 23；米諾環(huán)素:21；利福平: 6；聯(lián)系實驗室，增加藥物品種。 09-06 根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整抗感染方案為“左氧氟沙星0.6g qd +米諾環(huán)素100mg q12h”； 09-07 我院微生物補充檢驗，菌種鑒定：皮疽諾卡菌；藥敏結(jié)果：美羅培南: 6；亞胺培南: 32；頭孢噻肟:24；頭孢曲松: 30；阿莫西林/克拉維酸: 20；阿奇霉素: 6；利奈唑胺 35；
09-10 行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力115mmH2O，白細胞0，紅細胞1+，蛋白0.89g/L，葡萄糖2.4mmol/L，氯 120mmol/L，LDH 34U/L；腦脊液細菌真菌涂片、抗酸染色均為陰性； 09-10 根據(jù)補充藥敏結(jié)果，調(diào)整抗感染方案為“左氧氟沙星0.6g qd +頭孢曲松2gq12h”。治療后手臂和臀部疼痛好轉(zhuǎn)，膿液滲出明顯減少； 09-13 腦脊液（09-10送檢）NGS結(jié)果：諾卡菌屬和分枝桿菌核酸序列均陽性；諾卡菌屬7條（皮疽諾卡菌13），分枝桿菌序列數(shù)171條。
09-25 復(fù)查右上臂增強MRI、09-26胸部CT、09-27臀部腫塊MRI，病灶均較前有吸收好轉(zhuǎn)。 09-28 復(fù)查頭顱MRI，腦內(nèi)多發(fā)膿腫較前片（09-07）有縮小，水腫稍減輕，但顱內(nèi)病灶吸收緩慢，故再次調(diào)整抗感染方案為“亞胺培南 0.5g q6h+利奈唑胺0.6g q12h” 。10-09 復(fù)查頭顱MRI顯示病灶明顯縮小。 10-13 出院，囑回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)“亞胺培南+利奈唑胺”抗感染治療。
治療后反應(yīng) 皮膚病灶 
右臀MRI
右上臂MRI
胸部CT
顱內(nèi)病灶
炎癥標志物及用藥情況
患者入院以來體溫平，未再發(fā)熱。 五、最后診斷與診斷依據(jù) 最后診斷： 播散性諾卡菌感染（顱內(nèi)、肺和皮膚軟組織） 潛伏性結(jié)核感染 腎病綜合征 甲亢ATD治療后 主動脈瘤樣擴張
診斷依據(jù)： 患者老年男性，腎病綜合征長期服用激素，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，右上臂、右臀部膿腫病灶，肺部多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞形成、右上肺團片影且發(fā)展不快，MRI示顱內(nèi)多發(fā)病灶。臀部膿液細菌培養(yǎng)為皮疽諾卡菌，臀部膿液、腦脊液NGS提示諾卡菌，使用抗諾卡菌治療后右臀部、右上臂，肺部及中樞感染病灶均好轉(zhuǎn)，炎癥標記物ESR顯著下降，故診斷明確。 另腦脊液NGS有非結(jié)核分枝桿菌序列，因諾卡菌與分枝桿菌在基因序列中存在一部分共同序列，按一元論解釋，本例暫不考慮合并NTM感染。該患者T-SPOT升高，可能與既往結(jié)核感染（即1990年曾患肺結(jié)核并接受抗結(jié)核治療半年）有關(guān)。 六、經(jīng)驗與體會 諾卡菌廣泛存在于土壤、腐爛蔬菜和水體環(huán)境中，吸入諾卡菌是最常見的進入體內(nèi)的方式，皮膚感染通常是創(chuàng)傷（被樹刺或碎片損傷，或被動物抓傷或咬傷）引起微生物直接浸染所致。大多數(shù)諾卡菌感染患者存在免疫功能受損，最常見的病因為糖皮質(zhì)激素、惡性腫瘤、器官移植、造血干細胞移植和HIV感染。 諾卡菌感染病灶累及大于1個部位時，需考慮到血行播散的可能性，尤其對于免疫功能抑制的患者，即使無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，仍需常規(guī)進行頭顱影像學(xué)及腰穿檢測，以明確是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。該例患者病程中無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，臨床醫(yī)生通過對病史的分析推測中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及不能除外，繼而進行頭顱MRI和腦脊液檢查，避免了中樞諾卡菌感染的漏診。 免疫抑制患者大于1個部位的諾卡菌感染即考慮為嚴重感染，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者經(jīng)驗性用藥推薦藥物為亞胺培南0.5 q6h+SMZ[甲氧芐啶成份的劑量為15mg/(kg·d)，分成2-4次靜脈給藥]。對于多器官受累的患者，可在上述方案中加用阿米卡星。多器官受累及伴有CNS感染的患者，尤其當(dāng)免疫功能受損時，建議至少6周的靜脈治療，有明確臨床改善時，可改為口服聯(lián)合治療（根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇2種藥物）并密切隨訪。 對所有分離的諾卡菌株，應(yīng)進行體外抗菌藥物敏感性測試，以指導(dǎo)臨床選擇敏感的藥物。對于感染了已知對抗菌藥物耐藥發(fā)生率高的諾卡菌種(如皮疽諾卡菌或其他新發(fā)現(xiàn)的菌種) ，藥敏試驗尤其重要。不同地區(qū)耐藥率不一，美國CDC對765株分離諾卡菌菌株的回顧性研究中，42%分離株對SMZ耐藥（本研究中的菌株多為地方醫(yī)院治療效果差的菌株）。雖然有研究表明皮疽諾卡菌對SMZ耐藥率<2%，但另一項西班牙研究則提示，皮疽諾卡菌對SMZ耐藥率高達45.3%。不過，也有專家認為SMZ即使體外藥敏耐藥，在聯(lián)合抗感染治療下，仍可取得較好的體內(nèi)療效。 本次腰椎穿刺腦脊液常規(guī)未見明顯異常，僅蛋白輕度升高，微生物培養(yǎng)提示陰性，可能與患者采樣前已接受一段時間的抗感染治療有關(guān)。欣喜的是，本例同時采集的腦脊液進行mNGS，仍檢出諾卡菌核酸序列數(shù)，結(jié)果與臀部膿液一致，提示mNGS在使用敏感抗菌藥物治療的患者中，仍具有良好的病原學(xué)診斷敏感性。
|
