我想心血管病患者比如冠心病患者，對(duì)降脂治療不一定不陌生，因?yàn)榻抵委煄缀醢殡S一生的。目前降低膽固醇的藥物主要是三種，我們稱(chēng)之為降膽固醇三駕馬車(chē)，分別是他汀類(lèi)藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑。其中PCSK9抑制劑算一個(gè)新的降脂藥，今天就和大家談?wù)勥@個(gè)PCSK9抑制劑。

動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠心病、腦梗死這些心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，也就是說(shuō)先有動(dòng)脈粥樣硬化，才有冠心病。而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）則是動(dòng)脈粥樣硬化的罪魁禍?zhǔn)?。因此，心血管病的患者需要降低LDL，2019年《ESC/EAS血脂異常管理指南》對(duì)LDL-C的治療提出了新的目標(biāo)。

如圖1所示：2019年指南相比于2016年的指南，將LDL-C的值都往下調(diào)整了一個(gè)檔次，比如對(duì)于心血管病極高危人群，原來(lái)認(rèn)為將LDL-C下降到1.8以下就OK了，現(xiàn)在認(rèn)為要降低到1.4以下，對(duì)于高危人群，原來(lái)是要求下降到2.6以下，現(xiàn)在要求降低到1.8以下。

LDL-C能往下降是好事，而且有研究認(rèn)為，LDL-C是越低越好。但是目前也存在著這樣的情況，原來(lái)可能單吃一種他汀，70%-80%的人的LDL-C可能達(dá)標(biāo)，現(xiàn)在指標(biāo)往下調(diào)，就沒(méi)辦法達(dá)標(biāo)了，怎么辦？

我們看一下不同的降脂方案能降低多少LDL-C。如圖2所示，中等強(qiáng)度的他?。ò⑼蟹ニ?10-20mg；瑞舒伐他汀5-10mg），平均降低LDL-C 30%，高強(qiáng)度的他汀 平均降低LDL-C 50%，但是對(duì)于中國(guó)人來(lái)說(shuō)，中等強(qiáng)度的他汀是比較安全的，高強(qiáng)度的他汀不良反應(yīng)比較明顯，因?yàn)檫@些實(shí)驗(yàn)都是外國(guó)人做的，外國(guó)人天生膽固醇就比中國(guó)人高，因此，高強(qiáng)度的他汀對(duì)他們可能沒(méi)什么事，對(duì)中國(guó)人可能就有事。然而PCSK9抑制劑一種就能降低LDL-C 60%，因此PCSK9抑制劑是為那些LDL-C無(wú)法達(dá)標(biāo)的人準(zhǔn)備的。

講了這么多還沒(méi)正式介紹一下這個(gè)PCSK9抑制劑。

PCSK9抑制劑又叫前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9。很拗口的一個(gè)名字。目前在中國(guó)有得賣(mài)的就一種瑞百安，通用名：依洛尤單抗。（講了藥名，就有做廣告的嫌疑，但是不講可能有的人會(huì)問(wèn)，但聲明不是做廣告）。2019年3月份獲得審批在國(guó)內(nèi)上市的，用于治療純合子型家族性高膽固醇血癥和心血管疾病降脂。

再講講他是怎么發(fā)揮作用的？

圖3是三種降脂藥物作用的原理。

依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，是通過(guò)減少膽固醇吸收來(lái)降低的。

他汀類(lèi)藥物：通過(guò)減少體內(nèi)膽固醇的合成來(lái)降低膽固醇的。同時(shí)，他汀和依折麥布因?yàn)榻档土四懝檀迹瑫?huì)通過(guò)人體內(nèi)的反饋機(jī)制，使肝臟細(xì)胞LDL受體增多（LDLR，簡(jiǎn)單理解為可以清除LDL的東西）

PCSK9抑制劑：PCSK9是降低LDLR的。因此，PCSK9的抑制劑作用剛好相反，使LDLR增加（如圖4所示）。

PCSK9抑制劑到底有多好，看一下幾個(gè)著名的研究是怎么說(shuō)的。

1.FOURIER研究：

LDL降低到0.78左右，主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%。主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、心肌梗死、卒中、不穩(wěn)定型心絞痛住院、冠脈血運(yùn)重建。

2.GLAGOV 研究：

他汀治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合瑞百安（PCSK9抑制劑），可以顯著逆轉(zhuǎn)斑塊。

3.EVOPACS研究

高強(qiáng)度他汀治療基礎(chǔ)上，使用瑞百安可以顯著提高LDL-C的達(dá)標(biāo)率。

再看一下病人用來(lái)之后效果怎么樣

案例1：

77歲老年男性，8年前裝過(guò)支架，冠脈三支病變。前降支80%-90%，回旋支70%-80%，右冠60%-70%。前降支裝了1個(gè)支架。半年前又出現(xiàn)了勞累后胸痛，過(guò)來(lái)住院了。檢查指標(biāo)：LDL-C 2.08，按以前的標(biāo)準(zhǔn)，至少1.8，說(shuō)明他一直沒(méi)達(dá)標(biāo)。出院后給他用瑞百安，2019年5月22日開(kāi)始用，到2019年6月19日復(fù)查，LDL-C降到了0.56，下降了73%。

案例2：

35歲急性瞎比心肌梗死的患者，LDL8.02，使用瑞百安一個(gè)月，從2019年5月11號(hào)開(kāi)始到6月11號(hào)，LDL下降到2.5，降幅72%。

以上兩個(gè)實(shí)際使用的案例，說(shuō)明效果不錯(cuò)。

最后，再看一下，指南上怎么講的，推薦什么情況下用

既然被稱(chēng)為，降脂的核武器，那么沒(méi)道理，每個(gè)人都能用。這樣也太小看核武器了。再說(shuō)價(jià)格也挺貴的，一支好像是1000多塊，一個(gè)月用兩次；還有一種一個(gè)月用一次，價(jià)格不清楚。自費(fèi)藥，也不是每個(gè)醫(yī)院都有。

1、在二級(jí)預(yù)防中（二級(jí)預(yù)防就是得病了，防止更加嚴(yán)重的預(yù)防，比如得冠心病了，防止心梗），如果極高?；颊?/strong>使用最大耐受劑量他汀類(lèi)藥物聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，推薦聯(lián)合PCSK9抑制劑。

2、對(duì)于極高危的FH（家族性高膽固醇血癥）患者（患有ASCVD或有另一主要風(fēng)險(xiǎn)因素），如果使用最大耐受劑量他汀類(lèi)藥物聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，推薦聯(lián)合PCSK9抑制劑

3.無(wú)FH的極高危患者進(jìn)行一級(jí)預(yù)防時(shí)（沒(méi)得病的時(shí)候的預(yù)防，比如有高血壓、糖尿病，預(yù)防得冠心病），如果最大耐受劑量的他汀類(lèi)藥物與依折麥布聯(lián)用后LDL-C水平仍未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合PCSK9抑制劑。

4.如果無(wú)法耐受任何劑量的他汀類(lèi)藥物（就是用了他汀，肝功能就出問(wèn)題），可考慮使用依折麥布與PCSK9抑制劑聯(lián)用。

ESC：歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)，EAS：歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì) FH：家族性高膽固醇血癥，ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病）

以上就是我今天要講的關(guān)于PCSK9抑制劑的相關(guān)知識(shí)，總結(jié)起來(lái)，這個(gè)藥很好用，但是不是每個(gè)人都要用，還是要問(wèn)一下醫(yī)生。我是每天科普的陳醫(yī)生，看到我文章的朋友，請(qǐng)點(diǎn)贊+關(guān)注，你的支持，我才更有動(dòng)力。