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1959年，美國心臟病學(xué)家Myron PrinzmentaI（圖1）及其同事結(jié)合文獻(xiàn)資料，以“A variant form of angina pectoris：preIiminary report（心絞痛的一種變異類型：初步研究報(bào)告）”為題，首次報(bào)道了一組特殊的心絞痛患者，這些病人相較于經(jīng)典的心絞痛患者來說具有兩個明顯的特點(diǎn)：一是患者胸痛常為自發(fā)性，即多于靜息狀態(tài)下或睡眠過程中出現(xiàn)，二是胸痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖2）。此后，該類心絞痛報(bào)道逐漸增多，并擷取其初次報(bào)告題目中所使用的 “variant（變異的）” 一詞，將其命名為 “variant angina（變異型心絞痛）”。同時，為了紀(jì)念Myron PrinzmentaI在這一疾病中的開創(chuàng)性研究，人們也將這類心絞痛稱之為PrinzmentaI’s心絞痛。 圖1. 美國心臟病學(xué)家Myron PrinzmehtaI 圖2. 兩種不同類型心絞痛的心電圖特點(diǎn) 目前，心絞痛通常按其發(fā)病特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)分為穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性兩大類，前者是指一支或一支以上冠脈血管存在動脈粥樣硬化斑塊、導(dǎo)致管腔嚴(yán)重狹窄而病變相對穩(wěn)定，后者則是由不穩(wěn)定斑塊（或稱易損斑塊）破裂甚至微小血栓形成所致。變異性心絞痛按其臨床特點(diǎn)應(yīng)歸入不穩(wěn)定性心絞痛這一類型，但其發(fā)病實(shí)由一支或多支冠狀動脈痙攣引起（圖3、圖4、圖5），無論是病理生理、臨床表現(xiàn)還是治療處理上都與前述的不穩(wěn)定性心絞痛相差較大，因此，將其混為一談并不利于變異性心絞痛的診斷與治療。隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)變異性心絞痛并不少見，日本一份資料表明，60歲以下的心絞痛患者中，由冠脈痙攣引起者超過由冠脈固定性狹窄所致者，見圖6。而且，部分由冠脈痙攣所致的心絞痛于發(fā)病時不見得有ST段抬高、而相反卻記錄到ST段壓低的情形。因此，許多文獻(xiàn)資料開始使用“血管痙攣性心絞痛”一詞。針對這一類型心絞痛的研究逐漸引起臨床的重視，日本學(xué)者早在十多年前就為“血管痙攣性心絞痛” “量身定做”了診療指南（圖7），我們國家也于2015年發(fā)布了“冠狀動脈痙攣綜合征的診斷與治療中國專家共識”（圖8）。這些文件的頒布，有望使得該型心絞痛的診療更加嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范。 圖3. “經(jīng)典型”與“變異型”心絞痛發(fā)病機(jī)制 圖4. 變異性心絞痛發(fā)病示意圖 圖5. 變異性心絞痛患者右冠脈痙攣造影所見 圖6. 冠脈“痙攣”與“固定狹窄”性心絞痛比較 圖7. 日本“血管痙攣性心絞痛”診療指南 圖8. 中國“冠脈痙攣綜合征”診療專家共識 前面談到，變異型心絞痛具有自發(fā)性和發(fā)病時相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩個特點(diǎn)，而實(shí)際上，冠脈痙攣發(fā)作及持續(xù)過程中，心律失常的發(fā)生并不少見，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)25%～50%，其中不乏一些嚴(yán)重的惡性心律失常，甚至導(dǎo)致暈厥（或阿一斯綜合征）發(fā)作，這在其它類型的心絞痛中是絕少見到的。有的患者甚至沒有典型胸痛發(fā)作而僅以反復(fù)發(fā)生暈厥作為唯一臨床表現(xiàn)，此可謂該型心絞痛的第三個臨床特點(diǎn)。這里，之所以如此強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，一是對該心絞痛導(dǎo)致心律失常的問題應(yīng)予以足夠重視，二是在臨床工作中遇到暈厥患者時應(yīng)把冠脈痙攣考慮進(jìn)去、以免疏乎診斷從而造成誤診、誤治。下面對此進(jìn)行專門討論，先從近期遇到的兩例病人說起。 今年66歲的冷大爺近期時有暈厥發(fā)作，在又一次暈厥發(fā)作并感到胸悶、胸部不適后于今年九月份急診住院治療。冷大爺平素有吸煙的習(xí)慣，多年前發(fā)現(xiàn)糖尿病、血脂增高，近幾年開始出現(xiàn)活動后胸悶、胸骨后脹痛不適，休息一會后癥狀就能緩解。住院當(dāng)天，患者已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院佩戴上動態(tài)心電記錄儀，次日患者的動態(tài)心電圖報(bào)告顯示有惡性室性心律失常發(fā)生（見圖9、圖10、圖11、圖12，四份心電圖為連續(xù)記錄），其發(fā)生時間與患者暈厥發(fā)作時間吻合。仔細(xì)觀察患者的心電記錄，可于混雜其間的竇性激動中辨別出I、aVL、V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。在患者間隔數(shù)小時的另一次心電記錄中可見到ST段抬高而僅有偶發(fā)室早的情況（見圖13），與其它心電記錄（圖14）存在明顯不同。顯然，該患者的暈厥即為“自發(fā)性冠脈痙攣→急性心肌缺血→心電不穩(wěn)定→惡性室性心律失?！呐K停搏”所致?；颊呷朐汉筮M(jìn)行了冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)左主干遠(yuǎn)端-前降支近段不規(guī)則性狹窄病變，在IVUS指導(dǎo)下實(shí)施了支架植入術(shù)，并給予嚴(yán)格的抗栓、抗血管痙攣及他汀類藥物治療，現(xiàn)術(shù)后隨訪至今已達(dá)3月，患者一直無胸悶、胸痛及暈厥發(fā)作。 圖9. 冠脈痙攣發(fā)作，記錄到Ⅰ、aVL及V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與多形性室速 圖10. 系圖9連續(xù)記錄，可見“多形性室速”
圖12. 系圖11之后截圖記錄，多形性室速終止，原有ST段抬高恢復(fù)至基線
圖14. 患者未發(fā)作冠脈痙攣時的心電圖記錄 無獨(dú)有偶，一個月前另一例暈厥病人因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)就診不能明確病因而轉(zhuǎn)診來院，患者男性，58歲，平素健康，有吸煙史多年，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，也否認(rèn)近段時間內(nèi)發(fā)生過胸悶、胸痛。患者在急診留觀期間再次發(fā)生暈厥，當(dāng)時值班醫(yī)生查看病情發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)顯示為“室顫”而行緊急電復(fù)律治療，只可惜當(dāng)時未能記錄下心電信息。由于患者同時出現(xiàn)乏力、黑便，經(jīng)行胃鏡檢查后診斷為胃底部出血而行胃鏡下止血治療，但止血效果較差需行外科手術(shù)，就是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)過暈厥、“室顫”而擔(dān)心術(shù)中風(fēng)險過大，患者一直“耗”在急診科觀察。鑒于患者面臨的困境，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室先后進(jìn)行了2次會診。從患者帶來的大量心電圖中，細(xì)心的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，其中一份心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波明顯直立高聳（見圖15），另一份心電圖除胸前導(dǎo)聯(lián)T波高聳外，下壁導(dǎo)聯(lián)T波也較為高尖（見圖16），與另一時段所記錄的正常心電圖（見圖17）存在明顯差異。這里順便說一下，具有動態(tài)性改變的T波高尖也被視為急性心肌缺血的特征性變化，其意義等同于ST段抬高！綜觀這幾份心電圖的變化，可以確認(rèn)患者曾發(fā)生過冠脈痙攣，而且不只一支血管，而是前降支與右冠脈都發(fā)生過痙攣。將患者主訴癥狀暈厥、心電圖有過T波高尖、曾發(fā)生室顫等諸多線索串聯(lián)在一起，一條“冠脈自發(fā)性痙攣→急性心肌缺血（心電圖T波改變即是明證）→惡性室性心律失?！鷷炟省钡拿}絡(luò)逐漸清晰。然而，患者發(fā)病過程中缺乏胸痛癥狀似乎使這種考量又生疑竇。那么，這一診斷依據(jù)中的“胸痛”是證據(jù)鏈中的必需環(huán)節(jié)嗎？這一疑問暫不急于解答，后面再作討論，接下來回到剛才的病例。由于患者的暈厥初步考慮系由冠脈痙攣所致，這個病人當(dāng)應(yīng)收住心臟內(nèi)科，但心內(nèi)科也有苦衷。患者暈厥發(fā)作并不頻繁，而且目前上消化道出血尚未停止、還在禁食過程中，怎么給予抗痙攣藥物口服？再則，心內(nèi)科面對這種消化科內(nèi)鏡止血都解決不了的難題更是束手無策！外科不敢手術(shù)、消化科又解決不了問題、心內(nèi)科也不愿收入院，患者該怎么辦？事情至此，各科醫(yī)生應(yīng)有擔(dān)當(dāng)，在醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)下，患者先住心內(nèi)科做冠脈造影，而后根據(jù)情況盡快轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療胃出血，上消化道出血的問題解決后一俟患者可以進(jìn)食，馬上給予鈣拮抗劑長期行抗血管痙攣治療！如果患者家屬同意，也可植入ICD、起到防治惡性室性心律失常的作用！畢竟，生命是寶貴的，治療措施容不得有半點(diǎn)閃失。于是，患者迅速收入心內(nèi)科CCU，當(dāng)晚就做了冠脈造影，其實(shí)冠脈并沒有嚴(yán)重病變，次日患者即轉(zhuǎn)普外科行手術(shù)治療，術(shù)后置患者于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）觀察。長達(dá)兩周的科室拉鋸戰(zhàn)就此劃上了圓滿的句號。
圖15. 心電圖V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波高尖，提示前降支冠脈痙攣
圖16. 心電圖除V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波高尖外，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波亦有升高，提示右冠脈同時存在痙攣
圖17. 患者正常心電圖 那么，是不是冠脈痙攣所致的暈厥都是由快速性室性心律失常引起呢？這倒也未必。圖18A是七年前我科收治的一例55歲男性暈厥患者適逢發(fā)病時緊急做的心電圖，可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并隨即出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏。顯然，在這例患者中，冠脈痙攣導(dǎo)致了較長時間的房室傳導(dǎo)阻滯，患者因心臟搏動停止而發(fā)生暈厥。那么，同是冠脈痙攣，為什么有的發(fā)生快速性室性心律失常，而另一些則發(fā)生緩慢性心律失常呢？要回答這個問題，還要從冠脈的分布、供血范圍以及究竟是哪一支冠脈發(fā)生痙攣說起。！
圖18. 暈厥患者發(fā)作時記錄到的心電圖 一般說來，前降支供血給左室前壁、心尖部及室間隔前2/3的部位，右冠脈供應(yīng)右室、左室下壁及間隔部后1/3的血液，而回旋支則供血給左室側(cè)壁、后壁部位。當(dāng)然，不同個體間會有差異。竇房結(jié)與房室結(jié)是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的兩個重要組成部分，多數(shù)患者由右冠脈發(fā)出竇房結(jié)動脈與房室結(jié)動脈供血，少數(shù)患者由左回旋支發(fā)出相應(yīng)分支供血，還有一些患者的供血來自于雙側(cè)冠狀動脈。當(dāng)右冠脈痙攣時，由于心肌與竇房結(jié)、房室結(jié)均發(fā)生急性缺血，心電圖的改變一般以下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、a∨F）表現(xiàn)ST段抬高為主，部分患者可出現(xiàn)緩慢性心律失常（如竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等）（圖18A），當(dāng)然也可出現(xiàn)室性心律失常，只不過少見而已（見圖19）；如果前降支出現(xiàn)痙攣，則心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，所出現(xiàn)的心律失常多為室性早搏、（多形性）室性心動過速甚至室顫（見圖9），一般不會發(fā)生竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯，但偶爾有例外發(fā)生，圖20是作者多年前在《中國心臟起搏與電生理雜志》報(bào)道的一例變異性心絞痛患者，根據(jù)心電圖并結(jié)合造影結(jié)果分析，患者的痙攣血管應(yīng)為前降支，但同時出現(xiàn)多形性室速及Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，前者出現(xiàn)不難理解，而后者的出現(xiàn)頗令人心生疑惑；回旋支痙攣一般少見，其心電圖ST段抬高多見于Ⅰ、aVL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)，是否合并心律失常及何種心律失常取決于其分布及供血情況?！白儺愋托慕g痛”既然以“變異”為其發(fā)病特點(diǎn)，“變異”勢必也反應(yīng)在所合并的心律失常中，使得其表現(xiàn)復(fù)雜紛亂、詭譎多變。
圖19. 右冠脈痙攣發(fā)作時合并多形性室速
圖20. 前降支痙攣同時發(fā)生多形性室速及Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯 冠狀動脈痙攣所引發(fā)的心律失常，并非都會導(dǎo)致暈厥，只有那些能引起血流動力學(xué)明顯變化或心臟停搏時間較長者才能導(dǎo)致暈厥甚或阿-斯綜合征發(fā)作。冠脈痙攣的發(fā)生往往充滿了不確定性，有些患者一天內(nèi)會發(fā)生一次或多次，而另外一些患者可能數(shù)天或數(shù)周甚至更長時間才會發(fā)生一次，寒冷刺激、吸煙、情緒激動常常成為誘發(fā)因素，而有些患者并無可識別的誘因。胸痛可與暈厥先后出現(xiàn)，也可間隔不同時間交替發(fā)生。個別患者可單純表現(xiàn)為暈厥而無胸痛發(fā)生，造成這種情況的原因可能與以下因素有關(guān)：①患者一天內(nèi)痛閾不同，發(fā)生于痛閾較高時段內(nèi)的冠脈痙攣可能無心絞痛發(fā)生，即無痛性冠脈痙攣，這種情況并不少見（見圖21，圖中半數(shù)冠脈痙攣為無癥狀性發(fā)作），但無痛性冠脈痙攣同樣有引起嚴(yán)重心律失常的可能、從而繼發(fā)暈厥；隨著冠脈痙攣的自行緩解，心律失常亦自行消失，暈厥病人意識恢復(fù)：②若患者為老年人、合并糖尿病、神經(jīng)病變等，則對痛覺敏感度降低，患者可表現(xiàn)為暈厥而鮮少發(fā)生胸痛；③某些患者冠脈痙攣一發(fā)生即很快出現(xiàn)心律失常和暈厥，患者尚未感覺到胸痛即喪失意識，患者心律失常消失、意識恢復(fù)，但同時冠脈痙攣也出現(xiàn)緩解（如圖9～12患者），惡性室性心律失常自行消失后原有ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)ST段也恢復(fù)至基線（見圖12），心肌缺血緩解、患者清醒后也不會出現(xiàn)胸痛；④冠脈痙攣發(fā)作多為自限性，如果患者未合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性心臟病，則同時合并的心律失常往往會自行消失，患者就診時側(cè)重于求診求治暈厥，而可能有意或無意地忽略其它表現(xiàn)。有鑒于此，這些患者在臨床上最易漏診或誤診。因而，臨床上遇到暈厥患者，在進(jìn)行鑒別診斷時，應(yīng)將冠狀動脈痙攣的因素考慮在內(nèi)。
圖21. 冠脈痙攣“癥狀性”及“無癥狀性”發(fā)作趨勢 患者一旦診斷明確，則治療往往就具有了很強(qiáng)的針對性及良好療效。既然暈厥繼發(fā)于變異性心絞痛或由冠脈痙攣直接引起，那么，應(yīng)長期給予血管解痙藥物治療，長效鈣拮抗劑為首選藥物，其次為硝酸酯類藥物，也可兩者合用。其它可供選擇的藥物包括尼可地爾、波生坦等擴(kuò)血管藥物。他汀類藥物有降低膽固醇及改善血管內(nèi)皮作用，應(yīng)列為基礎(chǔ)藥物治療。B-受體阻滯劑應(yīng)列為禁忌。吸煙患者必須戒煙；有其他危險因素如高血壓、糖尿病等應(yīng)同時進(jìn)行治療。冠脈造影是變異性心絞痛患者的重要檢查，如痙攣血管同時合并嚴(yán)重狹窄，介入治療效果良好。ICD的植入應(yīng)慎重，對于“難治性”變異性心絞痛合并暈厥或有器質(zhì)性心臟病者可選擇應(yīng)用。
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圖11. 系圖10連續(xù)記錄，可見“多形性室速”
