肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征

應(yīng)用解剖

肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征是由于肩胛上神經(jīng)在肩胛切跡處受到壓迫而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。

肩胛上神經(jīng)卡壓是肩部疼痛病因中最常見的原因之一。國外有學(xué)者認(rèn)為，該征約古所有肩痛患者的1%~2%。1909年，Ewald 描述了一種創(chuàng)傷后肩腳上“神經(jīng)炎”。1926年，F(xiàn)oster報(bào)道了16例有肩腳上神經(jīng)病變的病例。1948年P(guān)arsonage和Turner報(bào)道的136例肩痛病例中有4例患肩胛上神經(jīng)炎。這些就是最早的有關(guān)肩胛上神經(jīng)卡壓征的報(bào)道。1959年，Kopell和Thormpson對肩胛上神經(jīng)在肩胛上切跡部的卡壓做了詳盡的描述，并稱之為肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征（SNE)。以后有關(guān)肩胛上神經(jīng)卡壓的病例報(bào)道逐漸增多。1975年，Clein報(bào)道了肩胛上神經(jīng)卡壓癥，他認(rèn)為間接和直接暴力都可以造成肩胛上神經(jīng)不同程度的損傷，而牽拉傷可能作用最大，損傷單獨(dú)累及肩胛上神經(jīng)也是可能的。

發(fā)生colles骨折時(shí)，致傷的外力傳遞到前臂、上臂和肩關(guān)節(jié)，由于肩胛上神經(jīng)比較固定，可直接造成神經(jīng)損傷，也可同時(shí)損傷神經(jīng)周圍組織，在愈合過程中可能減少切跡間的容積，而壓迫神經(jīng)或其發(fā)向肩關(guān)節(jié)的分支，成為colles骨折的后遺癥，而造成骨科醫(yī)師誤認(rèn)的“凍結(jié)肩”。

應(yīng)用解剖

肩胛上神經(jīng)起源于臂從神經(jīng)上干，其纖維來自C4、C5、C6，是運(yùn)動和感覺的混合神經(jīng)。從上于發(fā)出后沿斜方肌和肩胛舌骨肌深面外側(cè)走行，通過肩胛橫韌帶下方的肩胛切跡進(jìn)入岡上窩，而與其伴行的肩胛上動靜脈則從該韌帶的淺層跨過，再進(jìn)入岡上窩。該神經(jīng)在經(jīng)過肩胛切跡和肩胛上橫韌帶所組成的骨-纖維孔較為固定。肩胛上神經(jīng)在岡上窩發(fā)出兩根肌支支配岡上肌，兩支或更多的細(xì)感覺支支配肩關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)的感覺。肩胛上切跡在解剖上可分為以下6種類型：①肩胛上界較寬的窩；②切跡為鈍V字形；③對稱的U形與側(cè)界平行；④非常小的V形溝；⑤與三型相似，但由于韌帶骨化使切跡內(nèi)直徑減??；⑥完全性韌帶骨化。這些變化可能與神經(jīng)卡壓相關(guān)。

然后，該神經(jīng)與肩胛上動脈和靜脈伴行，穿過肩胛下橫韌帶。肩胛上神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維和肱骨后的皮膚感覺在相間的神經(jīng)節(jié)段，且均是支配深部感覺的纖維，故有人常訴的肩周疼痛是鈍痛，經(jīng)常不能說清切確部位。研究表明，由于上肢的不斷活動，肩胛骨的不斷移位，而使切跡處神經(jīng)反復(fù)受到牽拉和摩擦，導(dǎo)致神經(jīng)損傷、炎性腫脹和卡壓，這是·肩胛上神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)。

病因病理

肩胛上神經(jīng)卡壓可因肩胛骨骨折或孟成關(guān)節(jié)損傷等急性損傷所致。肩關(guān)節(jié)脫位也可損傷肩胛上神經(jīng)。肩部前屈特別是肩胛骨固定時(shí)的前屈使肩胛上神經(jīng)活動度下降，易于損傷。腫瘤、肱盂關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)樣囊腫及肩胛上切跡纖維化等均是肩胛上神經(jīng)卡壓的主要原因。

有報(bào)道認(rèn)為，肩袖損傷時(shí)的牽拉也可致肩胛上神經(jīng)損傷。各種局部脂肪瘤和結(jié)節(jié)均可壓迫肩胛上神經(jīng)的主干或肩胛下神經(jīng)分支引起卡壓。肩胛上神經(jīng)在通過肩胛上切跡時(shí)相對固定，使其易于在重復(fù)運(yùn)動時(shí)受損。

肩胛骨和肱盂關(guān)節(jié)的重復(fù)運(yùn)動使神經(jīng)在切跡處摩擦出現(xiàn)神經(jīng)的炎性反應(yīng)、水腫，這樣就可導(dǎo)致卡壓性損害。肩胛骨遠(yuǎn)端的運(yùn)動可致肩胛上神經(jīng)拉緊，引起“懸吊效應(yīng)”，使神經(jīng)在切跡處絞索，引起神經(jīng)病變。報(bào)道，當(dāng)副神經(jīng)麻后，肩胛骨向下外側(cè)下垂可使肩胛上神經(jīng)受到肩胛上橫韌帶的牽拉。肩胛上神經(jīng)肩關(guān)節(jié)支可引起肱孟關(guān)節(jié)疼痛，這是臨床最常見的癥狀。

臨床表現(xiàn)

1. 病史

   通常患者有創(chuàng)傷或勞損史，以優(yōu)勢手多見，男性多于女性。

2. 癥狀

   患者多有頸肩部不適，呈酸脹鈍痛，患者常不能明確指出疼痛部位，有夜間痛醒史，疼痛可沿肩肱后放射至手部，亦可向肩胛下部放射，疼痛和肩部主動活動有關(guān)，被動活動多不產(chǎn)生疼痛，頸部活動對疼痛無明顯影響，逐漸出現(xiàn)肩外展無力、上舉受限。

3. 體征

（1）岡上肌、岡下肌萎縮。

（2）肩外展無力，特別是開始30°左右的肩外展肌力明顯較健側(cè)減弱。

（3）肩外旋肌力明顯下降，甚至不能。

（4）肩部相當(dāng)肩胛切跡處壓痛明顯。

診斷要點(diǎn)

肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷需通過仔細(xì)地詢問病史，完整的物理檢查及肌電檢查來確診。

以下輔助檢查有助于該征的診斷：

1. 上臂交叉試驗(yàn)：即雙臂前屈90°，在胸前交叉，肩部疼痛加重。

2. 

3. 肩胛骨牽拉試驗(yàn)：令患者將患側(cè)手放置于對側(cè)肩部，并使肘部處于水平位，使患側(cè)肘部向健側(cè)牽拉，可刺激卡壓的肩胛上神經(jīng)，誘發(fā)肩部疼痛。

4. 利多卡因注射試驗(yàn)：對臨床表現(xiàn)不典型的病例，可于肩腳上切跡壓痛點(diǎn)注射1%的利多卡因。如果癥狀迅速緩解，可傾向于肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷。

5. 肌電檢查：肩胛上神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度明顯減慢，網(wǎng)上、下肌均有纖顫電位，腋神經(jīng)及三角肌正常。

6. X線檢查：肩胛骨前后位X線片向骶尾部傾斜15°~30°投照，以檢查肩胛上切跡的形態(tài)，有助于診斷。

肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征需要與以下疾病相鑒別：

1. C5神經(jīng)根卡壓

   疼痛性質(zhì)與肩胛上神經(jīng)卡壓很相似，但腋神經(jīng)常常同時(shí)受累，壓痛點(diǎn)主要在頸部、胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)。

2. 頸椎病

   表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損傷，以臂橈側(cè)麻痛、無力為主，頸部活動與上臂疼痛有關(guān)，叩頂試驗(yàn)陽性，頸肩牽拉試驗(yàn)陽性，頸部X線片、頸部MR1有利于鑒別診斷。

   

3. 肩周炎

   多見于50歲左右的中年人，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)酸痛、活動受限，被動活動亦受限，肩前即肱二頭肌長頭肌腱腱鞘處壓痛明顯。

4. 肩關(guān)節(jié)沖擊征

   肩關(guān)節(jié)疼痛有60°~120°的疼痛弧，壓痛主要在肩峰下。