【173】傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。方三十五。173

黃連三兩    甘草三兩，炙    干姜三兩    桂枝三兩，去皮    人參二兩    半夏半升，洗 

大棗十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝?nèi)苟Ｒ煞侵倬胺健?/span>

陳修園：太陽治病既歸并于少陽，則以少陽為主矣。然亦少陽三焦之氣游行于上中下者乎？上焦主胸，中焦主胃，下焦主腹。傷寒，胸中有熱，逆于上焦也；胃中有寒邪之氣，逆于中焦也；腹中痛，逆于下焦也；欲嘔吐者，少陽三焦之氣逆于上中下之間，欲從樞轉(zhuǎn)而外出也。治宜取小柴胡轉(zhuǎn)樞之意而加減之，俾于寒熱宣補(bǔ)，內(nèi)外上下，絲絲入扣則愈，以黃連湯主之。

黃元御：傷寒，胸中有熱，而胃中有肝膽之邪氣，肝邪克脾，腹中疼痛，膽邪克胃，欲作嘔吐者，是土氣濕寒而木氣郁遏也。黃連湯，黃連、半夏，清上熱而止嘔吐，參、甘、姜、棗，溫中寒而止疼痛，桂枝疏木而通經(jīng)也。

劉世禎：上既示膽邪干胃之條，茲再舉肝氣乘脾之例。使學(xué)者知同一木邪，而流行有緩急之分，千乘有上下之異，本氣有虛實(shí)之辨，變化有寒熱之殊。曰傷寒胸中有熱者，心火之上炎也；胃中有邪氣者，肝木之下郁也（凡但曰邪氣，皆指勝我之氣，故知為木邪乘土）。肝陽陷則脾絡(luò)下阻，故腹中時(shí)痛；心氣格而胃陽內(nèi)郁，故作嘔吐。其變則上熱而下寒，血澀而氣痹，心胃為實(shí)，肝脾為虛。所以然者，以心氣熱則脈厥上行（經(jīng)曰：心氣熱則下脈厥而上。又曰：下氣重上而邪氣逆，意指上熱不降，必此下焦陰氣上逆故也），令熱郁胃口而不降，雖欲嘔而實(shí)不嘔（凡熱嘔之證，皆同此理）；肝氣寒則絡(luò)郁下墜，致寒凝于脾絡(luò)而不升，雖時(shí)痛而反不利（凡木邪乘土之痛，當(dāng)痛而里急氣墜，時(shí)痛時(shí)止。本論胃中二字，皆義賅大小腸，不單指胃也）。脈象當(dāng)寸大關(guān)弦尺沉（尺沉，以下閉故爾），欲嘔時(shí)必勢盛上鼓，腹痛甚則緊弦下掣，痛去緊解。病有休作，所以脈隨證變，時(shí)一弦緊，時(shí)一上擊者，以病邪干乘，各有氣至之應(yīng)，此間至異象法也。黃連湯主之，君黃連降心火之上格，佐桂枝升肝陽之下陷；干姜以溫脾寒，半夏以降胃逆；草、棗則緩急和中，人參則生津益氣，治其源而諸證自解。凡肝膽為病而多用人參者（如小柴胡湯及諸瀉心湯皆用人參之例），以氣王則血郁自行，肺盛而肝邪有制；其治肝而必用補(bǔ)脾者，惟土受木克者惟然（凡肝王而不傳脾者，則但宜瀉肝補(bǔ)肺，補(bǔ)脾反致壅中之變），脈法論藏氣縱橫之變，學(xué)者宜細(xì)繹焉。

【174】傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕一云臍下心下鞕，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。三十六。

桂枝附子湯方

桂枝四兩，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘 甘草二兩，炙

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

去桂加白術(shù)湯方

附子三枚， 炮， 去皮， 破     白術(shù)四兩     生姜三兩 ，切     甘草二 兩，炙    大棗十二枚，擘

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳，法當(dāng)加桂四兩。此本一方二法：以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，當(dāng)加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之。

陳修園：風(fēng)濕相搏，有從傷寒所致者，其證奈何？傷寒八日，當(dāng)陽明主氣之期；九日，當(dāng)少陽主氣之期，宜從少陽之樞而外出矣。乃不解而復(fù)感風(fēng)濕，合而相搏，寒邪拘束，故身體疼；風(fēng)邪煽火，故心煩；濕邪沉著，故不能自轉(zhuǎn)側(cè)；邪未入里，故不嘔、不吐、不渴。脈浮虛而澀者，以浮虛為風(fēng)，澀則為濕也。此風(fēng)多于濕，而相搏于外，以桂枝附子湯主之。若患前證，其人脾受濕傷，不能為胃行其津液，故大便硬，愈硬而小便愈覺其自利者，脾受傷而津液不能還入胃中故也。此為濕多于風(fēng)，而相搏于內(nèi)，即于前方去桂枝加白術(shù)湯主之。濕若去，則風(fēng)無所戀而自解矣。

此節(jié)合下節(jié)，皆言風(fēng)濕相搏之病也。但此節(jié)宜分兩截看：“風(fēng)濕相搏”至“桂枝附子湯主之”作一截，言風(fēng)濕相搏于外也；“若其人”至“去桂枝加白術(shù)湯主之”又作一截。言風(fēng)濕相搏于內(nèi)也。要知此節(jié)桂枝附子湯是從外驅(qū)邪之表劑，去桂加白術(shù)湯是從內(nèi)撤邪之里劑，下節(jié)甘草附子湯是通行內(nèi)外之表里劑也。

黃元御：濕為風(fēng)郁，兩相摶結(jié)，營衛(wèi)寒滯，故身體煩痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)。脈法：風(fēng)則浮虛，脈浮虛而澀者，血分之虛寒也。桂枝附子湯，桂枝和中而解表，附子暖血而去寒也。若其人大便硬，小便自利者，則木達(dá)而疏泄之令行，濕不在下而在中，去桂枝之疏木，加白術(shù)以燥己土也。

劉世禎：此由傷寒末傳風(fēng)濕之證，外證已解，而風(fēng)濕搏于經(jīng)絡(luò)之間，令人不能自轉(zhuǎn)側(cè)，此較身重稍甚。蓋身重不可轉(zhuǎn)側(cè)，有虛有實(shí)，虛為經(jīng)氣不舉，實(shí)為邪氣阻滯。此云不能自轉(zhuǎn)側(cè)，又不嘔不渴，脈象虛而澀，乃濕流經(jīng)絡(luò)，虛寒在里之證，故以桂枝附子湯，溫里寒以化經(jīng)絡(luò)之濕。不用黃耆者，以里虛不可實(shí)表，下虛不宜補(bǔ)上。去朮者，欲藥力之直達(dá)下焦也（凡欲藥力直達(dá)下焦，不宜佐補(bǔ)中之品）。假令此證，遷延失治，加大便堅(jiān)，小便自利，乃腎寒氣陷，中府失散納精氣之權(quán)，決瀆之道雖行，傳導(dǎo)之司不暢，使太陰陽明滯其開闔之機(jī)。故經(jīng)絡(luò)外濕，而腸腹內(nèi)燥，以表里之氣不通故也，脈象當(dāng)濡而按澀。不浮，治宜去桂枝之走外，加?xùn)X以溫運(yùn)脾陽，從中府蒸散水氣，故一服反覺身痹，半日許再服，一日三服都盡，大劑頻與，其人當(dāng)如冒狀，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水氣未得除故耳。所以然者，以朮、附逐水，非同發(fā)汗，乃助中焦散津化氣之用，與水谷氣相爭，故如冒也。此證最易惑人，若庸工妄與通府，必致邪陷之變。所以辨證之處，因濕證本為多水，不當(dāng)腸結(jié)，且不嘔不渴，知水氣不停于胃，又脈濡而澀，水道自調(diào)，故知為脾虛不運(yùn)，而非脾約津枯也。蓋腎寒脾弱，氣陷而水性下流，不能化氣散濕于表。凡陰結(jié)便秘之證，皆同此理，學(xué)者詳焉（白朮可治下利，復(fù)可治大便堅(jiān)，可悟治源之妙）。

【175】風(fēng)濕相摶，骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。方三十七。

甘草二兩，炙     附子二枚，炮，去皮，破     白術(shù)二兩     桂枝四兩，去皮

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗止復(fù)煩者，將服五合，恐一升多者，宜服六七合為始。

陳修園：風(fēng)濕相搏之病，見證較劇者，用藥又宜緩。風(fēng)濕相搏，業(yè)已深入，其骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，近則痛劇，此風(fēng)寒濕三氣之邪阻遏正氣，不令宣通之象也。汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，衛(wèi)氣、營氣、三焦之氣俱病，總由于砍中元陽之氣失職也。務(wù)使陽回氣暖，而經(jīng)脈柔和，陰氣得煦，而水泉流動矣，以甘草附子湯主之。

此一節(jié)，承上節(jié)言風(fēng)濕相搏病尚淺者，利在速去；深入者，妙在緩攻?？智胺礁阶尤哆^多，其性猛急，筋節(jié)未必驟開，風(fēng)濕未必遽去，徒使大汗出而邪不盡耳。故減去一枚，并去姜棗，而以甘草為君者，欲其緩也。

黃元御：濕流關(guān)節(jié)，煩疼掣痛，不得屈伸，近之則痛劇。氣道郁阻，皮毛蒸泄，則汗出氣短。陽郁不達(dá)，而生表寒，則惡風(fēng)不欲去衣。濕氣痹塞，經(jīng)絡(luò)不通，則身微腫。甘草附子湯，溫脾胃而通經(jīng)絡(luò)，則風(fēng)濕泄矣。

劉世禎：此肺虛氣逆，濕流經(jīng)絡(luò)，逆而上干之候。骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，風(fēng)濕相搏于經(jīng)絡(luò)也。近之則痛劇，邪實(shí)于皮膚而不可按也。汗出短氣，惡風(fēng)不欲去衣，頗似氣弱表虛之候。以小便不利一證，知為濕邪上犯，乘虛于肺，則水不下行，故上為汗出短氣，下為水道不通。肺合皮毛，故有時(shí)或身微腫，證似肺脹，脈當(dāng)浮濡而按之澀，治宜甘草附子湯。君甘草以緩中，合朮、附而逐水，藉桂枝為使，以袪風(fēng)而疏經(jīng)脈，附子佐桂，更可化氣利水。此證汗出氣短，而不用黃耆者，以濕邪在上，遽爾用升提之品，則引邪上犯，必發(fā)喘滿，此治法先后之序也。此證小便不利，而不用苓澤者，以素寒氣虛之人，腎陽不能行水，溫腎則水道通調(diào)，利水則氣隨下陷，反成淋滴，所謂相體以診者此也。故緩中通脈（通其經(jīng)脈，桂枝之用是也），則掣痛自止。溫腎運(yùn)脾，則氣化濕行，濕除而肺氣自王，不必更補(bǔ)氣也。服后當(dāng)?shù)梦⒑苟?，能食汗出?fù)煩者，胃風(fēng)盛也，更服五合，頻頻少與，則胃和而諸證愈矣。本篇述濕邪之變，上下內(nèi)外．化熱化寒，無法不周，無變不攝，所舉辨證之例，皆庸工難曉，毫厘易差之治，學(xué)者當(dāng)會通而化裁之。