絨毛膜下血腫是早孕期常規(guī)超聲檢查中可頻繁觀察到的一個(gè)病理現(xiàn)象。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，早期妊娠發(fā)生率為2%。絨毛膜下血腫自1981年文獻(xiàn)首次報(bào)道以來，即成為病理妊娠領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)，大量相關(guān)研究報(bào)道相繼發(fā)表。盡管其病因和發(fā)病機(jī)制目前還不明確，存在許多有爭(zhēng)議的觀點(diǎn)，但基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持有共識(shí)的是：絨毛膜下血腫與不良妊娠結(jié)局、多種妊娠并發(fā)癥相關(guān)。超聲檢查是評(píng)估監(jiān)測(cè)宮內(nèi)絨毛膜下血腫的唯一診斷技術(shù)，有關(guān)聲像監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果是臨床醫(yī)生提供患者咨詢、孕期管理、治療方案決策與療效評(píng)估的唯一確切依據(jù)。

絨毛膜下血腫

定義及分型

絨毛膜下血腫（ Subchorionic hematoma，SCH）是指由于葉狀絨毛膜出血，血液聚集在絨毛膜下與妊娠囊相間區(qū)域。借助圖 1 和圖 2這兩張胚胎發(fā)育模式圖，能幫助理解血腫的解剖位置。血腫總是在絨毛膜與子宮蛻膜之間，也就是不同大小的血腫總是在葉狀絨毛膜、平滑絨毛膜與底蛻膜、包蛻膜之間。血腫與宮腔至少隔著包蛻膜，并不是在宮腔內(nèi)。

圖 1 胚胎發(fā)育第 6 周模式圖

圖 2 胚胎發(fā)育第 7 周模式圖 

絨毛膜下血腫大小的聲像分型是評(píng)估監(jiān)測(cè)的一個(gè)重要指標(biāo)，有定量與半定量?jī)煞N方式。

1. 定量方式：將血腫大小的長(zhǎng)、寬、高相乘除以 2，得到血腫的容積。若＞ 30 ml，則定義為大型絨毛膜下血腫。

2. 半定量方式：以妊娠囊周圍血腫占妊娠囊周長(zhǎng)的比例分型。若妊娠囊周圍絨毛膜下血腫的長(zhǎng)度小于妊娠囊周長(zhǎng)的 20%，為小型血腫，20%～50% 為中型，＞50% 為大型。

聲像表現(xiàn)及鑒別診斷

絨毛膜下血腫的聲像表現(xiàn)表現(xiàn)為液體集聚在妊娠囊與子宮壁之間，可呈新月形、圓形等多種形狀，液體外形取決于子宮的形態(tài)變化。血腫彩色多普勒和能量多普勒檢測(cè)不到血流信號(hào)。要重點(diǎn)注意的是血腫的回聲性。血腫回聲的高低與出血時(shí)間相關(guān)，若出血停止，血腫回聲隨病程進(jìn)展逐漸減低。

不同出血時(shí)間后的血腫回聲表現(xiàn)存在差異：

1. 血腫急性期（0～48 h）：血腫回聲高于妊娠囊壁或葉狀絨毛膜。

2. 血腫亞急性期（3～7 d）：血腫回聲近似于妊娠囊壁或葉狀絨毛膜，血腫內(nèi)回聲表現(xiàn)趨復(fù)雜，如纖維條帶樣、團(tuán)塊狀等。

3. 血腫慢性期（＞7 d）：血腫呈低或無回聲。

鑒別診斷需與雙胎妊娠和早孕晚期絨毛膜與羊膜未融合相鑒別。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義判讀

早期妊娠發(fā)生絨毛膜下血腫的比例約 2%，若胎心率正常，則 90% 以上可被機(jī)體吸收，妊娠結(jié)局良好。血腫大小與不良妊娠結(jié)局及多個(gè)妊娠并發(fā)癥呈正相關(guān)。

只有約 20% 的絨毛膜下血腫可伴有陰道流血和或下腹痛的臨床癥狀，而其余大多數(shù)并無明顯的臨床癥狀和體征，因此并不能依據(jù)癥狀體征來評(píng)價(jià)絨毛膜下血腫的嚴(yán)重程度和變化趨勢(shì)，超聲檢查是首選的評(píng)價(jià)方式。

絨毛膜下血腫的超聲評(píng)估監(jiān)測(cè)是在胚胎或胎兒存活同時(shí)宮頸內(nèi)口閉合前提下進(jìn)行的，其評(píng)估檢測(cè)指標(biāo)包括：

• （1）觀察是否有胎心活動(dòng)。若活胎，測(cè)量胎心率，評(píng)估胎心率是否正常（＜ 90 次/分為心動(dòng)過緩）。早孕期胎心率異常絕大多為心動(dòng)過緩（圖 3），但與血腫大小關(guān)系不大。約 80% 患者妊娠丟失。

圖 3 妊娠囊（直箭頭）外 2/3 以上區(qū)域?yàn)檠[環(huán)繞分布（彎曲箭頭），測(cè)胎心率 67 次/分

• （2）測(cè)量血腫的大小。中型血腫的妊娠丟失率約 25% ，大型血腫約 50%，若血腫容積＞ 60 ml，妊娠丟失率為 93%。隨訪監(jiān)測(cè)中，若血腫增大，則提示病情加劇；血腫吸收縮小，提示病情緩解好轉(zhuǎn)。

• （3）分析血腫的回聲性。若血腫逐漸吸收，體積縮小，則回聲逐漸減低（圖 4）。若為活動(dòng)性或反復(fù)出血，血腫增大，血腫回聲復(fù)雜，則提示病情加?。▓D 5）。

圖 4 雙絨雙羊雙胎早孕期的 SCH。左圖示雙妊娠囊間的低回聲血腫，右圖示后期復(fù)查血腫吸收縮小，呈無回聲

圖 5 反復(fù)出血導(dǎo)致血腫回聲復(fù)雜，注意觀察藍(lán)色箭頭和彎箭頭所指的區(qū)別

• 指標(biāo)四，觀察宮頸內(nèi)口是否開大。早孕期若宮頸內(nèi)口開大，則流產(chǎn)不可避免。

需重視的是，絨毛膜下血腫妊娠有更高的胎盤功能發(fā)育不全風(fēng)險(xiǎn)，至妊娠中晚期發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)增加 2.6～5.7 倍，了解這一細(xì)節(jié)可能有助于超聲醫(yī)生免入陷阱。

絨毛膜下血腫的治療

絨毛膜下血腫的治療目前存在多種觀點(diǎn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，配合孕婦血清孕酮及 HCG 水平測(cè)定結(jié)果判定妊娠期穩(wěn)定性，予以黃體酮配合氨甲環(huán)酸，必要時(shí)輔助 HCG 治療，療效肯定。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，治療劑量與安慰劑量的孕激素治療療效并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別。

參考文獻(xiàn)

1. Paula J. Woodward et al.Diagnostic Imaging: Obstetrics, Third Edition .Salt Lake City, UT : Elsevier, Inc.2016.

2. Asato K et al: Subchorionic hematoma occurs more frequently in in vitro fertilization pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 181:41-4, 2014.

3. Ozkaya E et al: Significance of subchorionic haemorrhage and pregnancy outcome in threatened miscarriage to predict miscarriage, pre-term labour and intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol. 31(3):210-2, 2011.

4. Tuuli MG et al: Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 117(5):1205-12,2011.

5. 張宇迪等. 妊娠早期絨毛膜下血腫對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J]. 臨床與病理雜志，2016, 36(5):601-604.

⊙學(xué)術(shù)主編 / 劉德泉       ⊙責(zé)任編輯 / 高瑞秋