卵巢上皮性癌（以下簡稱卵巢癌）在全球女性腫瘤中發(fā)病率位列第3，病死率位列第1，是威脅女性健康的重要疾病，目前，卵巢癌的初始治療包括全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)以及以鉑類為主的個體化輔助化療。約2/3的患者初診時已為III或IV期，總體預(yù)后較差。盡管卵巢癌初治緩解率可達(dá)60%-70%，絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，初始治療后中位無病生存時間僅為16個月，與初始治療相比，復(fù)發(fā)卵巢癌患者治療更加復(fù)雜、更加個體化，患者會出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)，反復(fù)化療的情況，而且隨著患者復(fù)發(fā)次數(shù)增加，無化療間期不斷縮短，最終患者對鉑類耐藥或無法繼續(xù)接受含鉑方案（圖1）。

 圖1. 晚期卵巢癌治療現(xiàn)狀

國際婦科腫瘤治療協(xié)作組(GCIG)將卵巢癌復(fù)發(fā)分為生化復(fù)發(fā)和臨床復(fù)發(fā)兩類。生化復(fù)發(fā)即僅CA125升高而無影像學(xué)可評估病灶或臨床癥狀，其治療的時機(jī)一直存在爭議。而對于有明確病灶的臨床復(fù)發(fā)，應(yīng)立即開始包括手術(shù)、化療、靶向治療等在內(nèi)的綜合治療。

根據(jù)卵巢癌初始治療后復(fù)發(fā)的早晚，將復(fù)發(fā)卵巢癌患者分為鉑類敏感和鉑類耐藥兩類。卵巢癌在初始治療達(dá)到完全緩解后，6個月內(nèi)復(fù)發(fā)為鉑耐藥復(fù)發(fā)，6個月及以上復(fù)發(fā)為鉑敏感復(fù)發(fā)。

NCCN指南建議，對于完成初始化療后6-12個月以上復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，如果孤立腫瘤灶（或局限性灶）適合完整切除的并且沒有腹水，可考慮第二次細(xì)胞減滅手術(shù)。對于如何選取可獲益于二次手術(shù)的患者，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

對于鉑類敏感復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，無論是否行二次細(xì)胞減滅術(shù)，均建議行6程以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，對于無法耐受聯(lián)合化療者，亦可行鉑類單藥治療。目前聯(lián)合方案中，紫杉醇加卡鉑或脂質(zhì)體阿霉素加卡鉑為I類證據(jù)推薦。兩種方案的不良反應(yīng)存在差異，紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案以白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞下降、過敏、脫發(fā)以及神經(jīng)毒性較重，而脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合卡鉑方案以血小板降低、粘膜反應(yīng)以及手足綜合征較重。在臨床中應(yīng)根據(jù)患者既往化療反應(yīng)和自身耐受情況進(jìn)行選擇。其他聯(lián)合方案還包括多西他賽/卡鉑、吉西他濱/卡鉑±貝伐珠單抗、吉西他濱/順鉑、白蛋白紫杉醇/卡鉑等。鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者在治療后達(dá)到部分或完全緩解后，可考慮PARP抑制劑（奧拉帕利或尼拉帕尼）維持治療。對于復(fù)發(fā)方案聯(lián)用貝伐珠單抗者，亦可考慮貝伐珠單抗維持治療，但維持治療期間需重視貝伐單抗可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。對于經(jīng)上述方案治療后未緩解的患者，應(yīng)依照鉑類耐藥者更換治療方案。

對鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌，指南推薦非鉑單藥治療，包括托泊替康、吉西他濱、脂質(zhì)體多柔比星等，亦可酌情連用抗血管生成藥物。上述藥物的客觀緩解率均在20%左右。部分患者中，白蛋白紫杉醇、培美曲塞、伊立替康、奧沙利鉑等亦可獲得一定療效。

對于不能耐受細(xì)胞毒性化療藥物者，可考慮進(jìn)行內(nèi)分泌治療或靶向治療。內(nèi)分泌治療主要包括他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、醋酸亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮。靶向治療中，除抗血管生成類藥物外，目前指南推薦的有奧拉帕利、魯卡帕尼和Keytruda（pembrolizumab）。其中奧拉帕利和魯卡帕尼均為PARP抑制劑，奧拉帕利目前批準(zhǔn)適應(yīng)癥為胚系BRCA突變的經(jīng)過三線及以上化療的卵巢癌患者，Study42的研究顯示，對于鉑耐藥復(fù)發(fā)患者的有效率達(dá)31%。魯卡帕尼的適應(yīng)癥為體系或胚系BRCA突變的經(jīng)過二線及以上化療的卵巢癌患者，鉑耐藥患者的總有效率為25%。Keytruda（pembrolizumab）為抗PD-1藥物，近期剛寫入NCCN指南，推薦用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定或錯配基因修復(fù)缺陷的卵巢癌患者。

目前，復(fù)發(fā)卵巢癌患者治療較為個體化，需針對患者既往治療情況、耐受情況及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行綜合評估，并根據(jù)患者治療效果相應(yīng)調(diào)整合適方案，以期改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存時間。

審閱人：吳小華教授 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

撰寫人：馮征 醫(yī)生  復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院