脊髓損傷是由于各種不同致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損傷，造成損傷水平一下脊髓功能（運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)，反射等）的障礙。它是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，往往造成不同程度的截癱或四肢癱，嚴(yán)重的影響患者生活自理能力和參與社會(huì)活動(dòng)能力。（注：引用于兌生、惲?xí)云剿倪\(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法）

脊柱的結(jié)構(gòu)

Ａ頸椎7塊\ 胸椎12塊\腰椎5塊\ 1塊骶骨（由5塊骶椎合成）\1塊尾骨（由4塊尾椎合成）

Ｂ從側(cè)面看脊柱，可見(jiàn)頸胸腰骶4個(gè)生理彎曲，其中，頸曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后12月10日龍氏正骨（治脊療法）手法復(fù)位精講班--點(diǎn)擊查看

脊髓的解剖

位于椎管內(nèi)，上端平枕骨大孔處與延髓相連，下端成人平第1腰椎體下緣（新生兒平第3腰椎 ），占據(jù)椎管的2/3，全長(zhǎng)42-45cm。

脊髓節(jié)

脊髓共分31個(gè)節(jié)段，包括頸髓8節(jié)、胸髓12節(jié)、腰髓5節(jié)、骶髓5節(jié)和1個(gè)尾節(jié)。

概述

脊髓損傷是由于各種傷病導(dǎo)致脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，從而引起損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和植物神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征。微信公眾平臺(tái)：脊椎健康聯(lián)盟

脊髓損傷常致嚴(yán)重殘疾，并且延續(xù)終生，是致殘率最高的疾病之一，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要對(duì)象之一。常見(jiàn)病因有車禍、意外暴力損傷、高處跌落等。脊髓損傷患者生存期很長(zhǎng)，其平均壽命比健全人僅減少4—5年，康復(fù)醫(yī)療需求迫切。

損傷原因和類型

Ａ外傷：交通事故；工業(yè)事故；運(yùn)動(dòng)損傷；高處墜落；暴力砸傷；刀傷槍傷等

Ｂ非外傷性：脊髓炎；腫瘤；血管破裂；脊髓前動(dòng)脈血栓等

損傷病理

Ａ.原發(fā)性損傷：脊髓休克，脊髓挫傷，脊髓斷裂

Ｂ.繼發(fā)性損傷：脊髓水腫，脊髓受壓，椎管內(nèi)出血

脊髓損傷后功能障礙

Ａ感覺(jué)障礙：截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺(jué)消失。

Ｂ運(yùn)動(dòng)障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。在傷后暫時(shí)都表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。以后，高位截癱轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓。運(yùn)動(dòng)障礙可造成關(guān)節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運(yùn)動(dòng)消失或障礙。

Ｃ反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。

Ｄ括約肌功能障礙：尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。

Ｅ其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等。

（注：因受傷程度、部位及復(fù)合傷情況不同，臨床表現(xiàn)不同。但共同點(diǎn)有）

脊髓損傷程度評(píng)定

完全性：脊髓休克結(jié)束后骶段感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能仍完全消失。

不完全性：骶段保留部分感覺(jué)或/和運(yùn)動(dòng)功能.

（肛門粘膜皮膚連接處或深部肛門有感覺(jué)，或肛門外括約肌有自主收縮）

不完全性損傷常見(jiàn)類型

Ａ中央索綜合征（central cord syndrome）:由于皮質(zhì)脊髓束的排列是從中央向外依次為頸、胸、腰、骶，常出現(xiàn)上肢受累重而下肢受累輕的現(xiàn)象。多能恢復(fù)步行。

Ｂ前索綜合征（anterior cord syndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)喪失而輕觸覺(jué)和本體感存在。對(duì)此類患要注意他有無(wú)痛感，由于痛是由在前角與后柱之間的外側(cè)脊丘束傳導(dǎo)的，如痛感存在，常表示該束前方的脊髓仍有功能，運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)有望。

Ｃ后索綜合性（posterior cord syndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)功能及痛、輕觸覺(jué)均保留，但本體感及精細(xì)感覺(jué)喪失?；颊唠y以正常的步態(tài)走路，但預(yù)后亦較好。

Ｄ脊髓半截征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同側(cè)損傷水平下運(yùn)動(dòng)能喪失、深感覺(jué)消失；對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)消失。此類患者恢復(fù)往往顯著。

Ｅ圓錐綜合征（conus medullaris syndrome）：特點(diǎn)是雙下肢癱瘓合并無(wú)反射性大腸和膀胱。預(yù)后亦較好。

Ｆ馬尾綜合征（caula equina syndrome）：特點(diǎn)是下肢不對(duì)稱性損傷明顯，預(yù)后亦較好。

與臨床評(píng)定的區(qū)別

Ａ康復(fù)評(píng)定：重在功能，是判斷功能障礙的過(guò)程。

Ｂ臨床診斷：重在疾病確定;對(duì)疾病確定病名的過(guò)程。

康復(fù)評(píng)定目的

(康復(fù)評(píng)定決定康復(fù)治療)

Ａ確定病人的問(wèn)題和擬定治療目標(biāo)

B確定治療和效果并擬定進(jìn)一步治療方案

C比較治療方案的優(yōu)劣

D進(jìn)行預(yù)后的評(píng)估

(如ADL的Barthel指數(shù)低于20者治療意義不大→多死亡。高于80者也不一定需要治療→多能自愈。40－60者治療意義最大。積極進(jìn)行。)

脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定意義

A.脊髓損傷以后病人的神經(jīng)功能狀況會(huì)出現(xiàn)不同的變化。

B.通過(guò)對(duì)脊髓損傷病人早期的神經(jīng)功能評(píng)定，可以正確了解患者脊髓損傷的性質(zhì)和程度，并通過(guò)與以往同類病人的比較得出預(yù)后估計(jì)。

C.在治療過(guò)程中通過(guò)對(duì)病人神經(jīng)功能連續(xù)觀察，可以判斷一種脊髓損傷新藥物或新療法的效果。

三期評(píng)定

A初期評(píng)定：在制訂康復(fù)計(jì)劃和開(kāi)始康復(fù)治療前進(jìn)行的第一次評(píng)定。目的是了解功能狀況及障礙程度、致殘?jiān)颉⒖祻?fù)潛力，并估計(jì)康復(fù)的預(yù)后，以此作為擬定康復(fù)目標(biāo)和制訂康復(fù)計(jì)劃的依據(jù)。 

B中期評(píng)定：在康復(fù)療程中進(jìn)行。目的是了解經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的康復(fù)治療后功能改變情況，并分析其原因，以此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。 

C末期評(píng)定：康復(fù)治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行。評(píng)定總的功能狀態(tài)，從而評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果，提出今后重返家庭、社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)處理的建議。

脊髓損傷的各個(gè)評(píng)定

• 損傷程度分級(jí)  （ASIA） 

• 軀體功能評(píng)定

• 心理評(píng)定

• 日常生活活動(dòng)(ADL)能力

• 預(yù)后預(yù)測(cè) 

在評(píng)定中常用的概念

A.四肢癱：指由于脊髓腔內(nèi)脊髓神經(jīng)組織的損傷造成頸段運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的損害和喪失，四肢癱引起上肢、軀干、大腿及盆腔臟器的功能損害，不包括臂叢病變或椎管外周圍神經(jīng)的損傷。

B.截癱：指椎管內(nèi)神經(jīng)組織的損傷造成脊髓胸、腰或骶段（不包括頸的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但根據(jù)損傷的平面可累及軀干、腿部和盆腔臟器。本術(shù)語(yǔ)包括馬尾必圓錐的損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外周圍神經(jīng)的損傷。

C.四肢輕癱和輕截

D.皮節(jié)和肌節(jié)

a皮區(qū)：指多個(gè)神經(jīng)段（神經(jīng)根）內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)軸突所支配的皮膚區(qū)域。

b肌節(jié)：指受每個(gè)節(jié)段神經(jīng)根運(yùn)動(dòng)軸突所支配的一群肌纖維。

c 解剖基礎(chǔ)：與脊髓節(jié)段相關(guān)的骨骼肌。

E.神經(jīng)平面、感覺(jué)平面和運(yùn)動(dòng)平面

a神經(jīng)平面:脊髓具有身體雙側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的最壓節(jié)段。用右側(cè)感覺(jué)節(jié)段、左側(cè)感覺(jué)節(jié)段、左側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段、右側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段這四個(gè)節(jié)段來(lái)判斷神經(jīng)平面。

b感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)平面:具有身體兩則正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。

c神經(jīng)平面=感覺(jué)平面+運(yùn)動(dòng)平面

12月19日北京黃存增一針聽(tīng)針刺技法臨床帶教班--點(diǎn)擊查看

脊髓損傷分級(jí)

A.不完全性損傷 ：在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段(S4—S5)保留部分感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)。（骶部感覺(jué)包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺(jué)；骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查: 肛門指檢看肛門外括約肌有無(wú)自主收縮）

B.完全性損傷：最低骶段(S4—S5)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全消失

a部分保留帶：只用于完全性損傷，指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配。有部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶，應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能分別記錄。（例如，如果右側(cè)感覺(jué)平面是C5，C5—C8存在部分感覺(jué)，那么C8應(yīng)被記錄為右側(cè)感覺(jué)部分保留區(qū)）

b神經(jīng)根逃逸 ：是指實(shí)際完全性脊髓損傷患者的平面以上有神經(jīng)根損傷。在恢復(fù)過(guò)程中，神經(jīng)根的功能逐步恢復(fù)，從而造成完全性脊髓損傷患者神經(jīng)平面下降，出現(xiàn)“神經(jīng)再生”的假象。這種現(xiàn)象的解釋稱之為“神經(jīng)根逃逸”。只用于完全性損傷

c骶部保留（Sacral Sparing） ：骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免損傷，不完全損傷的重要特征，由于皮質(zhì)脊髓束下行到骶部的纖維最靠近外側(cè)，骶部保留的證明是骶反射的存在。

脊髓損傷平面的確定

A.檢查身體兩側(cè)各自28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn)：

a.每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺(jué)，即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按3個(gè)等級(jí)分別

評(píng)定打分 :

0  缺失     

1  障礙(部分障礙或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏)

2  正常

NT  無(wú)法檢查  

b.針刺覺(jué)檢查時(shí)常用一次性安全針

輕觸覺(jué)檢查時(shí)用棉花

c.在針刺覺(jué)檢查時(shí)，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的,感覺(jué)應(yīng)評(píng)為0級(jí)

d.感覺(jué)檢查選擇項(xiàng)目，位置覺(jué)和深壓覺(jué)或深痛覺(jué)檢查，用缺失、障礙和正常來(lái)分級(jí)，每一肢體只查1個(gè)關(guān)節(jié)，即左右側(cè)的食指和踇趾。

B.檢查身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)的關(guān)鍵肌

檢查順序?yàn)閺纳隙拢骷∪獾募×譃?級(jí)。

C5  屈肘肌－－ 肱二頭肌、肱肌、肱橈肌

C6  伸腕肌－－橈側(cè)腕長(zhǎng)短 / 伸肌，尺側(cè)腕伸肌

C7  伸肘肌－肱三頭肌

C8  中指屈指?。干钋?/span>

T1  小指外展肌－小指外展肌

L2  屈髖?。难?/span>

L3  伸膝?。伤念^肌

L4  踝背伸肌脛骨前肌

L5趾長(zhǎng)伸肌群－趾長(zhǎng)伸肌

最后一個(gè)：還要檢查肛門括約肌，以肛門指檢感覺(jué)括約肌收縮，評(píng)定分級(jí)為存在或缺失(即在患者總表上填有或無(wú))。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運(yùn)動(dòng)損傷為不完全性。

說(shuō)明：

C.感覺(jué)評(píng)分和感覺(jué)平面，每個(gè)皮節(jié)感覺(jué)檢查項(xiàng)目有4種狀況，即：右側(cè)針刺覺(jué)、右側(cè)輕觸覺(jué)、左側(cè)針刺覺(jué)和左側(cè)輕觸覺(jué)。按總圖所示，把身體每側(cè)的皮區(qū)評(píng)分相加，即產(chǎn)生2個(gè)總的感覺(jué)評(píng)分，即針刺覺(jué)評(píng)分和輕觸覺(jué)評(píng)分，并用感覺(jué)評(píng)分表示感覺(jué)功能的變化，通過(guò)必查項(xiàng)目的檢查可以判斷神經(jīng)平面(感覺(jué)平面)、部分保留區(qū)和障礙分級(jí)的感覺(jué)部分。

D.運(yùn)動(dòng)平面的確定，因每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配1塊以上的肌肉，同樣大多數(shù)肌肉接受1個(gè)以上的神經(jīng)節(jié)段支配(常為2個(gè)節(jié)段）用1塊肌肉或1組肌肉(即關(guān)鍵肌)代表1個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡(jiǎn)化檢查，某一塊肌肉在喪失一個(gè)神經(jīng)節(jié)段支配，但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時(shí)肌力減弱。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌力在3級(jí)以上，則該肌節(jié)的上一個(gè)肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運(yùn)動(dòng)平面時(shí)，相鄰的上一個(gè)關(guān)鍵肌肌力必定是5級(jí)，因?yàn)轭A(yù)計(jì)這塊肌肉受2個(gè)完整的神經(jīng)節(jié)段支配。（例如，C7支配的關(guān)鍵肌無(wú)任何活動(dòng)，C6支配的肌肉肌力為3級(jí)，若C5支配的肌肉肌力為5級(jí)，那么，該側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面在C6），檢查者的判斷依賴于確定其所檢查的肌力小于5級(jí)的肌肉是否有完整的神經(jīng)支配，許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過(guò)高或廢用等。

如果任何上述或其他因素妨礙了肌力檢查，則該肌肉的肌力應(yīng)被認(rèn)為是NT ，如果這些因素不妨礙患者充分用力，檢查者的最佳判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常(5級(jí))，那么，該肌肉肌力評(píng)級(jí)為5級(jí)。因此，運(yùn)動(dòng)平面(最低正常運(yùn)動(dòng)平面在身體的兩側(cè)可以不同)應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級(jí)的那塊關(guān)鍵肌來(lái)確定，要求該平面以上的節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是正常的(5級(jí))。

對(duì)于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無(wú)法檢查的肌節(jié)，如Cl—C4、T2一Ll，及S2一S5，運(yùn)動(dòng)平面可參考感覺(jué)平面來(lái)確定。如果這些節(jié)段的感覺(jué)是正常的，則認(rèn)為該節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能正常；如果感覺(jué)有損害，則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)功能亦有損害。

其它評(píng)定

關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：分別進(jìn)行各關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)范圍測(cè)量

平衡功能評(píng)定：三級(jí)平衡分級(jí)

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（ADL）

心理評(píng)定：五個(gè)不同的心理過(guò)程：震驚階段，否定階段， 抑郁或焦慮反應(yīng)階段，對(duì)抗獨(dú)立階段，適應(yīng)階段 。12月5日河南新型膏藥、液體膏藥、三伏貼、膏方及中藥泥灸制作培訓(xùn)班--點(diǎn)擊查看

損傷水平與功能預(yù)后

A.對(duì)于完全性脊髓損傷患者，從自理生活角度看，C7是個(gè)關(guān)鍵水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上時(shí)，C5、C6只能部分自理；C4為完全不能自理。

從輪椅上能獨(dú)立的角度看，C8是個(gè)關(guān)鍵水平， C8以下均能獨(dú)立。

從步行功能看，T6～T12，L1～L3，L4以下，分別為治療性、家庭性、社區(qū)性功能性步行的關(guān)鍵水平。如為不完全性損傷則后果要好的多。

B.截癱患者步行能力的預(yù)測(cè)步行運(yùn)動(dòng)指數(shù)（AMI）預(yù)測(cè)

方法：按0---無(wú)；1---差；2---尚可；3---良；4---正常評(píng)定髖屈肌、髖外展肌、髖伸肌、膝伸肌、膝屈肌5個(gè)肌群的肌力，每肌群最多可的4分，5個(gè)肌群最高可得20分，此即為AMI的最高分。AMI＞6分才有可能步行，達(dá)12分才有可能在社區(qū)內(nèi)步行，大于6分但小于8分時(shí)需用KAFO+雙拐才能步行。

C.脊髓損傷患者步行能力分類

治療性步行

T6-T12損傷，需配戴帶骨盆托的HKAFO，借助雙腋拐短暫步行。

家庭性步行

L1-L3損傷，可在室內(nèi)行走，但行走距離不能達(dá)到900米。

社區(qū)性步行

L4以下?lián)p傷，可配戴AFO，能上下樓梯，能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)，能連續(xù)行走900米以上。

D.癱患截者損傷平面與配戴WALKABOUT的指征 

適用于T10以下不完全性損傷和Ｔ12以下完全性損傷。 

WALKABOUT是利用鐘擺原理工作的，在互動(dòng)式鉸鏈裝置的幫助下，患者通過(guò)重心的移動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)雙下肢的被動(dòng)移動(dòng)，并防止行走時(shí)雙下肢纏繞在一起 。

（互動(dòng)式行走器又稱為中部固定髖關(guān)節(jié)矯正器，主要由2個(gè)部分組成：①雙側(cè)帶關(guān)節(jié)的膝踝足矯形器（KAFO），用于支撐雙下肢。②WALKABOUT互動(dòng)式鉸鏈裝置，連接雙側(cè)KAFO，幫助雙下肢交替移動(dòng)。）

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量。

康復(fù)目標(biāo)

1.保持正常體位，預(yù)防壓瘡。

2.加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。

3.肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。

4.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，維持和增強(qiáng)殘存的肌力。

早期康復(fù)治療

A.臨床治療與康復(fù)治療同時(shí)進(jìn)行

地點(diǎn)：床邊

B.內(nèi)容：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、床上體位變換

C.正確的體位擺放：

下肢：

仰臥位：髖關(guān)節(jié)伸直（可輕度外展），膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。

側(cè)臥位：髖關(guān)節(jié)20度屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲60度，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。

上肢：

仰臥位：肩關(guān)節(jié)外展90度，肘關(guān)節(jié)伸直，手臂旋后。

側(cè)臥位：下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手及前臂中立位。

A.地點(diǎn)：康復(fù)治療室

B.內(nèi)容：肌力增強(qiáng)訓(xùn)練

如墊上支撐、站立平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、   輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練

C.ROM訓(xùn)練：近端到遠(yuǎn)端，每個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)5-10次，每日二次。脊柱不穩(wěn)定時(shí)，注意髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，前者屈曲不超過(guò)90度，肩關(guān)節(jié)外展不超過(guò)90度

D.肌力訓(xùn)練：能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動(dòng)

E.呼吸功能訓(xùn)練：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（頸段）及體位排痰等

F.膀胱功能訓(xùn)練：早期輸液可留置尿管，以后該為間歇導(dǎo)尿或反射性排尿訓(xùn)練

G.體位和體位變換訓(xùn)練：預(yù)防壓瘡，預(yù)防痙攣和畸形，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度

四肢癱（T1以上）

肌力加強(qiáng)訓(xùn)練

耐力加強(qiáng)訓(xùn)練

輪椅活動(dòng)、輪椅操縱訓(xùn)練

上肢支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練

截癱（T2以下?lián)p傷)

肌力加強(qiáng)訓(xùn)練

耐力加強(qiáng)訓(xùn)練

輪椅活動(dòng)、輪椅操縱訓(xùn)練

治療性站立、步行訓(xùn)練（T2-T12）

功能性步行訓(xùn)練（L1-L4）

脊髓損傷的并發(fā)癥

機(jī)制：重力、肌肉痙攣、疼痛、軟組織炎癥、異位骨化、關(guān)節(jié)周圍外傷。

診斷：檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，排除痙攣。常見(jiàn)的包括掌指關(guān)節(jié)攣縮、髖關(guān)節(jié)屈曲或內(nèi)收攣縮、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、足下垂等。

預(yù)防：早期關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、使用夾板、肢體功能位保持。

治療：矯正方法（伸展法）：手法矯正、器具矯正；外科治療：肌腱切斷術(shù)、肌腱延長(zhǎng)術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。

原因不清：傷后制動(dòng)和廢用、血管功能障礙、內(nèi)分泌因素。

臨床表現(xiàn)：可無(wú)癥狀，部分腰背部疼痛或病理性骨折（發(fā)生率2-33%）。

生化檢查：血鈣升高（骨吸收增加）；血清堿性磷酸酶升高（骨形成活躍）。

X線：骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細(xì)中斷，骨髓腔變大。

骨密度：

防治：被動(dòng)活動(dòng)、早期站立或行走訓(xùn)練、坐位平衡、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、飲食（牛奶、堅(jiān)果）、日光照射。

治療：無(wú)特效藥物，二磷酸鹽類、降鈣素、雌激素。

傷后1-4個(gè)月發(fā)生，常見(jiàn)并發(fā)癥。

部位：關(guān)節(jié)周圍，髖關(guān)節(jié)多見(jiàn)。

原因：關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉引起的損傷。

診斷：傷后4-10周大關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹和熱感，腫脹消退后關(guān)節(jié)周圍可觸及硬性包塊，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

鑒別：深靜脈血栓（超聲多普勒）。

分期：4期（局部腫脹、硬性包塊、X線、AKP、骨掃描）。

預(yù)防治療：ROM練習(xí)要?jiǎng)幼鬏p柔、手術(shù)治療、深部溫?zé)岑煼?、放射線治療。

發(fā)?。?/span>全部頸髓、75%胸髓和60%腰髓損傷患者。

誘發(fā)因素：體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、便秘、情緒激動(dòng)。

不良影響：肢體攣縮畸形、影響坐位平衡、移乘、ADL、誘發(fā)骨折、影響睡眠、排尿障礙。

可能好處：減少骨質(zhì)疏松、預(yù)防肌肉萎縮、改善靜脈回流、利用痙攣站立或做動(dòng)作。

治療：

七階段方案：預(yù)防和去處誘發(fā)因素、正確體位和關(guān)節(jié)活動(dòng)度及牽張訓(xùn)練、物理療法（冷熱療、生物反饋、外周神經(jīng)或肌肉電刺激、主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、針灸、中樞性電刺激）和支具矯形器使用、抗痙攣藥物（巴氯酚、安定等）和神經(jīng)化學(xué)阻滯（肉毒素、利多卡因、鞘內(nèi)注射藥物（巴氯酚、嗎啡）和神經(jīng)根切斷術(shù)、矯形外科手術(shù)、脊髓切開(kāi)術(shù)。

A呼吸功能障礙及呼吸衰竭：死亡的主要危險(xiǎn)因素

B損傷部位對(duì)于呼吸的影響：

C1,2：需要部分輔助肌幫忙，需要依賴呼吸器才能維持生命征象

C3：部分的膈肌及輔助肌正常，可以獨(dú)立呼吸但易疲勞，吸氣用力。長(zhǎng)時(shí)間仍需要依靠呼吸器，無(wú)法自行咳嗽

C4：膈肌幾乎正常而肋間肌和腹肌是麻痹，呼氣為正常24%，仍然需要呼吸器支持，無(wú)法自行排痰

C5-8：膈肌和輔助肌正常，肋間肌和腹肌麻痹，呼氣功能達(dá)正常30%，可長(zhǎng)時(shí)間獨(dú)立呼吸，咳嗽功能存在

T1-5：肋間肌功能有保留，可以做用力吐氣動(dòng)作，但有一定受限

T6-12：肋間肌功能有保留，用力吐氣更加輕松

T12以下：呼吸咳嗽正常

C脊髓損傷影響呼吸功能的臨床表現(xiàn)：

a、肺容量降低：呼氣儲(chǔ)存量（ERV） 全肺容積（TLC） 殘余量（RV）均下降，F(xiàn)EV1不變

b、胸壁容量彈性降低

c、呼吸肌力量和耐力減小

d、呼吸做功增加

e、血氧飽和度降低

f、痰液排除困難

g、低血壓及心跳停止

脊髓損傷長(zhǎng)合并：肺不張、肺炎、肺衰竭

D臨床治療：開(kāi)放氣道、機(jī)械通氣、抗生素應(yīng)用、支持治療、物理治療等

目標(biāo)：改善換氣，增加咳嗽的效率，避免使用沒(méi)有呼吸效率的呼吸形態(tài)

物理治療內(nèi)容：呼吸肌的訓(xùn)練（呼吸輔助肌訓(xùn)練、膈肌訓(xùn)練）；腹部加壓法（呼氣帶，束腹）；胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練（深呼吸運(yùn)動(dòng)，舌咽式呼吸，牽拉）；氣道衛(wèi)生（姿勢(shì)引流和口技手法，手壓式咳嗽法，治療師將手放在患者上腹部，配合深呼吸后的咳嗽，治療師的手用力向下向內(nèi)，同時(shí)向頭部方向推壓腹部，以增加負(fù)壓幫忙咳嗽）

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

深靜脈血栓：

發(fā)病率：13-15%，多在傷后1個(gè)月。

原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)（手術(shù)后）、血管內(nèi)皮損傷。

診斷：癥狀及體征：下肢腫脹、疼痛、充血、淺靜脈曲張、皮溫升高，查體腓腸肌壓痛、患肢周徑增加，大腿相差4-6cm\小腿相差2-4cm。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血象及超聲

治療：溶栓療法：3天內(nèi)

抗凝療法：3天后

中藥治療：活血化淤

手術(shù)治療：保守治療無(wú)效

預(yù)防：避免下肢靜脈輸液、不宜膝下墊枕，每日被動(dòng)活動(dòng)、氣壓助動(dòng)儀。

體位性低血壓的防治

原因：T5或T6以上脊髓損傷，交感神經(jīng)功能損害。

防治：

出現(xiàn)癥狀時(shí)，立即改變體位至臥床或頭低位。

斜床訓(xùn)練：

影響訓(xùn)練者應(yīng)穿彈力襪和腹帶

不能緩解時(shí)藥物治療：米多君

收縮壓小于70mmHg時(shí)應(yīng)處理

消化系統(tǒng)并發(fā)癥

應(yīng)激性潰瘍

便秘：休克期（3-6周）多大便失禁。

原因：缺乏胃結(jié)腸反射、結(jié)腸順應(yīng)性降低、餐后結(jié)腸運(yùn)動(dòng)和電活動(dòng)不增加、直腸的排便反射消失。

治療：促進(jìn)腸蠕動(dòng)、訓(xùn)練排便反射。

方法：訓(xùn)練每天坐位，增加腹壓、適當(dāng)刺激（藥物或手）肛門、改善飲食結(jié)構(gòu)、藥物灌腸、針灸。

泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

脊髓損傷后排尿障礙

脊髓休克期的排尿障礙：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括約肌張力下降，但不完全喪失，表現(xiàn)尿潴留。

脊髓休克期后排尿障礙：

骶髓以上損傷：排尿中樞完整，逼尿肌反射性收縮，不自主性排尿，存留殘余尿。

圓錐或骶神經(jīng)根完全性損傷：逼尿肌無(wú)收縮和無(wú)反射，尿潴留，通過(guò)增加腹壓排尿。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查：

目的：了解逼尿肌功能（收縮力、順應(yīng)性、穩(wěn)定性、與外括約肌的協(xié)調(diào)性）、膀胱出口功能（有無(wú)梗阻）、膀胱壓力，建議脊髓休克結(jié)束后（傷后2-6周）；

內(nèi)容：尿流率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)排出的尿量；膀胱壓力容積：正常無(wú)殘余尿，膀胱充盈壓15cmH20,順應(yīng)性良好，沒(méi)有無(wú)抑制性收縮，有排尿感覺(jué)時(shí)容量100-200ml，膀胱容量400-500ml，排尿及終止排尿受意志控制。

SCI后膀胱功能障礙：

逼尿肌反射亢進(jìn)：膀胱容量小于300ml,順應(yīng)性差，不穩(wěn)定，感覺(jué)無(wú)或感覺(jué)過(guò)敏，膀胱內(nèi)壓高，無(wú)主動(dòng)收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿小于150ml。

逼尿肌無(wú)反射：膀胱容量大于300-400ml,順應(yīng)性高，穩(wěn)定，感覺(jué)無(wú)，膀胱內(nèi)壓無(wú)，無(wú)主動(dòng)收縮，殘余尿多。

治療：

目標(biāo)：低壓膀胱，保持一定的膀胱容量（低壓者600ml,高壓者350-400ml），選擇一個(gè)合理的排尿方式，保持無(wú)泌尿系感染。

治療方法留置尿管：早期急救和休克期。

間歇性導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿代替無(wú)菌導(dǎo)尿，膀胱容量不超過(guò)500ml，4-6h一次，每1-2周查尿常規(guī)。WBC>10/HP應(yīng)用抗菌素，保持排尿通暢或留置尿管。

反射性排尿：膀胱訓(xùn)練，刺激排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)。不可盲目進(jìn)行。

腹壓排尿：

手術(shù)治療：結(jié)構(gòu)性手術(shù)和神經(jīng)性手術(shù)（造瘺術(shù)：膀胱痙攣容量很小并反復(fù)感染者)

壓瘡

原因：皮膚無(wú)保護(hù)性反應(yīng),皮膚血管神經(jīng)功能紊亂,營(yíng)養(yǎng)失調(diào);受壓后局部毛細(xì)血管內(nèi)血流障礙。

影響因素：營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、內(nèi)分泌紊亂、過(guò)度消瘦、翻身困難、局部皮膚潮濕、污染。

易發(fā)部位：骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟、肩胛、足、大轉(zhuǎn)子。

分級(jí)：采用國(guó)際褥瘡顧問(wèn)小組法

Ⅰ級(jí)：皮膚紅斑出現(xiàn)，有形成皮膚潰瘍的預(yù)兆

Ⅱ級(jí)：部分皮膚缺失，侵及表皮或真皮，潰瘍表淺，表面磨損，水泡、腫脹

Ⅲ級(jí)：表皮皮膚缺失，侵及皮下組織，但未超過(guò)深筋膜，臨床上稱深部潰瘍

Ⅳ級(jí)：淺表組織脫落，組織壞死侵及肌層、骨骼、關(guān)節(jié)囊

預(yù)防