2019-9-1李志剛

    朋友們，大家晚上好，我們還是按照慣例啊，每個星期天晚上講一個病癥，今天講地失眠這個病，在臨床上經(jīng)常遇到。說他是個癥狀吧，有時候好像是一個病，但是個主癥也說是個病吧，實際在好多病里邊兒，它其實是一個癥狀，夾雜于各種病癥之中，我們今天把它單獨拿出來作為一節(jié)課，重點講解失眠。因為失眠在各個病里面都有，所以他的證型也就多。臨床上大體上我們分為這么幾類，今天詳細(xì)的講解一下。

    說實話啊，我講的和教材上都基本上不太一樣，包括分型，因為這么多年我都是在臨床上治病，說實話那個中醫(yī)基礎(chǔ)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)啊，我已經(jīng)有好幾年沒有看過了，到底標(biāo)準(zhǔn)的教材上，把失眠分成多少類型，我也記不清楚了，我講的都是我自己的實踐經(jīng)驗，按照我的思路分型的。所以我可能有些地方和書上不一樣，大家感覺有用的地方就借鑒一下，如果有錯誤的地方，你們自己改正一下，這都是我的經(jīng)驗，也是我從治療病癥過程中總結(jié)出來的。說實話，在治療失眠的時候，你按照我說的方子，基本上八九不離十，效果第一，效果快，第二沒有什么副作用，這些如果你沒臨床上用的話，你不會自己體會出來。

    我們?nèi)梭w健康的標(biāo)準(zhǔn)有很多，首先你要飲食好，人要不吃不喝，那肯定是活不了的。所以說飲食很重要，我們在臨床治療很多疾病的時候，有一些，尤其一些復(fù)雜的病，大病，像腫瘤，再生障礙性貧血，我們特別關(guān)注他能不能吃飯，也都說有胃氣則人能活，無胃氣則人死，不管什么病，你吃不下飯，那肯定預(yù)后不良。所以說，健康的標(biāo)準(zhǔn)，首先就是飲食好，第二個標(biāo)準(zhǔn)，你吃下東西以后人體不能全部吸收，還要排泄好。

    人吃不下東西活不了，人一排不了東西也活不了。所以說飲食和排泄是相互相輔相成的，同時呢，人是動物，那就要動起來，人還要活動，還要需要力氣。所以說人不活動了，身體體質(zhì)也不會好，但同時呢，人活動了還要休息，只活動不休息也不行，光休息不活動也不行，所以說列寧說過，不會休息的人就不會工作，那我按照我們中醫(yī)的說，不會休息的人，也不會有健康。今天我們就講人體健康的一個重要標(biāo)準(zhǔn)，那就是能夠正常的睡眠。

    人能夠正常的睡眠是很好的，偏偏我們有些人啊，就是睡不好就是睡不著，我們今天就討論失眠癥的診斷與治療。

    第一個問題也就第一單元，我們講失眠的診斷。有些病人呀，他就是病不好，實際失眠，本來不是一個難治的病，有的時候我們用三付藥，五付藥，甚至最多的時候20付藥，30付藥基本都能治好。但是這些患者就是看了很多醫(yī)生，不是遇到那些剛從學(xué)校畢業(yè)的，如同白板一樣的醫(yī)生，就是遇到那種喜歡吹牛，不會治療的醫(yī)生，或者，尤其在南方，我們上海，浙江那邊兒，溫病派的大夫特別多，你就是配上碰上一個溫病派大夫，用藥啊，如履薄冰，藥量只開九克。

    他就是開的九克，十克都不開，所以說遇到這種不敢開藥的醫(yī)生啊，結(jié)果只有一個，失眠就是久治不愈，但是等他碰到好的大夫好的醫(yī)生的時候，他因為來回地治療總是治不好，慢慢的他就不相信醫(yī)生了，碰到好醫(yī)生啊，他還是不信了，但是又聽到別人說這個醫(yī)生醫(yī)術(shù)高明，他還是來看，但是呢還是心存疑慮，這時候啊，他就想了一個辦法，什么辦法呢？就是以病試醫(yī)，就是我不說我的病，讓醫(yī)生你去診斷，你診對了，說我失眠，我就讓你看。

    你通過脈象，你診斷不出來，你沒有診斷出我有失眠癥，那行，我就不讓你看了，我不相信你了。其實我們醫(yī)生啊，最反感這種人。但是你又沒辦法，你在臨床上，什么人遇不到啊。所以說，尤其是一些老年人，他缺錢，他手里握著那錢都握出汗水來了，他不能隨意的白白花掉，它就要考驗?zāi)汜t(yī)生。所以說，有些時候我們也就順其自然，所以說他就以病試醫(yī)。

    還有一些人啊，他不說，你如果不給他診脈啊，他就出去說你沒有本事：連我這病都號不出來，非要我跟你說，我不說你都不知道！他認(rèn)為醫(yī)生沒有本事。所以我們在臨床上要具備這種診脈斷病的本領(lǐng)，所以說我們這一節(jié)就重點講述失眠的病，失眠癥從脈象上怎么診斷它。

    我們的心啊藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，腎藏志。這就是中醫(yī)說的神魂魄意志。這五種中最易活動的，比較不穩(wěn)定的，就是心和肝藏的神和魂。當(dāng)患者心血不足的時候，我們心里的神就會不安，它要用心血榮養(yǎng)著，一旦心血不足，它就煩躁，它就出越。心血不足的時候，肝血也會不足，所以魂也不安，這時候神和魂就會最易相互影響。

    臨床上，心和肝的血不足的時候，人就會失眠，我們知道這個道理，我們看負(fù)責(zé)心和負(fù)責(zé)肝的脈象，負(fù)責(zé)心的脈象是左手的寸口，負(fù)責(zé)肝的脈象是左手的關(guān)脈，當(dāng)我們診脈的時候，左手的寸關(guān)，兩個脈，特別的弱，弱到什么程度，弱到你基本上摸不到的時候，這個患者80%就是失眠，當(dāng)然我們可以再確切一下，你先不要給別人說。你看患者的眼睛的周圍，他的眼睛周圍啊，你看上去疲倦，眼睛沒神。

    眼周圍的皮膚啊，發(fā)暗沒有光澤。但是說眼周圍的皮膚的時候兒，不包括眼的外角，眼的外角到太陽穴那個地方，如果發(fā)暗的時候兒，不代表失眠，這個地方叫做夫妻宮，我們在相面的時候，一旦這里發(fā)暗的時候，一般都是騷(燥？)。如果那里凹陷的時候，一般就是夫妻離婚或者夫妻不和。所以說這個眼睛外角到太陽穴的地方，如果發(fā)暗，你不要診斷他失眠，要整個眼睛周圍都發(fā)暗，才能診斷他失眠。

    這樣有說的有點兒偏啊，那繼續(xù)講失眠，再就是你看他兩個眉毛中間的印堂處。你看他眉頭緊鎖，那肯定煩，一有煩惱的事情，晚上就肯定考慮來考慮去，所以這種人啊，也會失眠，這就是在臨床上，我們結(jié)合左手寸關(guān)，脈特別沉弱的時候，它眼睛周圍發(fā)暗，或者眉頭緊鎖，這種人大多數(shù)都會失眠，準(zhǔn)確率基本能達(dá)到100%。

    我們下面講分型。分型啊，第一個類型就是心血虧虛，心血虧損。心血虧損導(dǎo)致的神魂不安，這種情況老年人居多，他臨床表現(xiàn)，就是沒有多少癥狀，你說他難受吧，不難受，基本沒有多少難受的地方，就是睡不著，也不煩躁，甚至一個夜晚無眠，一晚上都不睡。這就是心血不足導(dǎo)致的，我們治療的時候啊，有兩個，準(zhǔn)確的說吧，有一個方子就是歸脾湯。歸脾湯，他是健脾補(bǔ)氣的，再加上夜交藤，合歡花，合歡皮，那各30克。

    再就是可以配合再吃點兒朱砂安神丸，效果兒是很好的，因為心肝血虛以后啊，老年人啊，補(bǔ)血比較慢，所以說必須堅持服用啊，幾個月，一般都能治好。

    第二個類型啊，就是因為胃導(dǎo)致的睡眠不好。這種患者就是胃不好，有胃病的人啊，這種情況比較多，那就是一到晚上吃了東西以后，胃滿胃脹，胃難受，所以說有的燒心有的泛酸，就會影響他睡眠，那我們經(jīng)常說叫胃不和則臥不安，意思就是說，你胃不好了以后啊，你睡覺也不會好，這種因為胃導(dǎo)致的這種失眠，我們首先要治胃，不要一味地用失眠藥，要先治胃。把胃的功能調(diào)節(jié)好以后，至少讓他晚上吃了東西以后，不再脹，不再難受，一般我們治療的時候就用附子理中丸。

    用附子理中丸的那個方子，我們制成湯劑藥，附子理中湯，然后再加上半夏和粟米。半夏可以降胃氣，可以緩解胃脹。粟米這個藥，就是現(xiàn)在有爭論，有的說是高粱米，有的說是其他的東西，我們通過跟李可老師學(xué)習(xí)的時候啊，李可老師告訴我們，這個粟米就是高粱米，所以說我們在臨床上就主要用高粱米和半夏。這其實是黃帝內(nèi)經(jīng)里邊兒的一個方子，這個方子再加上一點五靈脂。不要怕，理中湯里邊有人參和這個五靈脂是十九畏，其實它倆在一起也是沒有問題的。

    第三個類型心腎不交。年輕人比較多，就是水火不交，也叫心腎不交，還有經(jīng)常愛生氣的女士，這種情況也比較多，總體來說是年輕人占主導(dǎo)，三四十歲人這種情況占主導(dǎo)。我們正常的生理情況下，我們的心臟屬火，腎臟屬水，這個心臟的火要下行到腎，去溫暖腎中的水，腎中的水要上行，來滋潤和抑制心臟的火，這樣人體產(chǎn)生的水啊不那么寒涼，火呢不那么炎熱，就會形成周易中第64卦講的水火既濟(jì)。

    就是水火融合，既相互對峙，同時又相互融合啊，保持著人體的陰陽平衡，但是隨著我們年齡的增長，腎中的重力場(？)減弱，腎水不能吸納心火下行，就會導(dǎo)致心火往上燒起來，在我們講中醫(yī)基礎(chǔ)理論的時候，火的性質(zhì)就是炎上，所以火容易往上跑，當(dāng)腎吸納的功能不足以后啊，這個火就會往上跑，所以說患者就會出現(xiàn)上火，煩躁睡不著覺，心火擾神的情況，心煩而失眠這種證型。

    實際上很好診斷，就是患者伴有上火，伴有心煩，同時睡不著覺，治療的時候啊，有好幾個方子都可以用，第一個就是朱砂安神丸，因為它里面有黃連，它可以清心火，如果效果不是太好，可以用酸棗仁湯。酸棗仁兒啊，這個用量要特別大，一般用到70到120克一副藥，安神的作用才能好，為什么按酸棗仁啊，用到這種類型呢，因為這個酸棗仁呀，它有降膽經(jīng)的作用，人體的火會隨著膽經(jīng)的下降而下降，火氣得降啊，不再熱擾心神，人也就能夠睡著了。

    有時候兒，我們還會用到傷寒論里邊兒，少陰寒化證的時候用的一個方子，就是黃連、阿膠、雞子黃湯，這個藥啊，也是一個很好的方子，它用黃連降心火，用阿膠滋腎陰。這個雞子黃，就是我們雞蛋那個蛋黃，但是機(jī)會雞蛋黃這個東西，熬藥的時候不好熬，你要熬別的藥，你必須要熬半個小時到一個小時，這時候兒雞子黃基本上熬成雞蛋湯了，喝起來也不方便，我們在臨床上一般把這個方子破解開，就是我們用黃連、阿膠這些藥，雞子黃不用。

    雞子黃，在中午的時候兒啊，中午12點左右的時候兒陽氣最盛的時候兒，我們沖服一個雞子黃，用熱水。這樣沖服以后，它可以在中午的時候把心火往下壓。因為它這個性質(zhì)是偏涼的，它善于入心經(jīng)，可以單獨沖服雞子黃，早晨和晚上就喝黃連、阿膠這個藥湯。中午沖一個雞子黃，這樣效果啊，治療心火往上升，心火不交這個病癥的效果還是很好的。

    第四個類型陽不入陰。我們的陽氣呀，就像穿梭在一個城市中的汽車，帶著血運行于器官組織中。當(dāng)人體內(nèi)部啊，長了一些殷實的東西，比如說腫瘤，囊腫，還有一些結(jié)節(jié)這些東西的時候，他就會阻止阻擋，這個陽氣的進(jìn)入。所以說在阻擋以后啊，這個陽氣進(jìn)不去，它就會反流反退回來，只要陽氣一退回來，它進(jìn)不去了，人也就睡不著了。

    這個時候啊，我們可以通過，就是時間診斷。你一般到晚上大多數(shù)什么時間容易醒，我們就可以診斷出你哪個臟器已經(jīng)里邊兒開始長東西了，這個治療的時候兒已經(jīng)不是單純一個治療失眠，而是通過這個失眠?？梢栽\斷身體啊，是不是也要長別的東西，或者說有什么大的病要出現(xiàn)的時候，我們可以輔助到我們診斷。

    第一個，因為我們大多數(shù)人睡覺都是在十點以后，真正睡著的時候都11點了，有的患者就會在11點以后或者12點容易醒，剛剛睡了一會兒，到這個12點就醒了，到12點左右就醒，而且是經(jīng)常這樣，時間很長了，經(jīng)常這樣。這時候晚上11點到一點，人體走膽經(jīng)。當(dāng)走膽經(jīng)的時候啊，這時候就你容易醒，那就是你膽囊里邊兒長東西。這個人氣血走到膽經(jīng)的時候，走到膽囊的時候它過不去，它就會反流，壓迫神經(jīng)，你就會醒。這時候兒我們就注意了，可能膽囊長膽結(jié)石或者長其他的東西，反正是長東西了。

    這個晚上一點和三點的時候啊，就是晚上是人體走肝經(jīng)的時候，如果你是在兩點以前也就一點多，那這個時候兒醒啊，一般是肝臟里面長肌瘤兒，或者有肝硬化，或者有結(jié)節(jié)或者有腫瘤兒的時候，就會在兩點以前人體醒。如果在兩點以后呢，大多數(shù)是肝臟，你吃西藥以后肝臟中毒，肝臟里面毒素太高，一般就在癌癥，容易在兩點以后到三點，這個時候醒。當(dāng)然診斷出來以后啊，用藥就是另一回事兒，可以根據(jù)配合檢查，可以再用藥。

    晚上三點到五點的時候，人體走肺經(jīng)，我們經(jīng)絡(luò)，這個肺經(jīng)里這個氣啊，走的時候兒是先走左邊，再走右邊。所以三點到五點，如果四點以前三點到四點容易醒，那就是你左肺長東西了，如果四點到五點，那就是你右肺長東西了，當(dāng)然這個還是那句話，要有一段時間經(jīng)常這樣。你偶爾的一次或者兩次，這個不是病癥，不要認(rèn)為今天晚上，我兩點醒了，那就肝出毛病了，那不一定。

    第五個證型啊，就是大病初愈以后啊，會導(dǎo)致失眠。有的人得了一場大病以后啊，剛剛好，身體還比較弱，這時候兒呢，也就會自己勸自己，適當(dāng)多吃一點兒，補(bǔ)一補(bǔ)身體，讓身體盡快的恢復(fù)起來，所以就會強(qiáng)迫自己多吃一點，因為你身體弱，你胃功能也弱，所以這時候你多吃點東西以后啊，它在胃里運行不動，這時候你就會出現(xiàn)一些虛熱，這種虛熱一擾動以后啊，患者就會出現(xiàn)失眠。這時候呢，一般患者沒有多少不適的癥狀。

    這種類型啊，我們治療起來比較容易，一般就用點兒，淡竹葉，或者合歡花泡水喝就行，不用喝中藥。這淡竹葉，有清心利尿解煩的作用，合歡花有解郁安神的作用，只要是大病剛初愈導(dǎo)致的，這種失眠就用點兒這個泡水就可以了，不用過多的用藥。

    第六個證型，就是但欲寐，這是傷寒論里面少陰病的一個主要癥狀。少陰病就是，但欲寐脈沉弱，這就是少陰病的主要癥狀。這個但欲寐啊，是什么個意思呢，就是你感覺很困倦，感覺很困倦，你躺下吧，你還睡不著，還是困，這種情況，所以你摸他的脈的時候，他脈特別弱，甚至有的時候就是摸不到脈，這就是但欲寐。當(dāng)然我們治療的時候啊，就是用傷寒論里少陰病的治法，就是用四逆湯。

    這個四逆湯，就是附子，干姜，甘草，按倪海廈老師的說法兒，就是真正的四逆湯是用生附子，用干姜和甘草，我們用制附子的時候最好用生姜，不要用干姜，就是制附子，生姜，甘草，這也是一個四逆湯。當(dāng)然了，按李可老師沒有這么多分型，就是制附子或生附子和干姜在一起都是四逆湯，在臨床上，我們有的時候兒也分不那么細(xì)。但是像這種但欲寐的時候兒，用四逆湯，效果還是很肯定的，你不用加一位，一位其他的藥都不用加就可以。

    好的，失眠也基本上也就這幾種證型。有的時候兒啊，在臨床上有兩個證型交加的一塊兒，我們就可以把兩個方子套在一起，你要說三個證型會到一起的時候比較少，大體上就是這樣好，謝謝大家。