診斷要點(diǎn)

·頭痛

·惡心嘔吐

·畏光

·頸項(xiàng)強(qiáng)直

·意識障礙

·顱神經(jīng)麻痹、運(yùn)動(dòng)異常

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后果非常嚴(yán)重，死亡率高達(dá)50%。即使患者僥幸存活，也有50%因原發(fā)出血或遲發(fā)性并發(fā)癥如再出血、血管痙攣或腦水腫等而遺留明顯的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，成功的外料手術(shù)或放射介入治療以及精細(xì)的ICU監(jiān)護(hù)及治療，是獲得最佳療效的關(guān)鍵。

典型的動(dòng)脈瘤多位于顱底主要?jiǎng)用}分叉處，目前認(rèn)為血管中膜平滑肌組織彈力層缺陷是動(dòng)脈瘤形成的易患因素。動(dòng)脈瘤與高血壓、多囊腎、主動(dòng)脈縮窄、Ehlers-Danlos綜合征、彈性假黃色瘤以及腦動(dòng)靜脈畸形等因素有關(guān)。約85%的動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)，最常見的發(fā)病部位是大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈的接合處、頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈接合處、大腦中動(dòng)脈的兩叉或三叉分支處，以及頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處；僅15%的腦動(dòng)脈瘤發(fā)生在后循環(huán)，基底動(dòng)脈頂點(diǎn)是最常見的發(fā)病部位。15%-20%的患者為多發(fā)性動(dòng)脈瘤。由于腦動(dòng)脈走形于蛛網(wǎng)膜下腔，所以動(dòng)脈瘤破裂就會(huì)產(chǎn)生典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血。但腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血和腦室內(nèi)出血也可發(fā)生，這取決于動(dòng)脈瘤的部位和出血的范圍。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的三個(gè)主要并發(fā)癥是：再出血、血管痙攣以及腦積水。在發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂而未經(jīng)治療的患者中，20%于2周內(nèi)發(fā)生再出血，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)最大，神經(jīng)外科重癥疾病的監(jiān)護(hù)治療需要行手術(shù)阻閉或介入栓塞治療。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的遲發(fā)性并發(fā)癥，與蛛

網(wǎng)膜下腔內(nèi)的出血量有關(guān)。通常發(fā)生在出血后3~14天。動(dòng)脈縮窄可能是由于蛛網(wǎng)膜下腔出血的降解產(chǎn)物引發(fā)平滑肌收縮所致。如果平滑肌收縮時(shí)間延長，動(dòng)脈壁可能會(huì)出現(xiàn)纖維化等形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)一步加重血管狹窄。交通性腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)的另一種并發(fā)癥，它繼發(fā)于血小板、紅細(xì)胞和它們的降解產(chǎn)物阻止了腦脊液的重吸收。腦積水可以是急性、亞急性或遲發(fā)性的。

除上述的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以外，蛛網(wǎng)膜下腔出血還可能并發(fā)一些全身多臟器功能紊亂，如心律不齊、心肌缺血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，以及貧血、消化道出血、深靜脈血栓以及低鈉血癥等。

臨床特征

 A．癥狀與體征

蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的主訴是突然出現(xiàn)的從未有過的劇烈頭痛。其他癥狀包括惡心、嘔吐、畏光、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識障礙（嗜睡、昏睡或昏迷），并可能出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹或運(yùn)動(dòng)功能異常。病情嚴(yán)重程度與出血的位置和出血量有關(guān)。在發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，用Hunt和Hess評估系統(tǒng)對患者進(jìn)行分類評級（表-1），相當(dāng)于創(chuàng)傷患者的格拉斯哥昏述評分(Classgow Coma Score）已被廣泛接受。

表-1蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的Hunt和Hess分級

B 影像學(xué)檢查

1、CT掃描

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在動(dòng)脈瘤破裂后48小時(shí)之內(nèi)CT掃描陽性率為90%。還可以發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)和腦室內(nèi)出血。通過蛛網(wǎng)膜下腔出血的位置和程度可以輔助判斷動(dòng)脈瘤的位置，鑒別是否易發(fā)生動(dòng)脈痙攣以及確定再出血、腦積水以及腦梗死的發(fā)生率。

2．血管造影    當(dāng)明確診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，除了必須手術(shù)的情況，如有明顯的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫而需要急診清除搶救生命以外，均應(yīng)進(jìn)行腦血管造影。動(dòng)脈瘤手術(shù)前也需要進(jìn)行血管造影，來確定動(dòng)脈瘤的位置，搞清其解剖結(jié)構(gòu)并確定有無腦血管痙攣區(qū)，如有腦血管痙攣，可能要推遲手術(shù)。15%-20%的患者患有多發(fā)性動(dòng)脈瘤，因此應(yīng)行全腦血管造影。

3．經(jīng)顱多普勒超聲     經(jīng)顱多普勒超聲已成為監(jiān)測動(dòng)脈痙攣非常有用的技術(shù)。隨著進(jìn)行性的動(dòng)脈縮窄，多普勒超聲可探測出狹窄段血管增加的血流速度。該技術(shù)具有無創(chuàng)性與便攜性的特點(diǎn)，可在ICU床旁進(jìn)行監(jiān)測。在發(fā)生缺血癥狀之前探測到動(dòng)脈狹窄，可以制定以改善腦血流為目的的治療策略。

C．腰椎穿刺

若患者CT檢查未顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，但病史提示有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺。血性或黃色液體是蛛網(wǎng)膜下腔出血最敏感的指標(biāo)。抽出的腦脊液必須進(jìn)行培養(yǎng)以排除腦膜炎。若患者有顱內(nèi)壓升高情況，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺放液有可能導(dǎo)致腦疝，因此在CT掃描以前不能進(jìn)行腰椎穿刺。

D．實(shí)驗(yàn)室檢查

應(yīng)檢查各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)，包括血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、促凝血因子以及部分凝血酶原時(shí)間。如果凝血參數(shù)出現(xiàn)異常，會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)迅速予以糾正。

E．心電圖

多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者都存在心電圖異常，心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)需治

療的心律失?；蛐募∪毖?/p>

治療

A．外科手術(shù)或介入栓塞

大部分醫(yī)學(xué)中心贊同采用手術(shù)或者栓塞治療進(jìn)行早期處理 （動(dòng)脈瘤破裂出血24小時(shí)內(nèi)）。早期治療動(dòng)脈瘤動(dòng)脈具有預(yù)防再出血的優(yōu)點(diǎn)，并且一旦出現(xiàn)血管痙攣可進(jìn)行積極處理。但對于全身狀況不穩(wěn)定或有嚴(yán)重血管痙攣的患者，由于牽拉腦組織可能會(huì)加重缺血而應(yīng)推遲手術(shù)。

B．圍術(shù)期ICU治療

在手術(shù)前，治療目標(biāo)是降低再出血風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防血管痙攣導(dǎo)致的缺血性并發(fā)癥?；颊邞?yīng)在安靜的環(huán)境中臥床休息。若劇烈頭痛或頸痛，可給予作用較溫和的鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林除外，因其有抗血小板聚集功能）。并應(yīng)用軟便劑防止因排便過度用力，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高引起動(dòng)脈瘤再破裂。

C．血壓控制  

收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下；但同時(shí)也應(yīng)避免低血壓，防止腦血流降低引起的腦缺血。由于降壓作用可被迅速逆轉(zhuǎn)，可選用靜脈給予硝普鈉降壓。靜脈輸注膠體液(5%白蛋白，250ml/6-8h)進(jìn)行輕度擴(kuò)容，能夠輔助維持足夠的腦灌注。

D．減輕血管痙攣

所致的缺血損傷血管痙攣是因蛛網(wǎng)膜下腔出血住院患者最常見的致殘和致死的原因，發(fā)生率為22%-44%。動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致腦灌注降低并引起腦梗死。血管痙攣是由紅細(xì)胞降解產(chǎn)物所致，其發(fā)生率與蛛網(wǎng)膜下腔出血量有關(guān)，高峰期多在蛛網(wǎng)膜下腔出血后4~12天，此后血管痙攣逐漸緩解。

應(yīng)用鈣通道阻滯劑或輕度擴(kuò)容進(jìn)行預(yù)防性治療僅部分有效。一旦經(jīng)顱多普勒超聲或血管造影診斷確定為血管痙攣，兢需要進(jìn)一步治療。若出現(xiàn)明顯的缺血性神經(jīng)體征，須立即進(jìn)行積極治療。

高血容量、高稀釋以及高血壓( hypervolemia，hemodilution andhypertension)（三“H”療法）可以增加腦血流量，防止缺血性細(xì)胞損傷。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦的自主調(diào)節(jié)功能可能受損，故高血壓與高血容量可直接增加腦血流量，人工稀釋血液降低血黏度，可改善低灌注區(qū)域的腦血流。最佳的血細(xì)胞比容應(yīng)控制在31%-33%．在這一范圍內(nèi)攜氧功能不會(huì)明最降低。由于經(jīng)常需要進(jìn)行積極治療，應(yīng)留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管以監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化，并給予藥物治療減輕缺血癥狀。此外，腦血流監(jiān)測有助于判斷治療后是否獲得充足的灌注。但對于大

多數(shù)格拉斯哥昏迷評分較低或在血管痙攣初期就出現(xiàn)腦積水的患者，即使進(jìn)行三“H”療法，也可能預(yù)后不佳。

有報(bào)道顯示，口服鈣離子通道拮抗劑尼莫地平(60mg/4h，連服21天)，可減輕動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)功能缺失。

E．預(yù)防癲癇

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者有可能發(fā)生癲癇，應(yīng)給予抗驚厥藥物治療(如苯妥英，首劑18mg/kg，維持量300-400mg/d)，以避免癲癇誘發(fā)動(dòng)脈性高血壓、顱內(nèi)壓改變似及局部腦血流量增加。

F．呼吸管理  

昏迷以及呼吸功能受累的患者需要進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。輕微的

過度通氣可有效地控制顱高壓。

G．糾正電解質(zhì)紊亂

蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者常發(fā)生低鈉血癥，并對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。應(yīng)緩慢糾正低鈉血癥，防止鈉離子濃度短期內(nèi)突然改變。通常選用高張生理鹽水

(3%)提高鈉離子水平和補(bǔ)充血容最。

H．顱內(nèi)壓監(jiān)測

監(jiān)測昏迷患者顱內(nèi)壓或治療腦積水，需要放置腦室內(nèi)導(dǎo)管，同時(shí)也有助于清除可導(dǎo)致腦積水的紅細(xì)胞降解產(chǎn)物。顱內(nèi)壓迅速降低可能引起動(dòng)脈瘤再出血，因此必須仔細(xì)監(jiān)測，避免腦脊液流出速度過快。許多患者最終需要行永久性的腦室-腹膜分流術(shù)。

I．抗纖溶治療

氨基己酸等抑制纖維蛋白凝塊溶解的藥物具有降低再出血的作用，但這種益處被永久性缺血后遺癥和系統(tǒng)性靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)所抵消。抗纖溶藥物治療并不能改善動(dòng)脈瘤出血的臨床預(yù)后，故不應(yīng)使用。

J．血管成形術(shù)

盡管高容量、血液稀釋以及增加動(dòng)脈壓可改善腦血流，但仍有許多患者對這些療法沒有反應(yīng)。球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)可以機(jī)械地增加血管內(nèi)徑，改善腦血流并明顯減輕癥狀。腦血管成形術(shù)是一種新技術(shù)，在有條件的情況下可用下對藥物治療反應(yīng)不佳的患者。術(shù)中可給予擴(kuò)血管藥物如罌粟破，罌粟堿也可用于血管造影時(shí)。