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從幾則醫(yī)案說起

 建明的中醫(yī)館 2019-11-14
2010-02-02 12:56:52

1.
民國時代的丁甘仁老母親外感表證惡寒發(fā)熱一案,因為那段時間丁甘仁不在上海,丁甘仁的門人反復商議,投麻黃湯一劑。藥后,畏寒、發(fā)熱、無汗等外感表證不解。原方加麻黃又投一劑,又無效。原方再加麻黃又投一劑,又無效。原方再再加麻黃又投一劑,藥后大汗出,滿室穢臭而痊愈。

2.
駱××,年約40余歲。素享陽虛,新感外寒而發(fā)。頭痛惡寒)飲食無味。脈息小滑,舌苔滑白,病勢方張,慎防變重。姑用蔥鼓二陳湯加荊芥。紫蘇,疏散風寒以表達之。鮮蔥白4枚淡豆鼓9克荊芥穗4.5克紫蘇葉4.5克姜半夏9克廣橘皮3克

次診:此藥服后忽喘息不能臥,頭腦中覺熱氣上升,小腹左偏作痛,嘔吐痰水,畏寒,手指厥冷,脈息沉溺,蓋陽虛受寒之病,得發(fā)散而陽氣益虛也:其頭腦中覺熱氣上升者,腦力素衰,寒氣逼龍雷之火上越也;其喘息不能臥者,肺腎兩虛,不能納氣也、其腹痛嘔吐痰水者,寒氣內(nèi)擾,氣血不能通調(diào)也;其畏寒手指作冷者,虛寒病之本相也。乃與理中合六君子湯加味。別直參3克炒白術6克黑炮姜3克炙甘草2.4克云茯苓9克姜半夏6克廣橘皮3克上瑤桂2.4克東白芍9克五味子1.8克
三診:服后喘吐俱平,腹痛亦止,能進稀粥半碗,但仍覺畏寒手冷,益信為陽虛矣。別直參3克炒白術6克黑炮姜3克炙甘草2.4克姜半夏6克
四診:午后復診,則汗止安睡,手足俱轉(zhuǎn)溫矣。仍以前方,又進一劑。自是遂能進粥,遂以六君子湯、資生丸等藥,調(diào)養(yǎng)半月而痊。(袁桂生醫(yī)案)

3.
吳氏 二十三歲 二月二十一 頭項強痛而惡寒,脈緩有汗,太陽中風,主以桂枝湯。

桂枝(三錢) 白芍(二錢) 炙甘草(二錢) 生姜(三錢) 大棗(二個) 水五杯,煮二杯。第一杯服后,即食稀熱粥,令微汗佳。有汗二杯,不必食粥,無汗仍 然。

二十四日 不解,于前方內(nèi)加∶ 羌活(五錢)

二十五日 服前方已,脈靜身涼,不肯避風,因而復中,脈緊無汗,用麻黃湯法。

麻黃(三錢,去節(jié)) 羌活(三錢) 桂枝(三錢) 白芍(三錢) 炙甘草(二錢) 生姜(三 片) 大棗(二個) 煮二杯,分二次服。

二十六日 服前藥不知身重疼痛,其人肥而陽氣本虛,平素面色淡黃,舌白濕氣又重,

非加助陽勝濕之品不可。于前方內(nèi)加∶ 麻黃(五錢成八錢) 桂枝(二錢成五錢) 炙甘草(一錢成三錢) 杏仁(三錢) 白術(五 錢) 熟附子(三錢) 水五碗,先煮麻黃去上沫,入諸藥取兩碗,分二次服,服一碗而汗出愈。(吳鞠通醫(yī)案)

4.
族奶祝某,女65歲,1987210日診。平素體虛,易感外邪,每感即遷延月余方愈。近因感寒后惡寒發(fā)熱(體溫37.7),清涕,微咳,整日困倦思睡,如此已3日,某醫(yī)給人參敗毒散2劑無效,適余從中醫(yī)學校進修放假回家,族叔邀余診治。刻診:感冒3日,惡寒發(fā)熱,困倦思睡,納差肢微冷,舌淡嫩苔薄白,脈沉弱?!秱摗吩唬?/span>少陰之為病,脈微細,但欲寐也”“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。治以扶陽解表,用麻黃附子細辛湯。麻黃10g 附子15g 細辛10g 炙甘草10g2劑,水煎服。

二診:服藥2劑,熱退寒除,全身輕松,食欲開,診脈轉(zhuǎn)為浮緩無力,用桂枝湯合玉屏風散3劑以善后,3天后康復如初。(余澤潤醫(yī)案)

5.
天津李××,年三十二歲,于夏季午間恣食瓜果,因夜間失眠,遂食余酣睡,值東風驟至天氣忽變寒涼,因而凍醒,其未醒之時又復夢中遺精,醒后遂覺周身寒涼抖戰(zhàn),腹中又復隱隱作疼,懼甚,遂急延為診視。迨愚至為診視時,其寒戰(zhàn)腹疼益甚,其脈六部皆微細欲無,知其已成直中少陰之傷寒也。是宜于麻黃附子細辛湯中再加溫暖補益之品。麻黃(二錢)烏附子(三錢)細辛(一錢)熟地黃(一兩)生懷山藥(五錢)凈萸肉(五錢)干姜(三錢)公丁香(十粒)煎湯一大盅,溫服,溫復取汗,勿令過度。將藥服后,過一點鐘,周身微汗,寒戰(zhàn)與腹疼皆愈。(張錫純醫(yī)案)

6.
許學士治鄉(xiāng)人邱生者。病傷寒發(fā)熱。頭痛煩渴。脈雖浮數(shù)而無力。尺以下遲而弱。許曰 雖麻黃證。而尺遲弱。仲景曰。尺中遲者。營氣不足。未可發(fā)汗。用建中湯加當歸、黃 翌日脈尚爾。其家索發(fā)汗藥。言幾不遜。許忍之。只用建中調(diào)營而已。至五日。尺部方應 遂投麻黃湯二服。發(fā)狂須臾。稍定略睡。已得汗矣。信乎醫(yī)者當察其表里虛實。待其時日 若不循次第。取效臨時。虧損五臟。以促壽限。何足貴也。(許叔微醫(yī)案)

 2010-02-03 13:11:10 個人觀點:

案1,于年高之人敢于應用麻黃,以屬膽識過人,敢于連續(xù)大劑應用,更屬少見。不過仔細分析,此案的處理有值得商榷之處,經(jīng)云:陽加于陰謂之汗。汗是陽氣蒸化津液經(jīng)玄府達于體表而成。麻黃湯開發(fā)腠理,使邪有出路,故用治外感表實證。本案年高之人,血氣已衰,化汗無力,幸而患者體質(zhì)尚可,辛溫解表方向不錯,尚不致為害,遷延幾日,患者體能恢復,才得以汗出而解。此案應用麻黃附子細辛湯為正,不至有此等驚險。

案2亦為虛人外感,宜以麻黃附子細辛湯加減。醫(yī)者用蔥鼓湯發(fā)汗,辛溫方向不錯,然多為升助陽氣之品,以致變癥百出。后改用溫里和中之品,但治其里,以期陽氣回復,自汗而愈。此案與案6許學士案可互看。

案3初用桂枝湯收功,后因復感,不泥于先前之辯證,改投麻黃湯,以屬有識者。置投而不應,果斷換方,一劑而愈。與案1互看,高劣自分。

案4前醫(yī)用人參敗毒散,大方向亦不為錯,然終不能方與證絲絲入扣,故臨床乏效。后醫(yī)辯證選方無誤,故收效甚捷。然虛弱之體,表解后自當調(diào)理善后,不可執(zhí)方過用。此案與案2、案6互看,可見表里緩急之異。

案5于夏月用麻黃,見識非凡。因其病發(fā)于夢遺之后腹中作痛,慮寒邪入侵益深,故佐以溫暖補益之品,杜表解后可能之變癥,可謂先一招治法。

案6因其尺中遲,慮其營陰不足,先建其里,后發(fā)其汗,亦是一發(fā)。與案1、案3互看,可知虛人外感,有陽氣、津液不足之異。與案5互看,此案于麻黃附子細辛湯中加入建中合營之品似亦可(個人看法)。

綜上,從辨證論治角度看,各案均為虛人外感寒邪,治療以辛溫解表為大方向,觀其選方用藥,各因見識經(jīng)驗門派之不同而各異,臨床獲效各異。從方證對應角度看,各案均為少陰表證之麻黃附子細辛湯證,然只用其方,有失表里緩急變化之妙。因此,倘能兩者結合而應用臨床,才有可能達到一劑知二劑已的境界。作為臨床醫(yī)生,我們不能執(zhí)一法而走天下,須知他山之石可以攻玉。我曾做了一個簡表試分析辨證論治與方證對應的不同,理論上講,辨證論治的獲效率是75%,方證對應是50%,似乎前者占優(yōu);但看看臨床,辯證正確,治則治法大方向無誤,單單選方用藥頻頻出現(xiàn)偏差,為什么會這樣?不知大家有沒有想過。

古人說“以銅為鏡,可正衣冠;以史為鑒,可知興替;以人為鏡,可明得失”, 作為醫(yī)者,可以為鑒的只有各家留下的醫(yī)案,分析其得失利弊,指導臨床,這才是根本。要知中醫(yī)是實踐學科,縱后世理論爭鳴門派林立,其論無出于內(nèi)經(jīng)之右。同樣一座山,搞地質(zhì)的關注的是哪塊石頭形成于哪個時代,搞生物的關注的是哪個地方有什么物種,搞建筑的關注的是什么地方適合建樓什么地方適合修路,搞風水的關注的是哪個地方可以修墳造墓……,內(nèi)經(jīng)就是這樣一座山!

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