|
柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之 [1] ”。該方原為主治因傷寒太陽表證誤下，邪熱內(nèi)陷，三陽經(jīng)均受邪，形成表里錯雜，虛實互見之證，可和解少陽、鎮(zhèn)驚安神。劉祖發(fā)老師為中國中醫(yī)科學(xué)院望教授，在臨床上常運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，治療內(nèi)科的一些疑難病癥，且取得了不錯的臨床效果。本文茲舉數(shù)例病案，將老師臨床應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。 2.1. 重癥肌無力案 張某，女，64歲，2017年11月2日初診于望?；颊咦栽V左側(cè)眼瞼下垂5年，復(fù)發(fā)加重半月。 患者5年前無明顯原因出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，呈進(jìn)行性加重，睜眼困難。于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院診斷為眼肌型重癥肌無力，服用溴吡斯的明及強(qiáng)的松片癥狀減輕，半年后停用強(qiáng)的松，繼續(xù)服用溴吡斯的明。半月前睜眼困難加重，不欲遵醫(yī)囑重新加用強(qiáng)的松，特來就診。現(xiàn)癥見：左側(cè)眼瞼低垂，上抬無力，勞累后加重，無復(fù)視，無惡心嘔吐，夜寐不安，入睡困難，煩躁易怒，時有情緒低落，甚至悲傷欲哭，口苦晨起明顯，口干夜間為甚，飲食一般，大便正常。1978年患甲狀腺功能亢進(jìn)，經(jīng)治痊愈。6年前患抑郁癥，服藥一年癥狀緩解停藥。有腔隙性腦梗死病史?，F(xiàn)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、甲狀腺功能檢查正常，顱腦磁共振額頂頂葉腦白質(zhì)脫髓鞘，空泡蝶鞍；胸腺CT未發(fā)現(xiàn)異常。查體：BP120/75 mmhg，形體偏廋，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，腸鳴音正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。 診斷：瞼廢；重癥肌無力 證型：肝膽郁火，上擾心神 方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯化裁: 柴胡15 g 黃芩10 g 桂枝6 g 茯苓30 g 法半夏10 g 黨參10 g 甘草10 g 生姜10 g 大棗15 g 生龍骨30 g 生牡蠣30 g 酒大黃6 g 煅磁石30 g 浮小麥30 g 郁金10 g 酸棗仁30 g 炒梔子10 g 淡豆豉10 g 七劑，水煎服，每日1劑，早晚各服1次。 服完藥來診訴，睡眠明顯改善，情緒較前穩(wěn)定，心煩、悲傷欲哭好轉(zhuǎn)，仍睜眼困難。治療守前方去炒梔子、淡豆豉，加黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、山藥30 g，再服七劑。復(fù)診時自述左眼睜開已不如從前費(fèi)力，余癥均有不同程度好轉(zhuǎn)。繼續(xù)守前方加減治療，一月后睜眼困難基本消失，睡眠情緒較好，開始溴吡斯的明減量，治療3個月后，完全停用。 2.2. 腸易激綜合癥 患者張某，男，74歲，初診于望2017年7月11日。腹部脹滿20余年，加重1月余。 患者20年前，守候在重病父親身邊，感覺父親臨終前最后一口氣沖入自己口鼻，當(dāng)即感到不適，出現(xiàn)打嗝、腹部脹滿，小腹尤甚。此后常于夜間11時出現(xiàn)腹部脹滿，脹滿逐漸加重，至難以忍受，捱到凌晨5時，脹滿自行緩解，一如常人。每晚發(fā)作時間非常規(guī)律，腹脹站立行走可減輕，得呃則舒，欲矢氣而不得，按摩腹部可減輕。由于腹脹難忍，煩躁異常，常一邊行走一邊自行按摩腹至凌晨5時，方可安然入睡。由于嚴(yán)重影響睡眠及工作，曾住院治療，診斷為腸道激惹綜合征，但中西醫(yī)治療一直無效。近1月無明顯原因腹脹加重，行走按摩腹脹不覺減輕?，F(xiàn)在癥：每晚11點(diǎn)至凌晨5點(diǎn)腹脹難忍，休作有時，心煩易怒，口淡乏味，晨起口粘，時胸悶善太息，周身乏力，不欲睜眼，易汗出，陰囊潮濕，大小便正常。既往有高血壓、高脂血癥及冠心病5年。查體：BP120/75 mmhg，形體適中，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音正常，舌質(zhì)淡紅，苔略膩，脈沉弦。 診斷：；腹脹；腸易激綜合癥 證型：肝膽郁熱，樞機(jī)不利 方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯化裁 柴胡15 g 黃芩10 g 法半夏10 g 茯苓30 g 生龍骨30 g 生牡蠣30 g 磁石30 g 黨參10 g 桂枝6 g 炒梔子10 g 淡豆豉10 g 厚樸10 g 酒大黃3 g 旋覆花20 g 枳實30 g 生姜10 g 砂仁10 g 大棗10 g 七劑，水煎服，每日1劑，早晚各服1次。 服完七劑后復(fù)診，患者很是欣喜，訴腹脹持續(xù)時間明顯減短，只持續(xù)約二小時，腹脹程度減輕，按摩腹部后能連續(xù)打嗝，舒暢許多，仍有陰囊潮濕，心煩易怒，大便不暢。守原方繼續(xù)加減治療一月，腹脹基本消失。 2.3. 體位性低血壓 徐某，男，80歲，初診于望，2018年3月13日。眩暈反復(fù)發(fā)作二十余年，加重半月。 患者二十年前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，如飲酒微醺狀態(tài)，足底發(fā)飄，持續(xù)約3~4分鐘自行緩解。此后，反復(fù)發(fā)作，常于臥起或站立行走時發(fā)生，臥床或坐位則不發(fā)生。下午多發(fā)，每年立秋后雙手冰涼，雙足不涼。極容易緊張，下樓梯或家人生氣尤甚，緊張得手心出汗、心慌胸悶，難以自控。曾住院治療，診斷為原發(fā)性低血壓。長期血壓在85/50 mmhg左右，中西醫(yī)治療，效果不顯。近半月發(fā)作加重，一日數(shù)發(fā)，夜寐不安，夢多易醒，口苦，口干不欲飲，易驚心慌胸悶，大便困難。有高脂血癥、腦梗死病史5年，長期便秘。查體：BP85/55 mmhg，形體偏瘦，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音，HR78次/分，律齊，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉弦。 診斷：眩暈；原發(fā)性低血壓 證型：肝膽郁熱，上擾心神 方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯化裁: 柴胡15 g 黃芩10 g 桂枝6 g 茯苓30 g 法半夏10 g 黨參10 g 甘草20 g 生姜10 g 大棗15 g 生龍骨30 g 生牡蠣30 g 大黃6 g 煅磁石30 g 丹參30 g 川芎10g 遠(yuǎn)志10 g 石菖蒲10 g 酸棗仁30 g 水煎服，每日1劑，早晚各服1次。 患者服7劑后感眩暈發(fā)作減少，緊張大為緩解，外出散步時心情舒暢、放松，睡眠好轉(zhuǎn)，夢減少，但大便仍不暢，原方加黃芪30 g、火麻仁30 g。再次來診時訴諸癥進(jìn)一步減輕，自測血壓達(dá)到BP95/65 mmhg。 2.4. 帕金森病 白某，82歲，初診2于望，018年5月8日。雙手震顫、行動困難近三年，加重月余。 患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手震顫，行動困難，伴反應(yīng)遲鈍，睡眠差，無意識障礙。在外院診斷為帕金森病，經(jīng)服用美多巴等，癥狀明顯改善，雙手震顫減輕，可緩慢自行行走。但近一月因情緒激動后病情加重，反應(yīng)遲鈍，不能自行走路?，F(xiàn)癥見：雙手震顫，情緒低落，夜寐不安，入睡困難，煩躁易怒，口干口苦，大便困難，尿頻色黃。有高血壓病史十余年，有高脂血癥、冠心病、腦梗病史，一直服用降壓、擴(kuò)管等藥物。查體：BP125/85 mmhg，雙上肢不自主震顫，面部表情僵硬，反應(yīng)遲鈍，肢體動作遲緩、僵硬，難以行走，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音，HR78次/分，律齊，四肢肌力4級，肌張力呈“鉛管樣”增高，病理征未引出。舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈弦。 西醫(yī)診斷：帕金森?。活澴C 證型：肝膽郁熱，樞機(jī)不利 方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯化裁: 柴胡15 g 黃芩10 g 桂枝6 g 茯苓30 g 法半夏10 g 黨參10 g 炒梔子10 g 大黃6 g 大棗15 g 生龍骨30 g 生牡蠣30 g 白芍30 g 地龍30 g 天麻20 g 鉤藤30 g 生姜10 g 水煎服，每日1劑，早晚各服1次。 患者7劑后來診，家屬訴患者精神明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，愿意與人進(jìn)行語言交流，肢體僵硬有所減輕，大便通暢，繼續(xù)守原方加減，半月后肢體僵硬減輕，可緩慢行走，肢體活動基本恢復(fù)到患者情緒激動前狀態(tài)。 3.1. 對柴胡加龍骨牡蠣湯認(rèn)識 本方首見于《傷寒論》 [1] ，該方主治因傷寒太陽表證誤下，邪熱內(nèi)陷，三陽經(jīng)均受邪，形成表里錯雜，虛實互見之證。臨床表現(xiàn)常以少陽證兼煩驚等神志癥狀為主，其中突出表現(xiàn)為驚恐不安，這是少陽被郁，膽火上炎，心神被郁所致。治療宜和解少陽，清肝膽郁熱，安鎮(zhèn)煩驚。柴胡加龍骨牡蠣湯是小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃而成 [2] 。以小柴胡湯和解少陽，疏利氣機(jī)，清肝膽郁熱，加桂枝、大黃、茯苓去邪清熱，利小便，使少陽氣和，三焦通利；加龍骨、牡蠣取其重鎮(zhèn)作用，龍骨偏于重鎮(zhèn)安神，斂浮陽而止汗，牡蠣偏于益陰潛陽、軟堅散結(jié)，二者相須為用，有益陰斂陽、鎮(zhèn)靜安神之功 [3] 。方中桂枝合龍牡、鉛丹，能通心陽，重鎮(zhèn)制驚；柴胡配龍牡，和解表里，鎮(zhèn)攝安神。去甘草之甘緩，以防留邪。該方具有和解樞機(jī)、鎮(zhèn)驚安神之功，適用于少陽兼煩驚證。因少陽樞機(jī)不利，肝膽氣滯，久郁化熱，上擾心神而致。癥見胸脅苦滿，煩驚易怒，心神不安，時時喜嘔，默默不食，脈弦細(xì)數(shù)。 3.2. 運(yùn)用經(jīng)驗 柴胡加龍骨牡蠣湯擅長清肝膽郁熱，安鎮(zhèn)煩驚，適用于少陽兼煩驚證，因少陽樞機(jī)不利，肝膽氣滯，久郁化熱，上擾心神而致。臨床表現(xiàn)常以少陽證兼煩驚等神志癥狀為主，其中突出表現(xiàn)為煩躁、驚恐不安，這是少陽被郁，膽火上炎，心神被郁所致。臨床上有是癥，用是方。 案1瞼廢，屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，系上胞下垂較為嚴(yán)重的病證。“此證……只上下左右兩瞼日夜長閉而不能開，攀開而不能?！允帜槠鹧燮ぃ侥芤?[4] ”。西醫(yī)稱之為“眼肌型重癥肌無力”，是一種自身免疫性肌病，為神經(jīng)內(nèi)科難治病之一。一般認(rèn)為瞼廢與五臟均有關(guān)聯(lián)，但主要責(zé)之于脾腎，尤其是脾，眼瞼屬脾，正如“五輪歌”所述“總管肉輪脾臟應(yīng)，兩瞼脾應(yīng)病亦侵 [5] ”。此患者有夜寐不安，煩躁易怒，口干口苦，脈弦等少陽樞機(jī)不利的表現(xiàn)，故方選柴胡加龍骨牡蠣湯。患者時有情緒低落，甚至悲傷欲哭，可服用加甘麥大棗湯。服藥后患者不僅膽清神寧，而且眼瞼下垂也隨之改善。表明柴胡加龍骨牡蠣湯不僅是安神的名方，也可治療西醫(yī)器質(zhì)性疾病。 案2患者西醫(yī)診斷為腸易激綜合癥，主要表現(xiàn)為腹脹，臨床上脹病難治，病因繁多，虛實難分。此患者發(fā)病有明確的病因；出現(xiàn)脹滿有固定的時間，且休作有時；每發(fā)病始于晚上11時，此屬傳統(tǒng)計時的子時，與膽相配；患者煩躁明顯。綜上患者為少陽郁火，木乘脾土，樞機(jī)不利?；颊哂锌诘ξ叮δ伒绕⑻撚袧竦陌Y狀，故在柴胡加龍骨牡蠣湯基礎(chǔ)上加行氣燥濕砂仁、厚樸、枳實等，契合病機(jī)，效果顯著。 案3患者主要表現(xiàn)為眩暈，一般認(rèn)為眩暈病位在頭竅，病變臟腑以肝為主，涉及脾、腎。病理因素以風(fēng)、火、痰、瘀為主，病理性質(zhì)有虛、實兩端，故有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之說。此患者眩暈，如飲酒微醺狀態(tài)，足底發(fā)飄，頗似肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動之象，但患者容易緊張，下樓梯或家人生氣尤甚，“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之 [6] ，故辯為少陽樞機(jī)不利”。年老久病，有腦梗病史，故在柴胡加龍骨牡蠣湯基礎(chǔ)上加丹參、川芎等。案4患者為帕金森病，一般認(rèn)為病位在筋脈，與肝脾腎關(guān)系密切，基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)，病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實。此患者病情加重明顯由情志因素導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為夜寐不安，入睡困難，煩躁易怒，口干口苦，仍為少陽郁熱，樞機(jī)不利，上擾心神，導(dǎo)致原發(fā)病顫證加重，故在柴胡加龍骨牡蠣湯基礎(chǔ)上加平肝熄風(fēng)之品地龍、天麻、鉤藤等。 膽主決斷，“凡十一臟取決于膽也 [7] ”。膽氣升發(fā)，則十一臟皆能功能調(diào)和，氣血暢通。且“足少陽之正……上貫心 [8]”，膽氣通過經(jīng)別通于心，心、膽兩臟通過生理功能相互為用以及其經(jīng)別互相聯(lián)系，在主神志方面往往相互為用。少陽主樞，樞機(jī)不利，則必定影響心主神明功能。故擅清肝膽郁熱，安鎮(zhèn)煩驚的柴胡加龍骨牡蠣湯不僅可用于神經(jīng)衰弱、更年期自主神經(jīng)功能紊亂、抑郁癥、失眠等神志疾病，也可廣泛用于內(nèi)科其它疾病。 *通訊作者。 |
|
|
