很少有人可以否認，推行DRG，是國家醫(yī)保局正在下的一盤大棋。

過去，看病就醫(yī)按項目付費，最終的醫(yī)療費用是各項目相加的總額。無論是醫(yī)療機構(gòu)，還是醫(yī)生，想取得更多的利潤，就需要盡可能多地開藥和相應(yīng)的檢查。

DRG是醫(yī)保支付方式的巨大變革。它旨在將藥品、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)院提高管理能力和效率，從頂層設(shè)計上解決過度醫(yī)療。

這盤棋需要“一步一個腳印”地下。實現(xiàn)DRG付費的穩(wěn)步落地，不僅需要硬件條件進行鋪墊，也需要另外的系統(tǒng)為其保駕護航，防止其“走偏”。一位牽頭者透露，籌備期間他把自己封閉了一個月。這足以顯露出，他為此付出了怎樣的心血。

近日，國家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（下稱《通知》）發(fā)布。同時發(fā)布的，還有《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》（下稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（下稱《分組方案》）。

新文件的發(fā)布，標(biāo)志著DRG試點工作取得了關(guān)鍵性進展。那么，在此節(jié)點上，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對DRG的逐步落地做好怎樣準(zhǔn)備？

分組“三部曲” 有待各地醫(yī)保局“接棒”

如何實現(xiàn)按照DRG分組付費？政策制定者首先要做的，是嚴格按照臨床方法近似、費用成本近似的原則，對復(fù)雜的疾病診斷和治療方式尋找規(guī)律、進行歸類，最終將幾萬種的診斷、上萬種的治療，簡化地分入到DRG付費組。而分組方案得到臨床醫(yī)生的認可，是其順利落地的關(guān)鍵。

此前，中國市場有多個DRG版本，其中4個主流版本，分別為BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG，以及C-DRG。這些DRG分組版本由于頂層沒有達成一致，全國性實踐操作存在困難。

伴隨《通知》的發(fā)布，國家醫(yī)保局版DRG（CHS-DRG）正式面世，將結(jié)束以往“各起爐灶”的局面。該版本在3個主流版本基礎(chǔ)上融合而成，形成權(quán)威分組方案，將作為今后醫(yī)保付費的唯一版本。

一個版本的DRG分組工作的完成，共需要三步。目前，國家醫(yī)保局版DRG已經(jīng)完成了第二層，有待地方醫(yī)保局“接棒”。

第一步，將病例劃分入不同的“疾病大類(MDC)”，也就是通常所說的“系統(tǒng)”。

第二步，將同類MDC依據(jù)治療“操作”方式不同，按照手術(shù)、非手術(shù)操作、內(nèi)科用藥等，再細分為基干DRGs（即ADRG）。這就分到了現(xiàn)在國家醫(yī)保局版的376個核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）。

接下來，按照國家醫(yī)保局的工作部署，還有即將落實的一步——各試點城市要在376個ADRG的基礎(chǔ)之上，再按病人個體特征不同，如病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)、合并癥并發(fā)癥等，進一步分到細分疾病診斷相關(guān)分組（DRG），作為付費的依據(jù)。

如此，就實現(xiàn)了DRG的“分組三部曲”。此版本會率先在30個DRG試點城市落地。對于試點城市工作的進展，國家醫(yī)保局推出“三年三步走”的方針——今年做好頂層設(shè)計，明年開展模擬運行，后年開始實際付費。

“在這三年期間，鼓勵各個地方同時按照這一時間，在國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署下開展試點工作?！眹裔t(yī)療保障局醫(yī)藥管理司司長熊先軍表示，三年之后，將根據(jù)各地的發(fā)展趨勢和實際情況，使DRG付費全國范圍地鋪開。

醫(yī)院信息系統(tǒng)可能要“大改”

DRG的最終落地，除了“分組三步曲”要完成之外，還有一項重要的基礎(chǔ)工作作為“硬件條件”——數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和信息系統(tǒng)的改造。

國家醫(yī)保局版DRG的分組，是基于國家版的疾病診斷和手術(shù)操作等編碼。然而現(xiàn)狀是，這些編碼各個地方各具特色。所謂的信息系統(tǒng)改造，就是將疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)保結(jié)算清單等信息業(yè)務(wù)編碼，統(tǒng)一到國家版本上來，以規(guī)范數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)。

“其中的醫(yī)保結(jié)算清單這項編碼，是醫(yī)院向醫(yī)保部門申請費用的時候必須要填報的?！毙芟溶娊榻B，它和病案首頁差不多，并且進一步體現(xiàn)醫(yī)保的要求。填報完之后，疾病名稱、手術(shù)操作方式，都有相應(yīng)分組。根據(jù)DRG分組的費率，來確定醫(yī)保局給醫(yī)療機構(gòu)多少錢。