仝小林教授辨治失眠經(jīng)驗

華華YHBH0207 2019-10-31

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作者：彭智平趙錫艷逄冰閆韶花周強

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院仝小林教授，從事臨床、教學、科研30余年，擅長運用經(jīng)方治療各種疑難病癥。仝教授在多年臨床、科研實踐過程中，逐漸形成了“癥—證—病結合”的辨治模式，即以辨證為基礎，以癥狀為靶點，并結合西醫(yī)學所明確診斷的疾病為參考[1]，再結合現(xiàn)代藥理研究，做到現(xiàn)代藥理研究的臨床回歸[2]。仝教授此種辨治模式已不再是單純的辨證論治,而是集多種辨治方法優(yōu)勢的一個綜合[3]。筆者現(xiàn)總結仝教授對失眠的治療經(jīng)驗并擷門診驗案2則，以觀其法。

1 仝教授治療失眠經(jīng)驗述要

失眠即中醫(yī)所屬“不寐”，《內(nèi)經(jīng)》有“臥不安”“目不瞑”“不得臥”之稱。關于失眠的病因，可由多種因素引起?！秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》時代即認識到有“胃不和則臥不安”“老人血氣衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”等病因?，F(xiàn)今由于社會生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加以及不合理的飲食結構、勞逸失衡等因素，失眠已成為發(fā)病率極高的疾病。據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)認為“陽入于陰則寐”，故失眠病機關鍵為“陽不入陰”。鑒于此，仝教授根據(jù)多年臨床、科研實踐，對失眠的治療提出以下觀點。

首先，抓失眠主癥重用酸棗仁[4]。酸棗仁,味酸，性斂，有助于“陽入陰”，且使已入之陽不輕易外出故亦能防治早醒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，后世對其治療失眠之功亦多有論述，如《本草新編》謂：“夫人不寐，乃心氣之不安也，酸棗仁安心，宜用之以治不寐?！薄侗静輩R言》言：“斂氣安神，榮筋養(yǎng)髓，和胃運脾。”現(xiàn)代藥理研究亦證實，酸棗仁具有安神、鎮(zhèn)靜、催眠的作用。在劑量上需要重用方能收效。仝教授認為一般性失眠施以30 g，再根據(jù)病程的長短、病勢的輕重因病施量,可給予60、90、120、150、180、200等不同劑量[5]。

其次，失眠患者湯藥服用時間很重要。對失眠患者,仝教授都會囑咐患者晚飯后、睡前2次服用，這樣有助于藥物療效的發(fā)揮。仝教授主張對失眠患者采用飯后服，正是取飯后胃腸道吸收緩慢，有利于藥物持久的作用于機體。此外，睡前服用不僅是取夜間胃腸道幾乎處于休眠狀態(tài)，有利于藥物持久作用，而且使藥物及時糾正機體夜間失眠這種不平衡狀態(tài)。

第三，與現(xiàn)代醫(yī)學所診斷的相關疾病密切結合，治宜分清步驟。比如對于糖尿病患者出現(xiàn)的失眠，失眠輕微的患者，此時應注重降糖，以防血糖過高引發(fā)糖尿病的相關并發(fā)癥，或以降糖為主，佐以安眠。而對糖尿病過程中出現(xiàn)了嚴重失眠的患者，仝教授指出此類患者無論怎樣降糖，血糖總是居高不下，失眠即成為“血糖難控因素”。治療應遵循急則治標的原則，及時消除失眠的干擾，隨后血糖方易于控制[6]。同理,對其他疾病亦如此。

2 病案舉例

病案1：腦梗死，代謝綜合征，失眠。傅某,女，69歲，2009年9月23日初診。主訴為腦梗死后失眠1年。2008年8月因頭痛于當?shù)蒯t(yī)院檢查：雙側基底節(jié)區(qū)腦梗，給予落地康、天麻銀杏制劑等藥物治療，此后即出現(xiàn)失眠，偶有右手無名指、小指麻木，2個月前舌中出現(xiàn)菱形紫色斑塊，繼而舌底紫暗,口齒不利。癥見：失眠，入睡困難且易醒，醒后難入睡，每晚總共睡眠時間為3～4 h，心煩，易驚恐，易疲勞，口腔易起泡。全舌底紫暗，時舌腫、口齒不利，舌紫時手掌緋紅。納可,大便日1次，夜尿2次。舌紅少苔，底瘀至閉，脈沉弦細數(shù)。既往高血壓20年，高脂血、糖尿病5年，即刻血壓：100/65 mmHg。西醫(yī)診斷：腦梗死，失眠。中醫(yī)診斷：失眠(陰虛火旺，心神失養(yǎng)伴有血瘀)。處方:黃連9 g，阿膠珠12 g，雞子黃1枚(沖)，赤芍30 g，黃芩30 g，地龍30 g，炒酸棗仁30 g，五味子15 g，水煎服，每日1劑，分晚飯后、睡前2次服。2診:患者服用上方21劑后，睡眠明顯改善，每晚現(xiàn)能睡6～7 h，驚恐現(xiàn)象緩解，舌腫減輕，即已見效。效不更方，在原方基礎上再加黃芪30 g，當歸15 g,28劑。煎服法同前。3診時已能正常睡眠,其余諸癥亦明顯減輕，囑停藥。后經(jīng)隨訪半年未復發(fā)。

按:長期患有高血壓且年歲已高的人群，多表現(xiàn)為陰虛火旺，其腦梗亦是陰虛陽亢，陽亢化風，沖逆犯腦所致，再結合舌脈可進一步確定患者的證型為陰虛火旺。虛火擾動心神，故可見心煩、失眠，口腔起泡乃虛火上炎熏灼引起；易驚恐、疲勞，乃心神失養(yǎng)的表現(xiàn)；舌下脈絡乃全身血液循環(huán)的一個典型局部反應，其紫暗、由瘀至閉可知患者腦梗后血瘀明顯,偶手指麻木亦是血行不暢的表現(xiàn)[7]。此患者總的病機可概括為陰虛火旺、心神失養(yǎng)伴有血瘀。黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條:“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！贝朔奖揪蜑樯訇幉￡幪摶鹜幻伦C而設，且仝教授亦認為，心煩、失眠乃是運用黃連阿膠湯的主癥。與此患者證癥相合，故而取效迅捷。

因患者伴有血瘀，故方中芍藥選用赤芍以增強活血化瘀之力，赤芍配地龍又有助于化瘀通絡，且現(xiàn)代藥理研究表明地龍具有溶栓、抗凝、降壓的作用。炒酸棗仁與五味子合用能滋陰養(yǎng)血安神，大劑量酸棗仁一味藥又是治療失眠病癥的專藥。全方癥、證、病結合，綜合施治于患者，且注意了服藥時間，故能獲滿意療效。

病案2：糖尿病，失眠。劉某，女，57歲，2010年5月28日初診。血糖升高10年，入睡難且易醒，夢多3年。患者2000年無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多食、突然消瘦，查FBG：16 mmol/L，后進一步在當?shù)蒯t(yī)院確診為2型糖尿病。給予二甲雙胍、格列喹酮等降糖藥物治療，此期間血糖控制不穩(wěn)定。4年前改用胰島素諾和靈30 R:早16 u，晚14 u。血糖控制平穩(wěn)。3年前開始出現(xiàn)失眠，且有逐漸加重的趨勢，以致影響正常的生活與工作。癥見：失眠，入睡難且易醒，夢多，不服安定則徹夜不眠，心慌，頭暈，頭兩側疼痛且發(fā)緊如戴帽感，視物模糊，四肢麻木疼痛，雙下肢發(fā)熱，大便次數(shù)多且黏滯不爽，夜尿2次，納可，舌紅苔白厚腐膩，脈弦稍澀。身高168 cm,體重75 kg，BMI=26.6 kg/m2。西醫(yī)診斷：糖尿病，失眠。中醫(yī)診斷：脾癉，失眠(濕熱阻滯，痰瘀互結)。處方:黃連12 g，枳實30 g，竹茹30 g，半夏30 g，白芍45 g，炙甘草15 g，炒酸棗仁180 g，桃仁12 g，生姜5大片。水煎服，每日1劑，晚飯后、睡前服。2診時，患者服完14劑后，睡眠明顯改善，已不需服用安定就能入睡，每日能睡約4 h,頭暈、心慌、四肢麻木等亦覺減輕。后在此基礎上略作加減再調(diào)治2月睡眠已完全恢復正常。此后欲減胰島素，服用降糖中藥，隨訪至今睡眠未見異常。

按：此例患者正值糖尿病治療過程中，繼而出現(xiàn)的嚴重失眠(不服安定則徹夜不眠)。治療應以解除失眠痛苦為首要目標,之后才進一步考慮控制血糖。頭緊如戴帽感、大便黏滯不爽乃痰濕阻滯的表現(xiàn)，舌脈可證患者體內(nèi)痰濕瘀熱互結。痰熱擾心即可見失眠、心慌、頭暈；痰濕阻于經(jīng)絡，經(jīng)氣不通，不通則痛，故可表現(xiàn)出兩側頭痛?？v觀此患者的病機為濕熱阻滯，痰瘀互結。

黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，由黃連、枳實、竹茹、半夏、茯苓、陳皮、甘草、生姜、大棗9味藥組成,具有清熱燥濕、理氣化痰的作用，主要用于治療痰熱內(nèi)擾所致的不寐，正合此患者病機,故以黃連溫膽湯為底方[8]。又因舌底瘀乃全身血瘀的表現(xiàn)，視物模糊、四肢麻木疼痛乃糖尿病微血管與神經(jīng)的病變。仝教授認為，糖尿病患者應早期通絡，全程通絡，故方中配以辛潤通絡的桃仁活血祛瘀通絡。用大劑量白芍與炙甘草配伍形成芍藥甘草湯，可對癥治療四肢的麻木疼痛。再由于失眠嚴重，故應用超大劑量的酸棗仁以對癥治療失眠，最后配以生姜以防整方藥過于寒涼。