作者| 易春榮

概述

胎兒胎糞性腹膜炎是宮內(nèi)胎兒腸道穿孔，導(dǎo)致胎糞進(jìn)入腹膜腔引起的無(wú)菌性化學(xué)性炎癥。在活產(chǎn)新生兒中胎糞性腹膜炎的發(fā)生率為1:35,000。胎兒胎糞性腹膜炎，腸穿孔出現(xiàn)的孕周越早，自發(fā)愈合的的概率越高，越大孕周出現(xiàn)的腸穿孔，出生后后遺癥越嚴(yán)重?？梢娞禾ゼS性腹膜炎要比新生兒胎糞性腹膜炎發(fā)生率高得多。

病因及發(fā)病機(jī)制

胎兒腸道異常，如腸閉鎖、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、胎糞性腸梗阻等是腸穿孔的常見高危因素。孕婦可卡因等毒品的使用、宮內(nèi)感染、常染色體隱性遺傳的囊性纖維化等遺傳性疾病也是高危因素。文獻(xiàn)稱，囊性纖維化在亞洲人種中少見。

腸系膜缺血事件及腸道異常是其發(fā)病機(jī)制。腸穿孔胎糞溢出至腹膜腔，引起腹膜無(wú)菌性化學(xué)性炎癥，大量炎性滲液、纖維素的形成，分布于腹膜與臟器表面，導(dǎo)致粘連。腸穿孔一二周后，聲像上可見腹膜及臟器表面的鈣化灶。

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹膜及腹腔臟器表面鈣化灶+腹水+腸管擴(kuò)張，即可診斷。

聲像表現(xiàn)

基于腸穿孔出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度的不同，胎兒胎糞性腹膜炎的聲像表現(xiàn)差異性大。

○腹膜鈣化是其最特異性的聲像表現(xiàn)

  ◎鈣化常出現(xiàn)在腹膜的表面及臟器的包膜上，也可出現(xiàn)在男性胎兒陰囊的鞘 膜表面。

 ◎肝臟包膜上的鈣化聲像最容易顯示。要注意與胎兒宮內(nèi)感染時(shí)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化相鑒別，此時(shí)胎兒顱內(nèi)腦組織往往可見鈣化。

○腹水

 ◎腹水是由于腸腔內(nèi)容物的溢出以及炎性反應(yīng)的滲出液所致。腹水常是胎兒胎糞性腹膜炎首先出現(xiàn)的體征。

○腸管擴(kuò)張

 ◎若腸穿孔是由于腸道梗阻，比如，腸閉鎖、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、胎糞性腸梗阻等，聲像顯示擴(kuò)張的腸管。

 ◎若腸穿孔是由于腸系膜缺血事件所致，聲像上不顯示腸管擴(kuò)張。

○胎糞性假性囊腫

 ◎腸穿孔區(qū)域厚壁不規(guī)則囊性包塊，壁上可見鈣化；包塊體積可大，可多發(fā)；內(nèi)部回聲性多樣，可出現(xiàn)碎屑回聲層。

○羊水過(guò)多

 ◎羊水過(guò)多，多由腸梗阻所致。

注意事項(xiàng)

○首次超聲診斷后，需密切隨訪。

 ◎若腸管擴(kuò)張加劇，腹水量增加，胎兒腹圍快速增大，預(yù)示病情加重預(yù)后不樂(lè)觀。

◎部分病例可自行愈合，出生后無(wú)后遺癥。

○嘗試尋找腸管穿孔的原因。

 ◎非缺血性腸管異常，腸管擴(kuò)張，如，腸閉鎖、腸套疊、胎糞性腸梗阻等，腸蠕動(dòng)明顯加劇。

◎無(wú)腸管蠕動(dòng)征象的腸管擴(kuò)張，考慮腸扭轉(zhuǎn)。

◎注意尋找宮內(nèi)感染證據(jù)，宮內(nèi)感染可導(dǎo)致腸系膜血管受損和腸穿孔。宮內(nèi)感染肝包膜、肝實(shí)質(zhì)以及顱內(nèi)腦組織出現(xiàn)鈣化。胎兒生長(zhǎng)受限。

圖1 黑色箭頭示腹水，白色箭頭示擴(kuò)張的腸管。

圖2 白色箭頭示擴(kuò)張的腸管，黑色箭頭示鈣化包塊。該胎兒出生后證實(shí)回腸閉鎖。

圖3 箭頭示腹壁大范圍鈣化，不伴腸管擴(kuò)張。該例手術(shù)證實(shí)空腸、回腸閉鎖。

圖4 箭頭示腹腔內(nèi)假性囊腫包塊。

鑒別診斷

○腸管強(qiáng)回聲

◎腸管強(qiáng)回聲為回聲強(qiáng)度≥骨回聲，多為團(tuán)塊狀，無(wú)鈣化所有無(wú)聲影。注意非整倍體異常，如21-三體，宮內(nèi)感染，胎兒生長(zhǎng)受限。

○腹水

◎尿液性腹水，液體僅集聚在腹腔，由尿道梗阻所致，如，腎盂積水、膀胱出口梗阻等。

◎水腫，水腫：腹水+其他一個(gè)體腔的液體集聚。分免疫性和非免疫性水腫。

○腹部囊性包塊

◎其他性質(zhì)的腹部囊性包塊，多壁規(guī)則無(wú)鈣化。

治療

○僅有鈣化的單純性炎癥胎兒，可如常規(guī)計(jì)劃分娩，出生后超聲和腹平片檢查正常，即可正常喂養(yǎng)，需外科干預(yù)的似然比低。

○腸管擴(kuò)張、腹水、持續(xù)假性囊腫的復(fù)雜性炎癥胎兒，需在有小兒外科技術(shù)支持的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩治療。

參考文獻(xiàn)

1. Caro-Domínguez P , Zani A , ChitayatD , Daneman A .Meconium peritonitis: the role ofpostnatal radiographic and sonographic findings in predicting the need forsurgery. Pediatricradiology 2018 11; 48 (12 ):1755-1762.

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