來源：

翻譯：刁孟元 校對：王劍榮

摘要：

代謝性酸中毒是急診醫(yī)學和重癥監(jiān)護醫(yī)學中經(jīng)常遇到的疾病。隨著文獻中有關代謝性酸中毒管理的新數(shù)據(jù)的增多，法國重癥監(jiān)護學會 [SRLF]和法國急診醫(yī)學學會 [SFMU])使用GRADE方法專家提出了正式的專家建議。本文涉及了診斷方法，患者評估以及轉(zhuǎn)診和治療管理等領域，并提出了29條建議：4項強推薦(1級)，10項弱推薦(2級)和15項專家意見。所有建議都獲得了有投票權(quán)的參與者的強烈同意。討論了Henderson–Hasselbalch和Stewart方法在代謝性酸中毒機制診斷中的應用，并提出了一種診斷標準。考慮將pH值，乳酸血癥及其動力學的診斷價值推薦給院前急救和急診部門。最后，在治療管理中還討論了要解決糖尿病酮癥酸中毒時胰島素治療的方式、碳酸氫鈉輸注和腎外血液凈化適應癥以及嚴重代謝性酸中毒期間的機械通氣的方式。

關鍵詞：代謝性酸中毒，血氣分析，AG，高乳酸血癥，酮癥酸中毒，碳酸氫鈉，腎臟替代治療。

背景：用Henderson–Hasselbalch方法來定義代謝性酸中毒是血漿碳酸氫鹽濃度低于20 mmol/L的酸堿失衡。這種不平衡伴隨的pH值下降的關系被稱為“酸血癥”，當pH值等于或低于7.20時通常被描述為嚴重的酸中毒。代謝性酸中毒是急診或重癥監(jiān)護的患者中的常見疾病。醫(yī)師可以使用許多血液和尿液測試來監(jiān)測出代謝性酸中毒，確定其病因并描述患者狀況。急性代謝性酸中毒可能伴隨各種疾病，并與器官衰竭有關，特別是呼吸系統(tǒng)(通氣需求增加)和心血管系統(tǒng)(動脈血管舒張、心臟收縮力和心輸出量減少、心律失常)。急性代謝性酸中毒在這些器官衰竭中的作用主要是通過動物或體外的實驗研究了解的，很少有人體的臨床研究報道。

通過對文獻證據(jù)水平的分析，這些指南的目的是明確診斷策略、轉(zhuǎn)診患者和院前、急救室和重癥監(jiān)護中的治療管理。

方法：

該準則是由SRLF和SFMU召集的12名專家組成的，對文獻進行分析，并使用GRADE方法制定準則。使用了三種證據(jù)級別(表1)：

提出的建議進行了逐一討論。目的不是要所有建議達成專家的統(tǒng)一意見，而是要確定同意的要點和不同意或不確定的要點。然后，每位專家使用1(完全不同意)到9(完全同意)的等級對每個建議進行審查和評分。集體評分是使用GRADE網(wǎng)格完成的。要達到一項推薦，必須至少有50%的專家表示同意，而少于20%的專家表示不同意。為了達成強力的推薦，至少必須有70%的專家同意。在缺乏強有力的一致意見的情況下，重新擬訂和評價了各項建議，以期達成協(xié)商一致意見。只保留強烈一致同意的專家意見。

推薦建議：

定義了三個領域：診斷標準，患者轉(zhuǎn)診和治療管理。使用MEDLINE數(shù)據(jù)庫通過PubMed和Cochrane數(shù)據(jù)庫進行了書目搜索。為了包括在分析中，出版物必須用英語或法語編寫。根據(jù)從薈萃分析到隨機試驗再到觀察性研究的評估順序，分析著重于所有文獻數(shù)據(jù)，沒有施加日期限制。對于每項研究，均考慮了研究人群的大小和研究的相關性。

總結(jié)

專家根據(jù)GRADE方法對結(jié)果進行了總結(jié)，從而制定了29條指南。在這些指南中，有4個具有較高的證據(jù)水平(等級1±)，而10個具有較低的證據(jù)水平(等級2±)。GRADE方法不適用的15條準則，因此產(chǎn)生了專家意見。經(jīng)過兩輪評分后，所有準則均達成了共識。表2總結(jié)了建議。

第一個領域：診斷標準

在診斷酸堿失衡時，血漿碳酸氫鹽水平降低的患者是否應該進行動脈血氣測量?

R1.1-專家建議對血漿碳酸氫鹽水平降低的患者進行動脈血氣測量，以消除呼吸性堿中毒影響，確認代謝性酸中毒的診斷，并檢查是否合并混合酸中毒(EXPERT OPINION)。

酸中毒是一種病理生理過程，可能導致血液酸堿度下降，從而導致酸血癥。 可能有兩個主要機制：血漿碳酸氫鹽減少(定義為代謝性酸中毒)和PaCO2增加(定義為呼吸性酸中毒)。在代謝性酸中毒的情況下，血漿碳酸氫鹽的減少要么反映了緩沖系統(tǒng)介入后非呼吸酸的積累，要么反映了碳酸氫鹽的過度丟失。

通過補償過度換氣獲得的PaCO2降低，可以使pH保持正常。當呼吸補償不足時發(fā)生酸血癥。維持正常pH值的PaCO2值稱為預計PaCO2，可以使用以下公式來計算：預計PaCO2 = 1.5×[HCO3-] + 8±2 mmHg。血氣測量可用于評估呼吸補償并因此檢測混合酸血癥：pH<7.38，HCO3- <? 20="" mmol="" paco2="">預計PaCO2。

由于血漿碳酸氫鹽的減少也可能與呼吸性堿中毒的代償機制有關，因此血氣測量可排除呼吸性堿中毒：pH> 7.42和PaCO2<38mmHg(排除標準)。

大多數(shù)研究測量了靜脈和動脈血氣測量的一致性和一致性限度，但并沒有評估一種診斷代謝性酸中毒的方法相對于另一種方法臨床優(yōu)越性，并且是對特定的中等規(guī)?；颊呓M進行了研究。有一項對急診室患者的動脈和靜脈血氣測量結(jié)果進行比較的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，動脈和靜脈的pH值之間具有極好的一致性(均值差-0.033 [95%CI -0.039至0.027])。一項關于急診室中酮癥酸中毒處理的研究發(fā)現(xiàn)，動脈血氣測量改變了3.7%的病例的治療，改變了1%的病例的處置。這些改變被認為是微不足道的，作者得出結(jié)論，這些技術是同等價值的。在創(chuàng)傷患者中，動脈和靜脈對堿缺乏的測量也有很好的一致性。除酮癥酸中毒外，在各種原因引起的代謝性酸中毒的重癥患者中也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果，pH差異平均為0.03 [95%CI-0.02至0.08]。但是，對于PaCO2，靜脈和動脈血氣測量之間的一致性差得較多。在比較急診室患者動脈和靜脈PaCO2值的研究的薈萃分析中，平均差異為4.41 mmHg [95%CI 2.55–6.27]，范圍為? 20.4至25.8mmHg。

在診斷代謝性酸中毒時，堿缺失比血碳酸氫鹽更有價值嗎?

R1.2—在識別有代謝性酸中毒風險的患者中，堿缺失的測定可能不優(yōu)于血漿碳酸氫鹽的測定(等級2-，強烈推薦)。

基本原理：臨床數(shù)據(jù)稀少且有限(觀察性研究，回顧性研究)。兩項最大的研究表明，如果對照組的堿剩余(BE)為-5 mmol / L，對應于堿缺失5 mmol / L，則血碳酸氫鹽低于20 mmol / L是很好的代謝性酸中毒診斷指標。BE反映的是PaCO2為40 mmHg，溫度為37 ℃時，應在體外向1 L血漿中添加的強酸(或在代謝性酸中毒的情況下為強堿)的量，以將pH標準化為7.40。有幾種計算BE的方法，但是它們都使用血碳酸氫鹽作為主要基礎。使用van Slyke方程*計算的標準堿剩余(SBE)考慮了5 g / dL的血紅蛋白濃度，這是碳酸氫鹽分布的細胞外液中的理論血紅蛋白濃度。SBE的van Slyke方程在臨床上使用最多，但沒有與血漿碳酸氫鹽的對照研究。由于BE總是從血碳酸氫鹽中計算出，因此血漿碳酸氫鹽與BE(包括基本堿剩余)之間的相關性非常強。

Van Slyke 公式:堿剩余= (HCO3?–24.4) + (2.3 × Hb + 7.7) × (pH ? 7.4) × (1 ? 0.023 × Hb) ( Hb 單位為 g/Dl).

如果發(fā)生代謝性酸中毒，則在區(qū)分酸過多與堿缺乏方面，針對白蛋白校正的血漿陰離子間隙(cAG)是否優(yōu)于未經(jīng)校正的血漿陰離子間隙(AG)?

R1.3-白蛋白校正后的陰離子間隙可能比未校正的陰離子間隙更能區(qū)分酸負荷引起的酸中毒和堿缺乏引起的酸中毒(2級以上，強烈推薦)。

盡管大多數(shù)臨床數(shù)據(jù)都是前瞻性的，但它們卻很少，且為觀察性的研究。校正后的陰離子間隙*(cAG)和未校正的陰離子間隙**(AG)的比較顯示，cAG既無差異也無優(yōu)勢。大多數(shù)作者認為病理閾值是cAG或AG> 12 mmol / L。生理AG主要由磷酸鹽和白蛋白(血液白蛋白中的弱陰離子)組成。因此，低白蛋白血癥導致血漿白蛋白降低，從而導致AG降低。因此，在低白蛋白血癥時的正常AG表示血漿酸的存在，血漿酸代替白蛋白以使AG正?；Ｓ嬎鉇G時應用白蛋白水平校正會揭示在低白蛋白血癥時存在的酸中毒。因此，cAG大于AG，尤其是在低白蛋白血癥高風險患者人群中，如重癥監(jiān)護患者或營養(yǎng)不良，肝病，慢性炎癥或尿白蛋白流失的患者。

*cAG = AG + (40 ? [白蛋白]) × 0.25, 白蛋白單位為g/L.

**AG = Na+ ? (Cl? + HCO3?) = 12 ± 4 mmol/L (or AG = (Na+ + K+) ? (Cl? + HCO3?) = 16 ± 4 mmol/L).

用白蛋白校正的陰離子間隙來診斷代謝性酸中毒的機制時，Stewart方法是否與Henderson - Hasselbalch方法相同?

R1.4—專家建議，首先使用經(jīng)過校正的白蛋白陰離子間隙的Henderson–Hasselbalch方法來診斷代謝性酸中毒的機制。但是，Stewart方法提供了Henderson–Hasselbalch方法無法解釋的情況的見解：血鈉和血氯的不平衡繼發(fā)的酸堿失衡和復雜疾病(專家意見)。

理論基礎:采用校正白蛋白的陰離子間隙的Henderson-Hasselbalch方法和Stewart方法來確定酸堿失衡的原因。陰離子間隙(AG)(或未測量的陰離子)只需要一個簡單而快速的計算。在平衡狀態(tài)下，AG不納入非常規(guī)測量的低水平陽離子(Mg2+、Ca2+、H+)，其本質(zhì)是由血電解質(zhì)測量無法確定的陰離子(主要是白蛋白和磷酸鹽)組成的。AG的增加通常表示不是氯離子的陰離子酸的累積，并且理論上對應于以下化合物之一的累積：乳酸鹽，乙酰乙酸鹽，羥基丁酸鹽，草酸鹽，乙醇酸鹽，甲酸鹽，水楊酸鹽，硫酸鹽。但是，這種推論意味著未測陰離子(主要是白蛋白，很少是磷酸根(Pi))的值是正常的。確實，低白蛋白血癥會導致未測陰離子減少，并會減少陰離子間隙。因此，像乳酸鹽或乙酰乙酸鹽這樣的陰離子的積累可能會被忽略，因為AG是不正常的。白蛋白校正的AG(cAG)可識別除氯離子和低白蛋白血癥外的大多數(shù)陰離子積累情況。

Stewart方法假定酸堿平衡基于水分子的解離，水分子的解離取決于三個獨立變量：PaCO2、強離子差即對應于強陽離子和強陰離子之間的差(表觀SID(appSID)= Na + + K + + Ca2 + + Mg2 +-Cl-)和以[白蛋白×(0.123×pH ? 0.631)+ [Pi×(0.309×pH ? 0.469)]定義的解離或未解離形式(Atot)的非揮發(fā)性弱酸之和 ]。有效的SID：eff SID = HCO3- +白蛋白-+ Pi- = HCO3- + Atot。呼吸酸堿紊亂完全由PaCO2升高定義。代謝性酸堿紊亂的方法需要計算強離子間隙(SIG)，它等于appSID-eff SID。在Stewart模型中，考慮到必須遵守電中性，碳酸氫鹽濃度的變化是酸堿干擾的結(jié)果，而不是Henderson–Hasselbalch模型那樣的原因。SIG陽性表示存在未測陰離子和代謝性酸中毒。在內(nèi)源性或外源性酸積累或碳酸氫鹽丟失的情況下，Stewart方法至少看起來與Henderson-Hasselbalch方法等效。但是，Stewart方法揭示了血鈉和血氯水平繼發(fā)的代謝紊亂，例如與鹽水復蘇相關的高氯酸中毒，Henderson-Hasselbalch方法難以解釋，還闡明了復雜的疾病(正常pH和BE下的高乳酸血癥)。

AG = Na+ ? (Cl? + HCO3?) = 12 ± 4 mmol/L (or AG = (Na+ + K+) ? (Cl? + HCO3?) = 16 ± 4 mmol/L).

cAG = AG + (40 ? [血白蛋白]) × 0.25, 血白蛋白單位為g/L.

使用診斷流程是否有助于代謝性酸中毒的病因診斷?

R1.5 -專家建議使用診斷流程提高代謝性酸中毒的病因診斷(專家意見)(圖1)。

很少有研究評估在代謝性酸中毒中使用診斷流程的診斷影響，因此很難對這個問題提供一個有說服力的答案。通過臨床病史和體格檢查收集資料是必需的。除了下面提到的例外情況外，使用診斷流程可以用于研究簡單背景的酸中毒。當然要排除偽像、非典型、復雜的情況。乙酰水楊酸中毒將最初的呼吸性堿中毒與代謝性酸中毒聯(lián)系在一起，導致陰離子間隙的增加，這只能在一定程度上由乙酰水楊酸的累積來解釋。在乙二醇中毒中發(fā)現(xiàn)的陰離子間隙酸中毒增加部分是由于乙醇酸的積累，某些實驗室分析儀將其誤認為是乳酸。糖尿病酮癥酸中毒可在住院時或入院后數(shù)小時伴有高氯性酸中毒。乳酸的產(chǎn)生與嘔吐的關系可能導致代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)。在循環(huán)不穩(wěn)定期間并伴有高乳酸血癥時，大量注入富含氯的液體會導致高氯酸中毒。重要的是要記住，在急性代謝性酸中毒中觀察到的呼吸補償作用無法校正pH值超過7.40(圖1)。表3列出了高乳酸血癥的主要原因。

如果沒有發(fā)現(xiàn)病因，可以考慮遺傳性代謝紊亂。

代謝性酸中毒是否應該總是計算尿陰離子間隙?

R1.6—專家建議，尿中陰離子間隙僅應在代謝性酸中毒無法測量血陰離子時或無明確的病因時計算(專家意見)。

原理提議將尿陰離子間隙計算為所測陰離子和陽離子(Na + + K + + Cl-)的總和，以估算氨(NH4 +)的尿排泄量。在具有正常陰離子間隙的酸中毒中，銨鹽可區(qū)分與碳酸氫鹽胃腸道喪失有關的酸中毒(負性尿陰離子間隙)，與腎小管酸中毒有關的酸中毒或低腎功能性醛固酮增多癥(陰離子間隙為零或增加)。然而，尤其是在急診室或重癥監(jiān)護室中，尿陰離子間隙的診斷價值值得懷疑。首先，在重癥監(jiān)護室之外，該指標的表現(xiàn)只能通過證據(jù)水平非常低的研究來驗證。尿陰離子間隙似乎與NH4 +排泄相關，但相關性較弱，報道的變異性很大，尚無相關研究針對混雜因素進行調(diào)整或報告其診斷價值。其次，不評估其鑒別特征和對診斷的價值。最后，在急診室或重癥監(jiān)護室進行的大多數(shù)研究都沒有評估該參數(shù)。

一項研究表明，重癥監(jiān)護中腎小管酸中毒的患病率很高。這一參數(shù)(尿陰離子間隙)作為臨床(腎小管酸中毒)的診斷標準，有比較低的級別證據(jù)。

代謝性酸中毒是否應始終測定尿液pH?

R1.7—專家建議，尿液pH值的測量應僅限于無未測定陰離子的代謝性酸中毒或病因明確且臨床上懷疑腎小管性酸中毒的患者(專家意見)。

測量尿pH值的理論依據(jù)不如計算尿陰離子間隙的理論依據(jù)有效。它的診斷價值是有爭議的，似乎更具局限性。

在診斷高乳酸血癥時，靜脈乳酸的測定是否比動脈乳酸的測定更有價值?

R1.8-專家建議，正常值的靜脈乳酸會低估高乳酸血癥(專家意見)。

R1.9-在靜脈乳酸含量增加的情況下，應測量動脈乳酸以確認高乳酸血癥(等級2+，強烈推薦)。

動脈血乳酸的測定是測定血乳酸的參考方法。靜脈血比動脈血更容易采樣，對患者的痛苦也較小。幾項研究評估了靜脈血和動脈血乳酸的測量之間的一致性。2014年的薈萃分析包括了其中三項研究。他們是涉及患者選擇偏倚(非連續(xù)患者)的前瞻性或回顧性隊列研究，血乳酸很少高于4 mmol / L，并且測量設備和采樣條件因不同研究而異。結(jié)果的平均偏差范圍為-0.016至1.06 mmol / L。Bland-Altman限制一致范圍為? 1.51至2.65 mmol / L。這些常規(guī)的乳酸偏倚和范圍表明，靜脈血乳酸鹽的測量不足以診斷高乳酸血癥。

靜脈乳酸的測量也被用于嚴重創(chuàng)傷、疑似感染性休克或急診病人的預后隊列研究。研究人群并非全部具有可比性，結(jié)果也并非明確，特別是靜脈乳酸值低于4 mmol / L時。另一方面，似乎乳酸乳酸值高于4 mmol / L與死亡風險增加密切相關。

總之，盡管靜脈乳酸測定可用于確定預后，但文獻數(shù)據(jù)并不支持將其用于高乳酸血癥的診斷。

在診斷高乳酸血癥時，毛細血管血乳酸值是否和動脈血乳酸值一樣有價值?

R1.10-不應測定毛細血管血乳酸來診斷高乳酸血癥(等級1–，強烈建議)。

毛細血管血乳酸的測定比動脈血乳酸的測定具有更低的侵入性和更快的速度。 幾項隊列研究比較了這兩種測量方法。平均偏差范圍為-0.99至2.4 mmol / L。Bland-Altman的限制范圍為? 5.6至5.4 mmol / L。由于使用了不同的測量設備，并且結(jié)果之間存在不一致，因此難以分析這些結(jié)果。因此，毛細管血乳酸的測量無效，并且不能充分準確地測定動脈乳酸。

毛細血管血乳酸的測量已被建議作為一種預后工具。大多數(shù)研究是在入院前或進入急診室時進行的，結(jié)合了幾種采樣技術(靜脈和毛細血管)。很少有研究分析毛細血管血乳酸的測量作為嚴重創(chuàng)傷或疑似膿毒性休克患者的預后工具。這些研究證據(jù)不足，因此無法得出關于測定毛細血管血乳酸的預后價值的結(jié)論。

當乳酸產(chǎn)生和清除失衡時，發(fā)生高乳酸血癥。傳統(tǒng)上，高乳酸血癥的原因分為兩類：與組織缺氧有關的(A型)和無組織缺氧的有關B型(B型)。但是，機制可能是混合的，并且兩組的病因相同。

在診斷酮癥酸中毒時，毛細血管血酮的測定是否比尿酮的測定更有價值?

R1.11—診斷酮癥酸中毒時，應測量毛細血管血酮而不是尿酮(等級1+，強烈推薦)。

比較尿酮和血酮的研究都是觀察性的。只有一項隨機對照前瞻性研究，但它根據(jù)血酮或尿酮的測量評估了1型糖尿病患者住院/急診的發(fā)生率。大多數(shù)研究包括因血糖升高而出現(xiàn)在急診室的患者(血糖通常> 2.5 g / L)。糖尿病性酮癥酸中毒的診斷標準因不同的研究而異，因此難以進行比較。無論質(zhì)量如何，所有研究都發(fā)現(xiàn)毛細管血酮具有更高的特異性和更快的診斷結(jié)果，具有類似的敏感性。另外，在沒有明顯的血酮的情況下，尿酮可能會持續(xù)存在。最后，尿酮的測定僅確定乙酰乙酸，而血酮的測定僅確定β-羥基丁酸，在糖尿病酮癥的情況下，β-羥基丁酸是主要的酮體。根據(jù)報道的各種臨界值，與高血糖相關的3 mmol / L以上的血酮可明確的診斷糖尿病酮癥酸中毒。

第二個領域：患者評估和轉(zhuǎn)診如果發(fā)生代謝性酸中毒，pH值對識別危重患者是否有用?

R2.1—pH值可能不應單獨用于識別重癥患者(等級2-，強烈推薦)。

血液pH是實驗室的基本參數(shù)。它的價值不僅取決于代謝或呼吸系統(tǒng)的變變化還取決于動脈，靜脈或毛細血管采血的部位。急診醫(yī)學中血液pH值對預后影響的臨床研究使用了靜脈或動脈血液分析。新的用于pH值即時測量的工具的出現(xiàn)，產(chǎn)生了最近發(fā)表的關于入院前對其預后價值的研究。這些觀察性研究主要與非外傷性心臟驟停有關，多數(shù)未能顯示單獨測量pH值的預后價值。但是，需要結(jié)合其他臨床和生化參數(shù)評估pH。多數(shù)院內(nèi)研究均為觀察性研究，受少數(shù)患者限制，并評估了不同的疾病(心臟驟停，創(chuàng)傷，肺炎，糖尿病性酮癥酸中毒)。他們中的大多數(shù)未能顯示出pH測量的任何預后價值。只有關于急性社區(qū)獲得性肺炎的研究強調(diào)了血液pH值測量的實用性，但是在嚴重程度評分與其他參數(shù)結(jié)合的情況下得出的。

乳酸測定對識別危重病人有用嗎?

R2.2-高乳酸血癥，無論其價值如何，都應視為初始治療中評估嚴重程度的指標。應迅速進行診斷和治療管理，如果需要應多學科聯(lián)合治療(等級1+，強烈推薦)。

R2.3-在治療的最初幾個小時內(nèi)監(jiān)測血液中乳酸的增加，以評估對治療的效果(等級2+，強烈推薦)。

大量研究表明，初始血乳酸與感染性休克和創(chuàng)傷的預后之間存在關聯(lián)。它們大多是回顧性隊列研究或前瞻性觀察研究。它們的方法學常常令人質(zhì)疑，證據(jù)水平有限。盡管如此，所有研究都同意早期測量動脈或靜脈乳酸在評估感染性休克的嚴重性和重癥監(jiān)護的必要性。高乳酸血癥是嚴重程度的獨立指標，感染性休克中乳酸水平高于4 mmol / L，創(chuàng)傷患者中乳酸水平高于2 mmol / L總體與預后不良相關。

幾項研究報告了血漿乳酸減少(清除)的其他預后作用。在感染性休克治療的第六個小時，最好的臨界值似乎是乳酸清除率為30%。同樣，在最初的2至4小時內(nèi)，血液中的乳酸含量沒有下降或下降幅度小于20%與創(chuàng)傷患者的預后較差有關。

最初的高乳酸血癥也與更大的治療負擔相關。入院前測量乳酸鹽可提高對重癥監(jiān)護患者的識別。

對糖尿病性酮癥酸中毒的患者加強監(jiān)護是否可以改善預后?

R2.4—專家建議對糖尿病酮癥酸中毒的患者進行密切監(jiān)測，比較理想是在重癥監(jiān)護病房中(專家建議)。

在發(fā)生與酮癥酸中毒相關的器官衰竭的病例中，接受重癥監(jiān)護的指征是明確的。然而，幾十年來，某些研究表明，無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒可以在醫(yī)院進行常規(guī)的治療。一項對美國159家醫(yī)院的15,000多名患者的回顧性隊列研究表明，對糖尿病酮癥酸中毒患者予以重癥監(jiān)護與患者死亡率或住院時間的差異無關。但是，該結(jié)果難以解釋，因為它是基于數(shù)據(jù)的回顧性研究，其中未提供有關酮癥酸中毒嚴重程度的臨床或臨床外發(fā)現(xiàn)。此外，沒有指出重癥監(jiān)護的入院標準。由于通常需要連續(xù)靜脈注射胰島素治療，并且在治療管理過程中可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥(低血鉀，低血糖，肺水腫，腦水腫)，因此必須進行嚴格的臨床和臨床旁監(jiān)測。

第三領域：治療糖尿病酮癥酸中毒期間，應首選哪種胰島素注射途徑?

R3.1—糖尿病酮癥酸中毒患者應靜脈內(nèi)使用胰島素，而不是皮下注射(GRADE 2+，強烈推薦)。

兩項文獻綜述總結(jié)了糖尿病酮癥酸中毒胰島素最佳給藥途徑。四個對照和隨機試驗比較了成人糖尿病性酮癥酸中毒的皮下途徑(SC)胰島素和靜脈途徑(IV)胰島素的差異。該試驗描述了IV組在2h時酮癥的糾正和血糖的明顯降低，但開始治療后4、6和8h的結(jié)果無統(tǒng)計學意義。對兩項比較相似胰島素的試驗進行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，酸中毒的糾正率或血糖正?；薀o顯著差異(差異= 0.2 h; 95%置信區(qū)間[-1.7–2.1]; p = 0.81)。上一個試驗報告了相似的結(jié)果(d = ? 1 h [? 3.2–1.2]; p = 0.36)。薈萃分析發(fā)現(xiàn)給藥途徑對住院時間的影響無顯著差異。從酸中毒的糾正率，血糖正?；蜃≡簳r間的角度來看，文獻數(shù)據(jù)并未顯示IV胰島素治療優(yōu)于SC胰島素治療。但是，納入的患者很少，他們表現(xiàn)出非復雜性的酮癥酸中毒。此外，定時進行SC胰島素注射，并且頻繁注射可能會引起不適甚至疼痛。由于通常需要靜脈途徑，因此連續(xù)靜脈途徑似乎更可取，以利于恢復水電解質(zhì)平衡，避免重復注射SC并降低低血糖的風險，同時確保更好地控制所用胰島素的劑量。

在糖尿病性酮癥酸中毒治療期間，在開始持續(xù)靜脈內(nèi)胰島素治療之前是否應給予胰島素推注?

R3.2—在糖尿病性酮癥酸中毒患者開始持續(xù)靜脈內(nèi)胰島素治療之前，不應該給予胰島素推注(GRADE 2?，強烈推薦)。

在開始連續(xù)靜脈胰島素治療前使用初始胰島素推注的文獻綜述中，僅確定了一項隨機對照試驗和一項觀察性研究。在后者中，推注組和非推注組之間的血糖正?；妥≡簳r間沒有顯著差異(血糖變化分別為60.1±38.2 vs 56.0±45.4 mg / dL / h; p = 0.54 ;住院時間為5.6±5.3天與5.9±6.9天; p = 0.81)。作者注意到在推注組中有更多的低血糖病例發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學意義(6比1%; p = 0.12)。隨機對照試驗比較了三組：低劑量胰島素推注然后低胰島素劑量維持(0.07 IU / kg，然后是0.07 IU / kg / h)，低胰島素劑量沒有初始推注(0.07 IU / kg / h) ，以及不進行初次推注的雙倍劑量胰島素維持(0.14 IU / kg / h)。酸中毒的糾正率，血糖正?；妥≡簳r間在三組之間沒有差異。重要的是要注意，這項研究沒有評估連續(xù)靜脈內(nèi)給藥常用的胰島素劑量，即0.1 IU / kg / h。

在糖尿病性酮癥酸中毒治療期間，應連續(xù)靜脈內(nèi)使用高劑量還是低劑量的胰島素?

R3.3—在糖尿病性酮癥酸中毒的治療中，應連續(xù)給予低劑量的靜脈胰島素(GRADE 2+，強烈推薦)。

R3.4—專家建議使用0.1 IU / kg / h的初始劑量，但不超過10 IU / h，如果在沒有低鉀血癥的情況下，糾正血酮(0.5 mmol / L / h)，碳酸氫根(3 mmol / L / h)和毛細血管血糖(3 mmol / L / h)的目標在治療的最初幾個小時內(nèi)未達到，建議增加胰島素用量(專家意見)。

從1970年代開始的文獻數(shù)據(jù)表明，連續(xù)靜脈注射低劑量的胰島素與高劑量的胰島素有效性是一樣的。一篇文獻綜述發(fā)現(xiàn)有兩項試驗(無對照組)報道了低劑量和高劑量胰島素的血糖降低情況相似。低鉀血癥，低血糖癥或腦水腫的風險可能與高劑量和低劑量的療效有關，已經(jīng)證明其在實踐中的應用已有數(shù)十年歷史。但是，如果沒有低鉀血癥，未達到降低血酮(0.5 mmol / L / h)或碳酸氫鹽(3 mmol / L / h)和血糖(3 mmol / L / h)的目標，建議增加劑量。

碳酸氫鈉輸注能否應用于嚴重的代謝性酸中毒?如果能的話，應在什么情況下使用?

R3.5—專家建議在臨床耐受性較差的情況下使用碳酸氫鈉來彌補胃腸道或腎臟的丟失(專家意見)。

碳酸氫鈉的使用可以減少碳酸氫鈉丟失所致的心血管，呼吸和細胞能量的有害影響。碳酸氫鈉應謹慎使用，因為它會引起低血鉀，高鈉血癥，低鈣血癥，反射性堿血癥和水鈉超載的風險。

R3.6—碳酸氫鈉可應用于重度代謝性酸血癥(pH≤7.20，PaCO2<45 mmHg)和中度至重度急性腎功能不全(GRADE 2+，強烈建議)的重癥監(jiān)護患者。

伴有休克狀態(tài)的代謝性酸中毒通常是多因素的，首先是高乳酸血癥和腎功能不全，再加上碳酸氫鹽的潛在丟失。在分別為10位和14位患者中進行的兩項單中心隨機，前瞻性，交叉研究得出結(jié)論，對于代謝性乳酸性酸中毒(血液碳酸氫鹽)，使用碳酸氫鈉對通過肺動脈導管測量的血液動力學參數(shù)比沒有比輸注鹽溶液有更好的效果。(血碳酸氫鹽≤22或17 mmol / L且動脈血乳酸> 2.5 mmol / L)。

一項針對400名患者(pH≤7.20，血液碳酸氫鹽≤20 mmol / L和PaCO2≤45 mmHg且血液乳酸> 2 mmol / L或SOFA評分> 4)的隨機對照前瞻性多中心研究，比較了碳酸氫鈉給藥(4.2%q.s. pH≥7.30)和不采用這種給藥方法對主要復合終點的影響(根據(jù)SOFA評分，在第28天的死亡率和/或在第7天出現(xiàn)至少一個器官衰竭)。作者報告補堿對預后沒有影響(對照組中71%的患者和碳酸氫鹽組中66%的患者達到了復合終點。估計的絕對差異為-5.5%([95%CI-15.2%-4.2%]，p = 0.24)。在對照組中，第28天存活的可能性為46% [95%CI 40%-54%]和在碳酸氫鹽組中55%[95%CI 49%-63%];p = 0.09。

在先前定義的“急性腎功能不全-AKIN 2–3”層中，對照組的90名患者中有74(82%)名，碳酸氫鹽組的92名患者中有64名(70%)達到了復合終點(估計絕對差：? 12.3%，95%CI ? 26.0%至? 0.1%; p = 0.0462)。對照組第28天生存的概率為46%[95%CI 35%-55%]，碳酸氫鹽組為63%[95%CI 52%-72%](p = 0.0283)。

這些結(jié)果在多變量分析中得到了證實。在普通人群和“急性腎功能不全”分層中，隨機分配到對照組的患者比碳酸氫鹽組的患者接受腎臟替代療法(RRT)的頻率更高，時間更長(對照組中52%的患者需要RRT，而碳酸氫鹽組的患者 碳酸氫鹽組中35%，p<0.001)。

R3.7—在治療循環(huán)停止時，不應常規(guī)使用碳酸氫鈉，除了已存在的高鉀血癥或膜穩(wěn)定劑中毒(1級，強烈推薦)。

自1999年法國共識會議以來，已在5項回顧性研究和一項前瞻性，隨機，雙盲，對照多中心研究中評估了碳酸氫鈉堿化在心臟驟停的治療中的作用。四個回顧性研究表明，用碳酸氫鈉治療的患者恢復自發(fā)循環(huán)活動的頻率增加，一項研究報道了用碳酸氫鈉治療的患者的住院生存期縮短。隨機臨床試驗(792例患者)發(fā)現(xiàn)用碳酸氫鈉治療的患者(7.4%)和接受安慰劑的患者(6.7%，p = 0.88)的生存率無差異。碳酸氫鈉可用于患者原有的高鉀血癥或膜穩(wěn)定劑中毒。

R3.8—碳酸氫鈉可能不應該用于糖尿病酮癥酸中毒患者(GRADE 2?，強烈推薦)。

碳酸氫鈉的使用會暫時增加pH值，并可能限制酸血癥所致有害心血管和細胞能量的作用。但是，碳酸氫鈉的給藥與低鉀血癥，高鈉血癥，低鈣血癥，反彈性堿血癥和水鈉超負荷的風險有關。一項最近的針對39名患者的病理生理研究顯示，在糖尿病性酮癥酸中毒的急性期，微血管內(nèi)皮反應性發(fā)生了改變。當動脈pH值低于7.20時，這種內(nèi)皮功能障礙更為明顯，治療24小時后血管反應性得到改善。然而，在這項觀察性研究中沒有對碳酸氫鈉的使用進行測試。

自從1999年法國共識會議以來，一項回顧性單中心研究重新評估了碳酸氫鈉堿化在酮癥酸中毒治療中的作用，該研究比較了44例碳酸氫鈉治療的患者和42例未經(jīng)治療的患者。作者發(fā)現(xiàn)碳酸氫鈉對酸血癥的糾正率沒有影響，就像以前的研究一樣，所有這些研究都是在較小的人群中進行的。

R3.9—專家建議，無論pH值如何，在水楊酸中毒的治療中均應使用碳酸氫鈉(專家意見)。

水楊酸鹽中毒很少見，并且可能致命。需要毒理學專業(yè)知識來保證最佳的治療措施。碳酸氫鹽給藥的目的是雙重的：導致堿血癥以限制水楊酸鹽進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的通道和尿液堿化以促進水楊酸鹽的腎臟排泄。一項對少量患者進行的陳舊觀察性研究表明，簡單的堿化作用會導致水楊酸鹽的腎臟排泄量等于或大于強迫性利尿，堿性利尿或非利尿性排泄量。 碳酸氫鈉的給藥應密切監(jiān)測，因為它與低血鉀，高鈉血癥，低鈣血癥，肺泡通氣不足和體液過多的風險有關。在嚴重中毒的情況下，專家建議進行腎臟替代療法(參見R3.13)，并在兩次腎臟替代療法之間繼續(xù)堿化，直至完全消除水楊酸鹽。

嚴重的代謝性酸中毒和在什么情況下應使用腎臟替代療法嗎?

R3.10-如果出現(xiàn)休克和/或急性腎功能不全，專家建議在沒有嚴重呼吸性酸中毒且采取適當治療的情況下，如果pH低于或等于7.15，則應開始腎臟替代治療(專家意見)。

目前尚無以死亡率為主要終點的隨機對照研究，該研究比較了嚴重代謝性酸中毒患者是否開始腎臟替代治療。這里提出的建議主要來自回顧性觀察研究和病例報告。根據(jù)歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會的調(diào)查表，74%的重癥醫(yī)生認為代謝性酸中毒(無嚴重程度)是開始腎臟替代治療的標準之一。

可以從比較急性腎功能不全早期或延遲腎臟替代治療對死亡率的影響的隨機研究結(jié)果中，可以推斷出血漿碳酸氫鹽或pH值的從而啟動腎臟替代治療的時機。在101位手術患者中，Wald等人發(fā)現(xiàn)早期腎臟替代治療的死亡率沒有差異，并且兩組開始時的血漿碳酸氫鹽相似：兩組分別為20.7±4.3 vs 20.1±4.4 mmol / L。Zarbock等在231名患有KDIGO 2期急性腎功能不全的外科手術患者中進行了研究。在開始腎臟替代治療時發(fā)現(xiàn)，早期和晚期組的血漿碳酸氫鹽水平相似：20.9±3.6 mmol / L與20.7±3.7 mmol / L。早期開始組的死亡率顯著降低。在AKIKI研究中對619例KDIGO 3期急性腎功能不全的患者進行的分析顯示，晚期腎臟替代治療組的pH和血漿碳酸氫鹽含量明顯降低(腎臟替代治療的嚴格標準，包括pH≤7.15 ，腎臟替代治療的比率：50%)比早期腎臟替代治療組(入院后6小時，腎臟替代治療的比率：100%)：碳酸氫鹽16.6±5.6 vs 18.9±4.9 mmol / L(p<0.001) pH 7.25±0.15和7.30±0.12(p <0.001)。兩組之間的死亡率沒有差異。

IDEAL ICU研究納入了488名RIFLE F級急性腎功能不全的感染性休克患者，隨機分為2組(納入后12小時內(nèi)開始腎臟替代治療，在急性腎功能不全無好轉(zhuǎn)的情況下，97%的腎臟替代治療率相對于48小時后開始腎臟替代治療，62%的腎臟替代治療率)。 死亡率沒有差異(58%vs 54%)，并且由于醫(yī)學治療被認為是無效的，因此該研究被終止。pH≤7.15是開始腎臟替代治療的標準。在晚期的41名患者中，有20名的pH為7.10。

BICAR-ICU研究比較了嚴重代謝性酸中毒(pH≤7.20，碳酸氫鹽<20 45="" mmol="" qs="" ph="">7.30) 并且SOFA得分≥4或動脈血乳酸≥2 mmol / L。這項隨機，對照研究根據(jù)年齡，AKIN 2或3期急性腎功能不全和感染性休克進行了分層。如果應用以下3個標準中的2個，則應進行腎臟替代治療：24小時后pH<7.20，高鉀血癥或24小時內(nèi)尿量<0.3 mL / kg / h。在182例急性腎功能不全患者的亞組中，對照組第28天生存的概率為46% [95% CI 35% - 55%]，碳酸氫鹽組為63% [95% CI 52% - 72%] (p = 0.0283)。

R3.11—如果乳酸性酸中毒提示二甲雙胍中毒，專家建議在器官功能障礙或治療的最初幾個小時內(nèi)沒有改善的情況下盡早開始腎臟替代治療(專家意見)。

二甲雙胍相關的乳酸性酸中毒的定義是在二甲雙胍治療期間，動脈血乳酸高于5 mmol / L，pH低于7.35。它的發(fā)生率很低：從10到12 / 100,000。2015年的文獻綜述確定了175個文獻(無隨機試驗)報道了高死亡率(30%至50%)。H-C等人整理了1977年至2014年的病例報告和研究(3項研究，142例病例報告)，共253例患者，死亡率為16.2%。與死亡率相關的因素是機械通氣和乳酸水平(17 vs 22 mmol / L，p<0.01)，而不是pH，血漿碳酸氫鹽或二甲雙胍水平。乳酸水平高于20 mmol / L與死亡率顯著相關。

2010年至2015年在意大利北部進行的一項回顧性研究整理了117例病例，報告了78.3%的存活率。平均而言， pH值低于7.04，血液乳酸高于12 mmol / L開始腎臟替代治療。

由于二甲雙胍的使用劑量很難獲得，并且其預后價值尚待討論，因此，當器官功能障礙或治療前幾個小時沒有改善時，應立即開始腎臟替代治療。腎臟替代療法旨在糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂并確保二甲雙胍清除。

R3.12—如果發(fā)生甲醇或乙二醇中毒，專家建議，如果陰離子間隙超過20 mEq / L或存在腎功能不全或視力障礙，則應開始腎臟替代治療。(專家意見)

在酒精中毒(甲醇和乙二醇)中，入院時的pH與預后相關。pH值低于7.0可以預測死亡，而pH值高于7.22與生存有關。血漿陰離子間隙(> 24 mEq / L或> 20 mEq / L合并血液動力學不穩(wěn)定)與甲酸鹽濃度和預后相關。

R3.13—對于與水楊酸中毒相關的代謝性酸中毒，專家建議在神經(jīng)系統(tǒng)受損和/或水楊酸濃度大于6.5 mmol/L (90 mg/dL)和/或pH值小于或等于7.20時進行腎臟替代治療(專家意見)。

一組專家在2015年的文獻綜述中發(fā)現(xiàn)了84篇文獻。作者得出的結(jié)論是，水楊酸具有很高的可透析性，間歇性血液透析是首選方式。他們還得出結(jié)論，酸血癥的發(fā)生應被視為警告信號，因為它表明器官功能障礙的發(fā)作(乳酸性酸中毒，酮酸中毒，腎臟和/或呼吸功能不全)。另外，酸血癥的存在增加了水楊酸鹽進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腦水腫的風險。

最近對56名機械通氣患者的水楊酸鹽含量超過50 mg / dL的回顧性研究報告了76%的死亡率。血液中水楊酸鹽含量高于5.8 mmol / L(即80 mg / dL)時，不使用腎臟替代療法會增加死亡率，存活率為零。但是，沒有關于其他化合物潛在中毒或死亡原因的數(shù)據(jù)。

鑒于數(shù)據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量有限，很難準確確定毒性閾值。但是，即使沒有臨床癥狀，似乎高于6.5 mmol / L(90 mg / dL)的死亡風險也很高。

代謝性酸中毒的機械通氣患者是否應增加分鐘通氣量?

R3.14—專家建議通過增加呼吸頻率而不引起內(nèi)在的呼氣末正壓來代償酸血癥，最大呼吸次數(shù)為35次/分鐘和/或潮氣量不超過8 mL / kg體重，并通過監(jiān)測平臺壓力來進行補償。通氣的目的不是使pH標準化。目標pH大于或等于7.15似乎是合理的。同時應考慮對代謝性酸中毒及其病因進行藥物治療，因為通氣補償只能是對癥治療和暫時的(專家意見)。

在代謝性酸中毒中，無論酸中毒的原因和嚴重程度如何，生理反應都是持續(xù)不斷的肺泡通氣增加在代謝性酸中毒中化學感受器的刺激引起潮氣量的增加而不是呼吸急促。它的功效不僅取決于肺泡通氣，還取決于血流動力學狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)的完整性。

尚無關于代謝性酸中毒的氣管插管機械通氣患者的通氣管理的具體數(shù)據(jù)。盡管酸中毒通常與不良預后相關，但它具有潛在的保護作用。除了酸中毒的嚴重程度外，它的機制及其發(fā)生方式似乎是應考慮的預后因素。

通過增加呼吸頻率和/或潮氣量來糾正代謝性酸中毒是令人懷疑的。有關保護性通氣的最新數(shù)據(jù)非常多，建議將潮氣量保持在約6 mL / kg?？紤]到代謝性酸中毒的血液動力學影響，調(diào)整呼吸頻率以達到pH值大于或等于7.15(不超過35次/分鐘)似乎是合理的，因為動物模型中的數(shù)據(jù)表明，高分鐘通氣量具有有害作用，有肺部損傷時更明顯。