脈學(xué)是中醫(yī)學(xué)四診之一，是中醫(yī)診斷學(xué)的一個(gè)基本環(huán)節(jié)，也是辨證診治的一個(gè)重要組成部分。

臨床資料的來(lái)源，靠四診收集，這是判斷和分析疾病的基礎(chǔ)。脈診是客觀體征的重要依據(jù)之一。因而可根據(jù)脈的變化來(lái)判斷病因病機(jī)。所以，脈診和其他治法一樣，受到歷代醫(yī)學(xué)家的重視。

脈診在四診中的作用，概括起來(lái)可以歸納為4個(gè)方面：

一是辨別病因；二是鑒定類型；三是辨明病機(jī)；四是判斷預(yù)后。

誠(chéng)然，脈數(shù)，心動(dòng)過(guò)速；脈遲，心動(dòng)過(guò)緩，脈結(jié)代，可能是期前收縮；心率快，但脈搏相對(duì)慢，可能是心房纖顫；動(dòng)脈炎，可能是脈沉伏或無(wú)脈癥。周學(xué)海說(shuō)：“有是病即有是脈，脈在病后也。若夫病證未形，血?dú)庀葋y，則脈在病先，診脈可以預(yù)知將來(lái)之必患某病也。”何夢(mèng)瑤在《醫(yī)硫》中說(shuō)：“凡脈癥不相合，必有一真一假，須細(xì)辨之。”顯然，這就是脈學(xué)與病機(jī)的統(tǒng)一，病機(jī)是病因、病位、病勢(shì)、癥證的綜合概括，是疾病的轉(zhuǎn)化或變化的集中的、具體的、本質(zhì)的反映，同時(shí)又是人體生命氣血活動(dòng)和疾病進(jìn)退趨勢(shì)的整個(gè)過(guò)程，它是由特定條件形成的。脈診與病機(jī)，一般分為：

①主要的和次要的；

②有階段性和不同層次；

③有隱蔽性和潛在性的問(wèn)題；

④有病邪發(fā)展趨勢(shì)和邪正進(jìn)退關(guān)系等。《景岳全書·脈神章》說(shuō)：“凡內(nèi)出不足之證，忌見(jiàn)陽(yáng)脈，如浮、洪、緊、數(shù)之類是也；外入有余之病，忌見(jiàn)陰脈，如沉、細(xì)、微弱之類是也。如此之脈，最不易治?！庇终f(shuō)：“凡暴病脈來(lái)浮洪數(shù)實(shí)者為順，久病脈來(lái)微緩軟弱者為順。若新病而沉微細(xì)弱，久病而浮洪數(shù)實(shí)者，皆為逆也。凡脈證貴乎相合，設(shè)若證有余而脈不足，脈有余而證不足，輕者亦必延綿，重者即危亡之兆?！?/p>

脈學(xué)是中醫(yī)診斷學(xué)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，它以脈的體態(tài)高低，舉按定浮中沉?。灰怨?jié)律的和緩、協(xié)調(diào)，定頻率的快慢和形態(tài)的異同；以脈的松緊弛緩，定脈象的變化；以脈的不同部位，定分配臟腑不同和初診久按不同。誠(chéng)然，要承認(rèn)脈學(xué)屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)范圍，切脈時(shí)往往受著醫(yī)生技術(shù)水平和主觀印象的雙重影響，因而在反映客觀事實(shí)上會(huì)出現(xiàn)差異，這就要求臨床工作者反復(fù)實(shí)踐，深切體會(huì)。

1978年冬，曾見(jiàn)一位中風(fēng)患者，因年事已高，不送醫(yī)院，請(qǐng)余診治。癥見(jiàn)昏迷，口舌歪斜，流涎，喉間痰鳴，二便失禁，不時(shí)抽搐，病已垂危，但脈弦滑，不急疾鼓指，診為風(fēng)痰上竄，擾亂神明，只要風(fēng)熄痰滌，心神則安，投滌痰湯，加雙鉤藤、地龍、水牛角等，2劑后蘇醒，并以平肝熄同調(diào)治而愈。近年來(lái)臨床上見(jiàn)中風(fēng)患者日漸增多，余以脈弦滑勁急為辨，先閉后脫，脈呈實(shí)大急疾鼓指，已成脫象即顯緩滑，臨床當(dāng)留意警惕。

對(duì)寸關(guān)尺三部異常脈象的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)臨床工作做的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)寸關(guān)尺部位異常脈象越關(guān)注和重視。它與臨床密切相關(guān)，同時(shí)直接指導(dǎo)處方用藥。尤對(duì)臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病理機(jī)制先后次序矛盾的情況，脈學(xué)更具有客觀性。中醫(yī)學(xué)是從動(dòng)態(tài)角度把握生命規(guī)律特點(diǎn)的，難以為人所理解，由于生命參數(shù)非常復(fù)雜，所產(chǎn)生的變量更難以把握。西醫(yī)學(xué)采用還原法進(jìn)行靜態(tài)研究，中醫(yī)學(xué)略其形質(zhì)，專注功能動(dòng)態(tài)描述。辨證論治和動(dòng)態(tài)觀，在中醫(yī)癥候的診斷過(guò)程中最能體現(xiàn)。

對(duì)寸關(guān)尺三部需要掌握的，一是在臟腑分配上：寸主心肺、胸隔，關(guān)主肝膽脾胃，尺主腎及小腹。二是在具體操作上：注意單診總按與初持久按不同，無(wú)論是形態(tài)或節(jié)律都要予以區(qū)分。

脈學(xué)強(qiáng)調(diào)50動(dòng)（約5~10分鐘），我看應(yīng)該不能少于3分鐘。三是一般而論：寸部脈浮，就可以用解表藥，寸部脈弱，為心血虛少，或心氣不足；關(guān)脈弦，肝脾失調(diào)，關(guān)脈沉，濕困脾陽(yáng)，胸陽(yáng)不振；尺脈沉，就要關(guān)注腎陽(yáng)或陰寒之證，或濕熱下注等證。風(fēng)濕痛的病人，患側(cè)脈相對(duì)較旺?？┭∪?，脈寸部洪滑，說(shuō)明咳血仍未止，治療時(shí)應(yīng)充分留意。月經(jīng)淋漓不盡的患者，尺部脈沉，不是濕熱下注，就是沖任不固。妊娠的婦人，尺部脈都較為有力。脈學(xué)有其特點(diǎn)，但臟腑有相生相克的關(guān)系，四診合參，才夠全面。

余年輕時(shí)在省某院進(jìn)修，隨師門診，看到一位胸背痛的病人，各種檢查無(wú)異常，老師3次診治無(wú)效。那天上午老師有事未上班，患者每次來(lái)診，我都在場(chǎng)，患者請(qǐng)我給他診治，我察覺(jué)到患者關(guān)部脈沉，苔膩，用小陷胸湯加郁金、枳殼、蒼術(shù)、陳皮5劑，清化濕熱，宣發(fā)胸陽(yáng)，行氣散結(jié)解郁。癥獲全部緩解，再劑而愈。

對(duì)后重視臨床，體察脈學(xué)，影響很大。

1977年11月曾治一婦，54歲，溫病后期，病情危急，請(qǐng)余診治。癥見(jiàn)面色晦暗，呼吸急促，目昏凝視，低聲少神，微熱汗出，肢冷疲乏，口干欲飲，不嘔，胸腹不適，大便未通，溺少，舌紅降無(wú)苔，脈沉細(xì)微絕，但二尺重按有力，診為營(yíng)血兩番，氣陰大虧之險(xiǎn)癥，但胃氣未散，腎氣猶存。當(dāng)即診斷，藥后便通脈出，汗止喘平有生機(jī)，應(yīng)急下存陰，但陰液大虧，易致虛脫，采用增液承氣合清營(yíng)之劑，藥后果然達(dá)到效果。下其熱結(jié)，救其陰液，并直接清營(yíng)涼血，使轉(zhuǎn)危安，逐以護(hù)陰調(diào)理而愈。

一個(gè)值得深思的病案

許某，女，38歲，2002年4月3日初診?；颊咭蝾伱娓∧[，全身不適，去某院門診檢查，尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（++），診為急性腎小球腎炎，而住入某縣醫(yī)院。

經(jīng)治療近3周，除浮腫好轉(zhuǎn)外，尿檢與入院時(shí)結(jié)果相差無(wú)幾，故自動(dòng)出院，請(qǐng)余診治。綜觀癥候，以濕熱病機(jī)為主，采用清化濕熱、育陰利尿法，服近14劑中藥?；颊哂?jiàn)食少消瘦，行動(dòng)乏力，尿檢與出院時(shí)相差無(wú)幾，脈細(xì)弱，舌質(zhì)淡紅，中心少黃苔。余與其家屬講，服藥病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者形態(tài)疲怠消瘦，形贏色敗，大肉已脫，預(yù)后不佳。當(dāng)時(shí)有位醫(yī)生提示，是否有肺結(jié)核，當(dāng)即追問(wèn)住院期間做胸片檢查否，患者未做，故立即做胸片檢查，結(jié)果：雙側(cè)浸潤(rùn)型肺結(jié)核，隨即進(jìn)行正規(guī)抗癆治療。2個(gè)月后，在路上碰到患者，尿檢已正常，體力已恢復(fù)，追蹤年余，肺結(jié)核、腎炎已痊愈。

此案值得沉思的是：1.住院病人一般要做5大常規(guī)檢查，但住院醫(yī)生以為急性腎小球腎炎的診斷依據(jù)已具備，故而忽略。有良好的醫(yī)療制度，但未踐行，是造成誤診的首要原因。2.符合疾病的臨床表現(xiàn)與體征，中醫(yī)診為濕熱蘊(yùn)結(jié)，兼氣陰二虛，但立法用藥正確，癥情就是不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并妄自斷言，預(yù)后不佳。其實(shí)患者既無(wú)慢性腎衰病理表現(xiàn)的跡象，又無(wú)中醫(yī)邪正虛實(shí)病機(jī)的逆轉(zhuǎn)，在臨床思維時(shí)，缺乏中醫(yī)辨癥與西醫(yī)辨病的互補(bǔ)性，也是造成失誤的又一因素。

影響臨床辨證思維因素的探討

一、抓主癥和癥狀鑒別

中醫(yī)學(xué)特別注重臟腑功能和關(guān)系，俗稱為“意像”，其優(yōu)勢(shì)在于用意像整合的方法，把事物看成是整體，去分析問(wèn)題，去處理問(wèn)題。抓主癥和癥狀鑒別，是要求在這一階段通過(guò)審證求因的辨證過(guò)程，綜合分析得出是什么“證候”。證侯是機(jī)體功能變化的外在臨床表現(xiàn)，這些整體性的功能變化和臨床表現(xiàn)，要通過(guò)中醫(yī)技術(shù)和方法加以判斷和得出初步結(jié)果，這就是這一時(shí)候或這個(gè)階段的病理機(jī)轉(zhuǎn)。

目前，西醫(yī)對(duì)病理解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常的疾病有了較多的認(rèn)識(shí)，對(duì)功能變化為主的病理生理學(xué)改變和功能失調(diào)性疾病尚認(rèn)識(shí)不足，因而要發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)處和優(yōu)勢(shì)。古語(yǔ)云：“在六經(jīng)中求根本，不在病名上尋枝節(jié)”，病癥結(jié)合，全科與?？平Y(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，千萬(wàn)不要套用，要以階段結(jié)合為主，才能提高臨床療效。

醫(yī)學(xué)是一門探索科學(xué)，不可能不失誤，關(guān)鍵是要把失誤降低到最低點(diǎn)。臨床思維偏差，是導(dǎo)致誤診的禍?zhǔn)?。中醫(yī)學(xué)，更多的是科學(xué)運(yùn)用，立足點(diǎn)應(yīng)放在提高臨床療效上，沒(méi)有臨床療效，就無(wú)需談中醫(yī)的理論和發(fā)展。

二、四時(shí)氣候與體質(zhì)學(xué)說(shuō)

任何事物的發(fā)生和發(fā)展，都有一定的規(guī)律可循，更何況人與自然的關(guān)系更為緊密。無(wú)論時(shí)病與雜病，都與四時(shí)密不可分。

如春季呼吸道疾病較多，夏季胃腸道病多，秋冬季心腦血管病較多。在臨床辨證過(guò)程中，需要注意四時(shí)的變化，對(duì)提高辨證論治有更好的幫助，在選擇用藥方面，更具指導(dǎo)性。

個(gè)人體質(zhì)因素，有時(shí)是影響臨床療效的重要原因，有的人是陰虛體質(zhì)，有的人是陽(yáng)虛體質(zhì)，還有氣虛體質(zhì)、木火體質(zhì)、寒濕體質(zhì)，等等。在辨證過(guò)程中，依據(jù)人的形態(tài)、生活習(xí)慣、飲食嗜好、脈舌的特點(diǎn)和既往病史，一般判定不難，難就難在與現(xiàn)證的結(jié)合，在辨論準(zhǔn)確，但收效不好時(shí)，就要注重體質(zhì)的因素。對(duì)掌握邪正進(jìn)退、虛實(shí)夾雜、病情深淺的程度，尤是重要，面對(duì)善后調(diào)護(hù)也具有指導(dǎo)作用。時(shí)下很多疾病的表現(xiàn)很隱蔽，如糖尿病、結(jié)核、腫瘤、心梗、腦梗等，但“有諸內(nèi)，必行諸外”，只要認(rèn)真觀察，還是能夠捕捉到疾病的信息，不定期進(jìn)行體格檢查，可為治療贏得寶貴時(shí)間。

三、情志的變化

當(dāng)今社會(huì)是以經(jīng)濟(jì)為核心，因?yàn)橛欣娴尿?qū)動(dòng)，就有壓力、有競(jìng)爭(zhēng)，社會(huì)的節(jié)奏普遍加快，它涉及社會(huì)各種群體，尤對(duì)中青年壓力更大。

人與社會(huì)、人與自然、人與環(huán)境的關(guān)系非常密切。醫(yī)學(xué)模式向生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，這就是對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同歷史階段的理念概括，也起到鞭策和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)行為的作用。

結(jié)語(yǔ)：

特魯多的行醫(yī)生涯座右銘：“偶爾治愈，常常幫助，總是安慰。”意味深長(zhǎng)，道理深刻。臨床上積極合理的治療，有時(shí)達(dá)不到有效的目的，這時(shí)情志因素的影響不容忽視。肝主藏血，主疏泄，調(diào)情志，人的精神情志與消化吸收、氣血、津液運(yùn)行、體液代謝等都與肝臟功能息息相關(guān)。臨床上雜病，肝病十居六七。一個(gè)好的醫(yī)生，必須做到一要實(shí)踐，二要思考，三要掌握理論知識(shí)的運(yùn)用，三者缺一不可。對(duì)一個(gè)長(zhǎng)期從事臨床工作的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，注意做好如上幾點(diǎn)，對(duì)提高中醫(yī)診治水平，不無(wú)裨益。