名醫(yī)用五苓散治療24種心腦血管疾病驗(yàn)案

安歌_ 2019-10-18

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小編注：秋冬為心腦血管病高發(fā)期，本篇匯集了五苓散治療24種心腦血管病的驗(yàn)案，供粉絲參考。若嫌長(zhǎng)，直接拉到最后，文末兩個(gè)醫(yī)案比較有意思。

一、各家論述

《傷寒纘論》:“此兩解表里之藥，故云覆取微汗。茯苓、豬苓味淡，所以滲水滌飲也；澤瀉味咸，所以泄腎止渴也；白術(shù)味甘，所以燥脾逐濕也；桂枝味辛，所以散邪和營(yíng)也。欲兼溫表，必用桂枝；專用利水，則宜肉桂，妙用全在乎此，若以其辛熱而去之，則何能疏肝伐腎，通津利水乎。”

《古今名醫(yī)方論》“傷寒之用五苓，允為太陽(yáng)寒邪犯本，熱在膀胱，故以五苓利水瀉熱，然用桂枝者，所以宣邪而仍治太陽(yáng)也。雜癥之用五苓者，特以膀胱之虛，寒水為壅。茲必肉桂之厚以君之，而虛寒之氣始得運(yùn)行宣泄。二癥之用稍異，不可不辨?！?/section>

二、名醫(yī)心悟

[冉雪峰心悟]

查此方化氣行水，化機(jī)鼓蕩，一片神行，其靈妙與桂枝湯相埒……在傷寒氣機(jī)郁滯，不化熱，則化水，水熱相搏。氣澤不濡，不得不煩，不得不渴。在痰飲水氣雜病，水邪阻礙，水不到，氣不到，氣不到，水不到。逆于下，則臍下悸；逆于中，則吐涎沫；逆于上，則顛眩，所以《傷寒》、《金匱》均用此方。觀傷寒多飲暖水，汗出愈，里氣化，則外氣化，外氣化，則里氣化，內(nèi)外豁然，亦活潑一片化機(jī)。方制用澤瀉獨(dú)多，澤瀉不單使有形水質(zhì)下行，且能使無形水氣上滋，曰澤曰瀉，昭其實(shí)也，但人多知其瀉，而不知其澤，所以對(duì)單用澤瀉意義，殊少體會(huì)?？收呒有g(shù)，術(shù)只能培中、脾不能上輸時(shí)，非澤瀉導(dǎo)之使上，何能敷布液澤。觀此，則本方精義，躍躍紙上。

[柯琴心悟]

凡中風(fēng)、傷寒，結(jié)熱在里，熱傷氣分，必?zé)┛曙嬎?。治之有二?表證已罷，而脈洪大，是熱邪在陽(yáng)明之半表里，用白虎加人參清火以益氣；表證未罷，而脈仍浮數(shù)，是寒邪太陽(yáng)之半表里，用五苓散飲暖水，利水而發(fā)汗。此由表邪不解，心下之水氣亦不散，既不能為溺，更不能生津，故渴；及與之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名為水逆。水者賢所司也，澤瀉味咸人腎，頂培水之本；豬苓黑色人腎以利水之用；白術(shù)味甘歸脾，制水之逆流；茯苓色白人肺，清水之源委，而水氣順矣。然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺。外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也。白飲和服，亦啜稀粥之微義、又復(fù)方之輕劑矣。本方非能治消渴也，注者正審消渴之理及水逆之性，稱為化氣回津之劑。夫四苓之燥，桂枝之熱，何所恃而津回?豈知消渴與水逆不同，消中便見飲水多能消，則不逆矣?！衷?渴欲飲水者，以五苓散救之?？芍梦遘咴侵嗡?，不是消渴，用以散所飲之水，而非治煩渴、消渴之水也。且本方重在內(nèi)煩外熱，用桂枝是逐水以除煩，不是熱因熱用；是少發(fā)汗以解表，不是助四苓以利水。其用四苓是行積水留垢，不是疏通水道。后人不明此理，概以治水道不通。夫熱浮于內(nèi)者，心下已無水氣，則無水可利，無汗可發(fā)，更進(jìn)燥熱之品，津液更亡，其能堪邪!

三、名醫(yī)驗(yàn)案

1. 慢性充血性心力衰竭(心悸)

湯某，女，40歲，工人。1971 年因心悸、氣短、浮腫，經(jīng)某醫(yī)學(xué)院確診為風(fēng)心病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全并心衰，經(jīng)住院治療3周，病情控制出院，此后心衰反復(fù)發(fā)作，5次住院治療。1981年6月4日病情加重來院就診?？滔?患者心悸，氣短，憋滿而喘，不得平臥。全身浮腫，膝下按之沒指。兩下肢逆冷，大腹腫脹。納差，稍進(jìn)食則脘脅攻痛。小便1~2次/日，量少。肝大脅下四指，壓痛。脈細(xì)數(shù)，100次/分。舌質(zhì)淡苔薄白。聽診:心律齊，心率100次/分，心尖區(qū)聞及雙期雜音，二尖瓣區(qū)聞收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)，兩肺底聞及濕性啰音。胸透:心臟呈梨形，向兩側(cè)擴(kuò)大。心電圖提示，左心室肥厚兼勞損。診斷:風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全合并心衰Ⅲ度。中醫(yī)辨證:心脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫，上凌心肺。治則:強(qiáng)心健脾補(bǔ)腎，助陽(yáng)利水。方藥:葶藶生脈五苓散加減(葶藶子10g，臺(tái)黨參20g，麥冬10g，五味子10g，白術(shù)15g，茯苓30g，豬苓10g，澤瀉30g，桂枝10g，川附片10g，車前子30g，水菖蒲15g)水煎服，每日1劑。服3劑后，小便增多，脘脅攻痛消失，憋滿減輕，脈細(xì)緩，80次/分。服10劑后，水腫全消，已能平臥，精神振奮，飲食、二便正常。脈細(xì)緩，76次/分，兩肺濕啰音消失，肝肋下2指?；颊吣茉?0分鐘內(nèi)行走1000米。又服3劑，心衰控制，輕微運(yùn)動(dòng)已無不適而停藥，恢復(fù)一般工作。隨訪兩個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按語:慢性心衰是指心臟因饅性心肌病損、長(zhǎng)期負(fù)過重等原因引起心功能減退，排血量不能滿足機(jī)體組織代謝所需要的一種病理狀態(tài)。此時(shí)脈回流受，臟器淤血和動(dòng)脈血液灌注不足，從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征。由于慢性心衰幾乎都伴有各臟器明顯充血(瘀血)的表現(xiàn)，故又稱充血性心力衰竭。臨床多以強(qiáng)心、利尿擴(kuò)典管為原則進(jìn)行治療。用葶藶生脈五苓散為方治之、臨床常獲良效。

2. 美尼爾綜合征(眩暈)

王某，女，37歲。2003年6月16日初診。患者發(fā)作性頭暈耳鳴伴視物旋轉(zhuǎn)3年，常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)頸椎X線片及經(jīng)顱多普勒檢查大腦中動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈血流指數(shù)正常，西醫(yī)診為美尼爾病?？淘\:頭暈?zāi)垦?，如坐舟船，惡心，嘔吐清涎，耳鳴，舌體胖大、苔白膩，脈滑。中醫(yī)診斷:眩暈(痰濁中阻) ，予五苓散治療，處方:澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)各15g，桂枝6g。水煎服，以此方服用10天，諸癥消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語:美尼爾絳合征屬中醫(yī)學(xué)眩暈范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是內(nèi)耳迷路水腫內(nèi)淋巴系統(tǒng)膨脹高壓所致。五苓敢出自《傷寒論》，由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝五味組成，專為太陽(yáng)蓄水證而設(shè)，具有利水滲濕溫陽(yáng)化氣之功。方中澤瀉為君，淡滲利濕；更以茯苓、豬苓利水蠲飲，白術(shù)健運(yùn)脾氣，運(yùn)化水濕；桂枝退化水飲諸藥合用，共奏利水滲濕消飲降濁之功，則諸癥恢復(fù)。

3. 頻發(fā)室性早搏(心悸)

曹某，男，72歲。初診日期:2009年7月6日。主訴:心慌時(shí)作5年，乏力思睡半年。患者自5年前開始出現(xiàn)心慌不適，時(shí)作時(shí)止，活動(dòng)后減輕，伴胸悶，無胸痛。曾前往某醫(yī)院檢查，診斷為心律失常:頻發(fā)室性早搏、二聯(lián)律，給予倍他樂克口服，服藥后心率常低于60次/分而停服，心電圖提示心肌缺血改變；半年前開始出現(xiàn)體力下降，現(xiàn)癥為易疲勞，下午頭昏沉如裹，陰雨天上癥加重；腰酸疼，下肢沉重；咳嗽，晨起咳白痰數(shù)口，口不渴；稍有勞作必腋下出大量黃汗而浸透衣物；睡眠夢(mèng)多，早醒；易尿頻、尿急、尿無力，夜尿3次；舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉澀結(jié)無力。既往有慢性支氣管炎病史多年。西醫(yī)診斷心律失常頻發(fā)室性早搏；中醫(yī)診斷:心悸。辨證心氣不足，水飲凌心。治法；補(bǔ)益心氣，溫化水飲。擬五苓散、茯苓杏仁甘草湯、甘草干姜茯苓白術(shù)湯、桂枝茯苓丸、四君子湯加減。處方:黨參20g，炒白術(shù)30g，茯苓30g，豬苓15g，澤瀉20g，桂枝10g，光杏仁10g，干姜4g，桃仁10g，赤芍藥10g，牡丹皮10g，枸杞15g，炙甘草10g。二診:患者服用上方3劑后自覺體力明顯好轉(zhuǎn)，神清氣爽頭昏沉消失，咳嗽咳痰減，胸悶消失，未覺心慌，腰酸痛減輕，且意外發(fā)現(xiàn)困擾多年的腋下黃汗痼疾也得到明顯好轉(zhuǎn)；面色黃暗體胖，肌肉松；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈較前轉(zhuǎn)浮，且有力。查:心率72次/分，節(jié)律不齊，早搏4次/分。擬上方加防已10g，生黃芪20g，改桃仁15g，赤芍藥15g，另外每次沖服三七粉3g，每日2次。三診:患者電話告知堅(jiān)持服上方1月余，體力基本恢復(fù)正常，頭暈胸悶消失，黃汗基本痊愈，咳嗽咳痰止，小便量增多，尿頻減，夜尿減至1至2次，腰酸痛消失，腿腳較前靈便；平常自察脈搏每分鐘偶爾可及早搏1至2次，但不覺心慌。半月前因家屬生病奔走勞累，今日自覺心慌明顯，自察脈搏發(fā)現(xiàn)每一次正常脈搏之后必定有一次停頓，遂服二診方藥1劑第二天告知心悸消失，早搏1~2次/分，囑咐患者繼續(xù)服藥?kù)柟蹋⒁庑菹?。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語:本案患者初診時(shí)見其心悸、頭暈于陰雨天加重，下肢腫，口不渴飲、脈沉，病機(jī)屬水飲凌心，為典型的五苓散證，且吉益東洞《藥征》謂茯苓“主治悸及肉瞤（小編注：跳動(dòng)）筋惕也，旁治小便不利、頭眩、煩躁”，茯苓主治眩悸、口渴而小便不利，故用大劑量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草湯可以宣肺化飲，胸悶氣短是本方方證關(guān)鍵，該患者胸悶心慌，咳嗽咳痰，病機(jī)屬水飲犯肺，這是典型的茯苓杏仁甘草湯證。腎著湯可以健脾除濕，自覺身體沉重，上樓或遠(yuǎn)行尤甚，容易腰部發(fā)冷沉重或疼痛是本方證特征。該患者腰酸腰痛，屬寒濕痹阻腰部，故取腎著湯以溫化，且取大劑量白術(shù)30g以“利腰臍之氣”?；颊哂星傲邢俜蚀蟛∈?，夜尿頻，下肢靜脈曲張、瘀斑，脈沉澀，是瘀血阻滯下焦，故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外，考慮前列腺肥大雖屬瘀血內(nèi)阻之實(shí)證，但實(shí)質(zhì)以腎虛為本，故方中加枸杞以補(bǔ)腎。藥后患者癥狀好轉(zhuǎn)，心悸改善，提示方證對(duì)應(yīng)。二診時(shí)患者訴說多年的黃汗好轉(zhuǎn)，可能提示此黃汗屬水飲內(nèi)停所致。方中加防己、黃芪合成防已黃芪湯桂枝加黃芪湯益氣利水、固表止汗?；颊咂つw黃暗，形體肥胖，為“黃胖”體質(zhì)，符合茯苓黃芪藥證，可用茯苓類方、黃芪類方。三診時(shí)早搏頻發(fā)，本方起效迅速，提示獲苓類方所定之“悸”不僅僅包括功能性心律失賞導(dǎo)致的心慌，還包括器質(zhì)性心律失常，且一旦認(rèn)準(zhǔn)心悸屬茯苓藥證必須大劑量運(yùn)用方能起效。

4. 脂肪肝(腹脹、眩暈)

劉某，男，27歲。2008年7月7日就診。主訴:腹脹2個(gè)月?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，腹脹不適，飲酒后即腹瀉，體檢發(fā)現(xiàn)甘油三酯略偏高，B超顯示“脂肪肝”。患者平素體力尚可，汗出較多，口干渴，飲水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹脹，揉按后好轉(zhuǎn)，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查:膚色偏灰無光澤，體型肥胖，下肢不腫，舌淡潤(rùn)苔薄白，脈沉。擬五苓散原方，處方:澤瀉10g，茯苓15g，豬苓10g，炒白術(shù)12g，桂枝10g，5劑，每日1劑，水煎服。服藥5劑后，患者訴說腹脹略減，于是又?jǐn)鄶嗬m(xù)續(xù)服本方7劑，1個(gè)月后稱最大的感覺是“輕便了許多”，腹脹明顯減輕，口渴止，大便正常，體重減輕10余斤，患者笑稱本方是“減肥良藥”，并隨訪至今患者病情一直穩(wěn)定。

按語:脂肪肝屬中醫(yī)雜病范疇，主要癥狀有肥胖肢麻、眩暈頭痛、胸悶心悸、疲乏無力等。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平普遍提高，使相當(dāng)一部分人肥甘厚膩不絕于口，而身體鍛煉日趨減少，體重日趨上升。長(zhǎng)此以往，脾胃功能日益受損，運(yùn)化日益減弱。脾主運(yùn)化，運(yùn)化布散水谷精微于周身。若脾失健運(yùn)，不能布散津液，氣血運(yùn)行不暢，水濕內(nèi)停，易化生痰濕，濕郁化熱，血行失常，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，而為脂肪肝之中醫(yī)病機(jī)。對(duì)于脂肪肝，中醫(yī)界多認(rèn)為痰瘀痹阻、臟腑功能不足是其基本病機(jī)。飲食不節(jié)恣食膏粱厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停?；蚯橹臼д{(diào)，三焦氣化失常，津聚成濕。濕濁內(nèi)郁，熱從內(nèi)生，氣血不暢，而致瘀血內(nèi)生。若痰濁阻滯脈道，氣機(jī)不暢，心脈不通，痰瘀交阻則可見胸痹心痛之證。若痰濁中阻，郁久化熱，血行失暢，清陽(yáng)不升，濁陰不降，上擾清竅則頭痛。若“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”，濕熱交阻于中焦，熱人血分，熏蒸膽汁，迫其外溢，則可熏染身目肌膚而發(fā)黃。

五苓散可以利水滲濕，助陽(yáng)化氣，是治療太陽(yáng)蓄水證的經(jīng)典名方。悸、眩、渴煩、吐涎沫、小便不利、脈浮是本方方證識(shí)別關(guān)鍵；脫水與蓄水并存是本方證病機(jī)關(guān)鍵。運(yùn)用本方治療高血壓病、心律失常慢性充血性心力衰蝎、慢性腸炎脂肪肝、慢性腎炎、內(nèi)耳眩暈癥均可取得一定療效?；颊唠m有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹脹大便偏干，但腹診腹肌松軟，并非熱結(jié)在里的腹肌繃緊有抵抗感，因此首先排除最常見的少陽(yáng)陽(yáng)明同病的大柴胡湯證。又見其膚色偏灰無光澤，容易汗出，考慮系《金匱》尊榮人的“骨弱肌膚盛”，但患者體力尚可，脈搏不虛，故非典型的黃芪桂枝五物湯證。舌淡潤(rùn)，排除其腹脹、口渴口干、飲水多和大便偏干系內(nèi)熱耗傷津液所致，始擬本方治療，藥后患者體重減輕10余斤，療效之好出乎意料，說明方證對(duì)應(yīng)則定能收桴鼓之效?；颊唠m服用本方體重大減，但只有出現(xiàn)五苓散證的肥胖用本方才有效果，不可針對(duì)肥胖一概濫用。

5. 偏頭痛(頭痛)

李某，女，18歲。2005年10月15日初診?；颊咂^痛已3年，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，伴惡心干嘔納差，面色白，眼瞼浮腫，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷:頭痛(水飲內(nèi)停證)，以五苓散加味治之。方藥:澤瀉、茯苓、炒白術(shù)、白芷、蔓荊子、川芎各15g，豬苓10g，桂枝6g。每日1劑，水煎服，連服10劑，頭痛消失，又服5劑，諸癥消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語:偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛，多于青春期起病，頭痛多位于一側(cè)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭痛系血管通透性增高，使髓膜局限性水腫，牽引顱內(nèi)痛覺組織引起。五苓散利水滲濕，使津液行于常道，佐以川芎活血止痛，白芷、蔓荊子祛風(fēng)止痛，則諸癥悉除。

6. 高血壓腦病(中風(fēng))

程某，男，54歲，原有高血壓病史，7天前縣醫(yī)院確診為腦出血，因家人不愿手術(shù)治療而來診?？淘\:昏迷、嘔吐、左半肢體偏癱，血壓185/113mmHg，苔白膩，脈濡滑。診斷:高血壓腦??；辨證:痰濁中阻。治法:燥濕祛痰、健脾和胃。處方:①按人中、合谷穴，揉公

孫、涌泉穴，針手三里、足三里穴；雙側(cè)涌泉穴貼雄黃、大黃、姜黃共研末，雞蛋清調(diào)成薄餅，上用紗布固定；②安宮牛黃丸1粒，涼開水化開送服；③五苓散加味，藥用:豬苓20g，澤瀉30g，白術(shù)15g，茯苓30g，桂枝10g，天麻15g，牛膝10g，半夏15g，透骨草15g。水煎服。5劑后昏迷已除，唯手腳能動(dòng)而無力，血壓165/95mmHg，語言不清，前方去半夏另加膽南星10g，石菖蒲10g，結(jié)合按摩、外用貼敷調(diào)理近2個(gè)月而愈。

按語:臨床在運(yùn)用五苓散時(shí)，應(yīng)根據(jù)所掌握的四診資料分析，屬于肝陽(yáng)上亢酌加天麻、夏枯草、石決明、鉤藤、菊花；氣血虧虛，酌加黃芪、黨參、當(dāng)歸、酸棗仁、大棗；腎精不足，酌加淫羊藿、枸杞子、何首鳥；痰濁中阻酌加赭石、竹茹、半夏、旋覆花；目赤便秘，選加大黃、芒硝、黃連；手足麻木或震顫者，選加羚羊角、全蝎、蜈蚣、磁石；脘悶納呆，選加砂仁、白蔻仁、厚樸。結(jié)合按揉公孫、涌泉等穴以助氣血運(yùn)行，在臨床中方可收到顯著效果。

7. 神經(jīng)性耳鳴(耳鳴)

付某，男，48歲，工人。1994 年5月26日初診。自述耳如蟬晦半月余，嚴(yán)重時(shí)鳴塞不能聞聲，與他人交談時(shí)往往兩手扶耳廓以助聽力。伴頭昏重，身浮腫，口千，大便溏小便短少，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩脈浮而緩。五官科診斷為神經(jīng)性耳鳴。曾用維生素和鎮(zhèn)靜劑，及中藥補(bǔ)腎健脾數(shù)劑治療無效。問其病史，半月前曾冒雨在工地施工而感冒后開始耳鳴。觀其脈證，察其病因，辨以水濕為患，濕邪阻遏清竅而致耳鳴。治以利水滲濕，化氣行水。用五苓散加味。處方:桂枝、僵蠶各12g，茯苓、白術(shù)各15g，豬苓、石菖蒲、蔓荊子各10g，澤瀉、苡仁各20g，甘草5g。3劑，水煎服。二診:藥后小便較前增多，耳鳴及諸癥減輕，耳道時(shí)有阻塞感。續(xù)用前方3劑而愈，隨訪半年情況良好。

按語:五苓散利水滲濕，化氣行水，原用于太陽(yáng)經(jīng)腑同病，膀胱氣化不利之蓄水證，正好與此證合拍。因手太陽(yáng)經(jīng)分支進(jìn)人耳中(聽宮穴) 、其耳鳴乃因感受濕邪未除，病邪隨經(jīng)人腑，影響膀胱氣化功能，而致水濕停留，濕邪循經(jīng)上擾，壅蔽清道，致耳竅不靈而鳴塞頭昏。其小便短少，水腫，大便稀溏系小腸清濁不分，膀胱氣化失常，水濕內(nèi)蓄所致。由于氣化不行，脾胃輸布津液的功能亦受到影響，因而津液不能上承故口干。用五苓散化氣行水，利水滲濕，加石菖蒲化濕開竅；蔓荊子、僵蠶以行上祛風(fēng)勝濕；苡仁助滲濕健脾共使?jié)裥叭?，耳竅靈；利水則小腸能分泌請(qǐng)濁而大便正常；濕邪除則脾健運(yùn)，輸布功能正常，其諸癥貲愈。

8. 急性分泌性中耳炎(耳聾)

郭某，男，18歲，中學(xué)生，1992年4月7日初診。旬日前感冒，畏寒、發(fā)熱，近1周來鼻塞、頭昏、左耳閉塞感，聽力下降。查:左外耳道(一)，鼓膜色淡黃，活動(dòng)度差，松弛部及緊張部周邊輕度充血，透過鼓膜可見液平面，隨頭位移動(dòng)；音叉試驗(yàn)及純音測(cè)聽均示左耳傳導(dǎo)性耳聾(中度)；苔白根膩，脈浮而滑。診為左耳急性分泌性中耳炎。證屬表證未盡，肺失通調(diào)，水濕內(nèi)停耳竅，治以解表宣肺，利濕通竅，方以五苓散加味，藥用:細(xì)桂枝10g，玉桔梗10g，建澤瀉15g，炒蒼白術(shù)各15g，豬苓、茯苓各15g，車前子15g(包) ，通草10g，廣郁金10g，路路通15g，九節(jié)菖蒲15g。同時(shí)用10%麻黃素液適量滴鼻，日數(shù)次，以利中耳通氣。上方日服1劑，每劑兩煎，連服10劑后鼻腔通暢，耳內(nèi)閉塞感頓失，聽力改善。“氣化則濕化”，上方去細(xì)桂枝，加柴胡10g，香附10g，取通氣散(《醫(yī)林改錯(cuò)》）意，以因勢(shì)利導(dǎo)，續(xù)服10余劑后，鼓室液平面消失，聽力恢復(fù)正常。

按語:五苓散源于張仲景《傷寒論》，由茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝組成，有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之功，原用本方治太陽(yáng)經(jīng)腑同病者，所謂太陽(yáng)表邪未解，又因膀胱氣化不利而水蓄下焦之證?，F(xiàn)在臨床常用以治療耳鼻喉科一些病證，多獲良效?！秱摗肺遘呱⒃接霉鹬?，在外解太陽(yáng)之表，內(nèi)助膀胱氣化。臨床若病程中無表證可見者，易肉桂溫陽(yáng)化氣更宜。本方由甘淡滲利為主及辛香溫燥之品組成，易于耗傷陰津，故對(duì)素體陰虛津虧者慎用；為使?jié)B濕利水而不傷陰，可酌情加用滋陰潤(rùn)燥之品。

9. 心腎綜合征(心悸)

患者，男，63歲，主因反復(fù)胸憋32年余，心悸、氣短、雙下肢浮腫1年余，于2007年6月19日人院。病程中伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，體力活動(dòng)明顯受限，食欲減退，腹脹。入院診斷為:冠心病心律失常、心房顫動(dòng)(快速)、室性期前收縮(頻發(fā))、心功能IV級(jí)。住院22天，經(jīng)予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及使用小劑量多巴胺靜點(diǎn)等措施，癥狀緩解不明顯，且腎功能檢測(cè)血肌酐持續(xù)增高，遂邀中醫(yī)會(huì)診?？淘\:患者浮腫、心下痞、心悸、短氣、小便短少、舌淡暗、苔白厚膩、脈促。辨為脾虛失運(yùn)、痰飲瘀停之證，法宜益氣健脾、除痰蠲飲、活血化瘀。方用五苓散化裁：豬苓18g，澤瀉18g，白術(shù)15g，茯苓24g，桂枝10g，生黃芪24g，益母草18g，澤蘭15g，生姜12g。服藥10劑后諸癥消失?；?yàn)血肌酐由101.8umol/L下降至78umol/L(正常范圍:45~84umol/L)。呋塞米由60mg靜推日2次減至20mg日1次口服。

按語:仲景云:“本以下之，故心下痞，予瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。”本患者雖無渴而口燥煩等表現(xiàn)，但因脾虛失運(yùn)，痰飲內(nèi)生，水飲泛溢于外則引起水腫；蓄于下焦，膀胱氣化不利，故小便短少；滯于心下，升降受阻，故心下痞，氣虛氣滯則血瘀，與痰飲互結(jié)使病情更加纏綿難解。投以五苓散加黃芪、生姜、益母草、澤蘭益氣健脾、除痰蠲飲、活血利水。藥正合拍，效著功收。

10. 心腎綜合征(喘證)

患者，女，56歲。主因活動(dòng)時(shí)氣短2年、間斷雙下肢浮腫1年，加重伴呼吸困難3小時(shí)，于2007年12月15日急診入院。入院診斷為:冠心病、心功能不全I(xiàn)V級(jí)，2型糖尿病、糖尿病腎病IV期，高血壓病3級(jí)(極高危組)。癥見端坐呼吸，喘憋，咳嗽，痰黏難咳，心悸，全身浮腫，食欲減退，胸脅支滿，手足不溫，小便短少。B超提示右側(cè)胸腔中等量積液，左側(cè)胸腔少量積液，心臟彩超示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左房擴(kuò)大，腎功能示血肌酐93pmol/L，尿素氮9.lumol/L.給予降壓擴(kuò)冠、擴(kuò)管降糖、利尿等治療，呋塞米每日2次，40~60mg靜推，小便量無增加，癥狀無緩解，血肌酐持續(xù)性增高，即配合中藥治療。結(jié)合舌紅，少苔，脈細(xì)滑數(shù)，中醫(yī)辨為氣陰兩虛，陽(yáng)虛水停證。予以益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)利水、平喘止咳之品。方用五苓散、葶藶大棗瀉肺湯合生脈飲化裁。茯苓30g，桂枝10g，豬苓15g，白術(shù)15g，炙甘草9g，澤瀉18g，萃藶子24g，桑白皮12g，生黃芪15g，麥門冬15g，五味子9g，防已12g，益母草18g，炙紫菀10g，生姜12g，大棗5枚。藥用12劑后小便量明顯增多，上述癥狀消失，腎功能各項(xiàng)指標(biāo)化驗(yàn)正常，胸腔B超探查未及胸水。呋塞米改為20mg ，日1次口服。

按語:患者端坐喘鳴，胸脅支滿，心悸水腫，手足不溫，小便短少，此陽(yáng)虛水停，凌心射肺所致，用五苓散合葶藶大棗瀉肺湯可謂湯證合宜，但患者舌紅皆少，又有陰虛之證，故仿生脈飲之意，合以黃芪、麥門冬、五味子益氣養(yǎng)陰。諸藥相合，溫陽(yáng)化飲，利水消腫，益氣養(yǎng)陰，做到了利水而不傷陰，溫陽(yáng)而不燥烈，益陰而不礙氣滯水，相得益彰，解決了臨床陽(yáng)虛水腫與陰虛燥熱并存之難題，可謂師古而不泥古。

心腎綜合征以頑固性水鈉潴留利尿劑抵抗及治療困難為特征，早期若注意心腎功熊變化，早采取合適治療，可避免其發(fā)生，且可逆轉(zhuǎn)損害狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)屬心悸、水腫、喘證、痰飲等。病到心、腎衰竭，多見五臟俱病，氣血陰陽(yáng)失衡；內(nèi)臟虧虛基礎(chǔ)上，每形成水飲、痰濁、血瘀等實(shí)邪為患。臨證在溫陽(yáng)補(bǔ)氣益陰健脾基礎(chǔ)上予以利尿、蠲飲、化痰及活血治標(biāo)之措施，通過利尿作用增強(qiáng)可使心腎狀態(tài)改善。結(jié)合中藥藥理研究:五苓散利尿作用最強(qiáng)；生黃芪有益氣、健脾、利水消腫作用；葶藶子、桂枝有強(qiáng)心作用；益母草、澤蘭有改善血液循環(huán)、疏通部分毛細(xì)血管、增加腎血流量，利于腎功能的恢復(fù)。且中藥利尿又有調(diào)節(jié)水鹽代謝功能，防止電解質(zhì)紊亂作用。諸藥合用:可使臨床表現(xiàn)減輕或消失，并在西藥治療基礎(chǔ)上使療效進(jìn)一步提高，西藥用最多能遞減，避免利尿劑抵抗發(fā)生及形成頑固性水鈉瀦留狀態(tài)。

11. [自主神經(jīng)功能紊亂癥(失眠)]

周某，男，70歲。2003年4月22日初診。因失眠數(shù)年而就診，長(zhǎng)期服用氯硝西泮、百草安神片等藥，效果均不明顯，容易煩躁，血小板減低(具體數(shù)值不清楚) ，左眼疼痛，檢查:視網(wǎng)膜脫落。視其形體，身高約1.68米，形體較胖，頭發(fā)稀疏，面目虛浮，雙下肢浮腫。既往膽石癥膽囊切除史，血吸蟲病史。擬方:茯苓30g，豬苓澤瀉各20g，白術(shù)12g，肉桂6g，酸棗仁20g，川芎10g，知母6g，生甘草3g，生姜3片，大棗10枚。二診:2003 年4月19日?；颊叻幒笞杂X癥狀有所減輕基本上無煩躁，眼睛疼痛也明顯緩解，小便量多清。但仍多夢(mèng)，發(fā)脫，舌體胖大。藥證相符，見效不更方，劑量上略作調(diào)整。擬方:豬苓、茯苓各30g，澤瀉25g，白術(shù)15g，桂枝6g，酸棗仁20g，川芎10g，知母6g，生姜3片，大棗10枚。三診；2003年4月26日。睡眠得到明顯改變，面色逐漸開朗，氣色佳，大便暢行，夜夢(mèng)減少，舌脈同前。復(fù)查血小板:96X10^9/L。擬方:原方豬苓減至20g，續(xù)用。四診:2003年6月7日。患者因工作繁忙，停藥將近1月，失眠有所反復(fù)，視力略有下降，服用復(fù)視明后不適，上下肢輕微水腫，舌脈無變化。擬方:茯苓30g，豬苓25g，白術(shù)20g，澤瀉25g，桂枝10g，車前子(包)，酸棗仁各20g，川芎10g，知母6g，生姜3片，大棗10枚。

按語:水停是本方所治的最明顯征象，或有水凝痰飲不化，一般無明顯熱象病位主要在肺經(jīng)和膀胱經(jīng)尤其以膀胱經(jīng)的水濕之邪效果最為明顯，一般來說患者形體較為肥胖；肢體或有沉重感；一般舌體比較胖大，而苔以膩等有濕之象為特征。

12. 擴(kuò)張性心肌病(心水)

祝某，女，35歲，2005年9月2日初診。半年前因上呼吸道感染一周后出現(xiàn)胸悶氣促，不能平臥，伴雙下肢高度浮腫。查心臟彩超示:全心擴(kuò)大，心室射血分?jǐn)?shù)低下。診為擴(kuò)張性心肌病，予以地高辛、螺內(nèi)酯等藥物治療，療效欠佳。刻診:端坐呼吸，動(dòng)則氣促，面色觥白，語聲低微，雙上肢及面部輕度浮腫.雙下肢高度浮腫，按之凹陷不起，小便短少不利；查體:血壓80/58mmHg，心臟擴(kuò)大， HR 95次/分，可及第三心音，舌質(zhì)淡紅、苔薄膩，脈沉弱。中醫(yī)診斷水腫(脾虛濕阻)。治以健脾利水。方以五苓散加味:澤瀉24g，茯苓、豬苓各18g，炒白術(shù)12g，桂枝、陳皮各6g，生黃芪30g。5劑，每日1劑，水煎服。藥后雙上肢及面部浮腫消失，雙下肢高度浮腫減輕。以此方加減調(diào)治半年有余，諸癥若失；復(fù)查心臟彩超示全心擴(kuò)大，但較前縮??；心室射血分?jǐn)?shù)正常。隨訪一年半，除過分勞累時(shí)有胸悶氣促外，一切如常人。

按語:五苓散是《傷寒論)的一張名方，其主要功能為健脾通陽(yáng)，化氣利水?！夺t(yī)方集解》謂“五苓散通治諸濕腹?jié)M、水飲水腫、嘔逆泄瀉、水寒射肺，或喘或咳、中暑煩渴、身熱頭痛膀胱積熱便秘而渴霍亂吐瀉、痰飲濕瘧、身痛身重”等?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生運(yùn)甩五苓散治療范圍更廣，常用于治療急慢性腎炎，傳染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性腸炎，泌尿系感染，心臟病浮腫等。

13. 自主神經(jīng)功能紊亂癥（郁證)

熊某，男，35歲，工人。緣于1995年7月酷暑之日，于大汗之后淋冷水浴，隨即又在空調(diào)房中酣睡。當(dāng)時(shí)甚覺涼快，醒后即感周身不適，煩躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便澀滯灼熱、淋瀝不暢，在某醫(yī)院住院治療，診斷為自主神經(jīng)功能紊亂，因工作需

要，癥狀無明顯緩解即出院。后又回當(dāng)?shù)亟?jīng)用中、西藥反復(fù)治療，心悸、自汗癥狀時(shí)有緩解，然其心煩、尿頻、小便灼熱少腹隱痛諸癥不減，并在飲酒及勞累后加劇，且口干口苦喜飲熱飲，納可，大便干結(jié)，睡眠尚正常，舌暗紅、苔薄黃，脈細(xì)弦滑，1997年5月29日求診于中醫(yī)，即辨證為膀胱濕熱兼心氣不足，治予清熱利濕劑，擬八正散加減:生地20g，木通10g，淡竹葉10g，生甘草10g，丹皮10g，生梔子10g，柴胡10g，枳實(shí)15g，白芍10g，烏藥10g，川棟子15g，生山植20g。服上藥5劑后，患者少腹脹痛依舊，尿頻灼熱，小便澀滯感反而加劇，大便通暢，但肛門出現(xiàn)灼熱感，且心煩，渴喜熱飲，舌暗紅、苔薄稍黃，脈沉緩?？紤]藥不對(duì)證，當(dāng)屬辨證不確切。故又細(xì)究病因:病人緣于酷暑大汗之際淋冷水浴，睡空調(diào)房而致病，病因當(dāng)為寒濕郁閉皮毛，風(fēng)寒外束，內(nèi)射于肺，肺失宣肅，津液輸布失常，氣機(jī)郁阻故致郁證，改用五苓散，取其通陽(yáng)化氣利水之功。處方:桂枝6g，白術(shù)15g，澤瀉15g，豬苓15g，茯苓20g，生甘草6g，玉米須30g，白茅根15g，郁金10g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲6g。服上藥3劑，患者兩便灼熱感明顯減輕，稍覺少腹隱痛。藥已見效，守上7劑后痊愈。

按語:此癥歷時(shí)2年。服用過許多中西藥物，竟然以五苓散加味而收效。究其原因，乃五苓散通陽(yáng)化氣，健脾利水作用。病者緣于寒濕郁閉，肺失宣肅，津液失布，水道不調(diào)。雖有心煩、大汗出而口渴，不為下焦?jié)駸?，乃津液不布。張隱庵云:“大汗出而口渴者，乃津液之不能上輸，用五苓散主之以助脾?！?《傷寒論集注·辨太陽(yáng)病脈證篇》）?；颊呖诳识矡犸嫾纯勺C明，經(jīng)云“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，腠理毫毛與三焦膀胱顯然有著表里對(duì)應(yīng)關(guān)系，在病理狀態(tài)下，是會(huì)互相影響。如膀胱氣化正常，則將水精之清中之清者，經(jīng)肺氣與上焦的宜發(fā)作用，而敷布到臟腑、四肢、肌腠、皮毛以滿潤(rùn)之，若霧露之溉；清中之濁者，則排出體外。反之，腠理、毫毛為寒濕郁閉，影響三焦膀胱的氣機(jī)通暢，氣機(jī)郁阻，則津液不能上承下達(dá)，故表現(xiàn)出一系列的“郁證”癥狀。此郁證之心煩、口渴、小便不利，非肝氣郁結(jié)乃氣機(jī)郁阻，水津不布?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”。說明膀胱氣化功能正常是治愈此證的關(guān)鍵。

14. 高血壓病(眩暈)

昊某，女，49歲，長(zhǎng)春市人，2006年11月2日初診。主訴:眩暈、心悸、乏力5年，加重1年?，F(xiàn)病史:5年前始無明確原因引起眩暈心悸、乏力，初未在意，后因心悸乏力癥狀加重，出現(xiàn)浮腫.多次量血壓在200/100mmHg以上而就醫(yī)。先后在省市有關(guān)醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求治，被診為“高血壓”、“心臟病”、“腎功不全”、“水腫”“腎虛”、“心脾虛”、“虛勞”等病證。近年來眩暈心悸乏力、浮腫癥狀明顯加重，心煩易怒，疲勞，休息不足時(shí)耳鳴，顏面發(fā)緊，身體沉重，腰酸痛，腿軟，在大笑、咳嗽、腹部用力時(shí)遺尿，經(jīng)常感冒不斷，深秋入冬幾乎每日都有感冒癥狀，常身癢。不斷服用多種中西藥物，效果不明顯即換藥或停藥療效始終不理想。平時(shí)工作繁忙，飲食“口重”。既往無特殊記載，父母均有高血壓史。查:心率108次/分鐘，律不整，血壓206/100mmHg。精神疲乏，顏面虛浮、色淡，雙手腫脹，下肢凹陷性水腫。眼瞼浮腫，口唇色暗，舌暗談，齒痕明顯，苔白滑、中間黃膩，脈數(shù)而促，寸浮，關(guān)尺沉、弱。甲印左右各1，小。未帶檢驗(yàn)結(jié)果，口訴近日化驗(yàn)室檢查:“血肌酐高”“尿紅細(xì)胞多”。中醫(yī)診斷:①眩暈，②心悸，③水腫，證屬濕盛為主，兼有氣血兩虛、熱郁。治宜五苓散法為主，健脾利濕，兼補(bǔ)益氣血，強(qiáng)腰健腎，疏肝清熱。處方；茯苓30g，豬苓5g，車前草30g，澤瀉30g，川斷30g，杜仲20g，柴胡5g，黃芩5g，夏枯草30g，土茯苓30g，大黃6g，槐花30g，地榆20g，小薊30g，大薊30g，阿膠10g，苦參10g，白鮮皮5g，雞血藤20g。7付，水煎溫服。囑飲食宜清淡，避免情緒激動(dòng)、過度勞累，注意按時(shí)服藥，有變化隨時(shí)來診。診治過程中:眩暈重加刺蒺藜、石決明，心悸甚加珍珠母，四肢麻加天麻、路路通，晨起痰黃成黏塊加重黃岑用量，顏面熱加菊花。2006 年11月30日五診:心率90/分鐘，律整，血壓140/90mmHg.所有癥狀明顯緩解，浮腫、感冒癥狀消失。2006 年12月6日六診:心率84次/分鐘，律整，血壓140/90mmHg。繼用7付，服2周鞏固療效。2007 年2月介紹患者來診，知未復(fù)發(fā)。

按語:此病例屬高血壓病。病因與家族史、嗜食辛辣威、工作繁忙緊張等因素密切相關(guān)。高血壓癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常引起心腦腎等重要臟器損害。本病例治療方法和用藥奧妙主要為:①辨證:把握關(guān)鍵癥：眩暈、齒痕、明顯下肢凹陷性水腫而判斷為濕盛②剖析病因病機(jī)為立法選方用藥提供依據(jù):在家族、飲食、工作綜合因素作用下，導(dǎo)致脾腎肝失調(diào)是病因要點(diǎn)；脾主運(yùn)化水濕，腎為水臟，脾腎失調(diào)，水濕內(nèi)停，阻遏清陽(yáng)，是病機(jī)要點(diǎn)；濕郁久化熱，肝氣不舒，脾腎不足，日久氣血兩虛是不容忽視因素。從而概括為證屬濕盛為主，兼有氣血兩虛、熱郁，故選五苓散法為主健脾利濕，兼補(bǔ)益氣血，強(qiáng)腰健腎，疏肝清熱；③用藥點(diǎn)睛之處:一為整方健脾利濕，兼補(bǔ)益氣血，強(qiáng)腰健腎，疏肝清熱之辨證論治效果，二為在符合辨證論治前提下針對(duì)心率、心律、肌酐、血尿之對(duì)癥論治效果。用藥之妙在澤瀉、苦參、槐花三味。澤瀉功專利濕、與茯苓同用標(biāo)本兼治且能清熱而降壓；苦參專清心火，與白鮮皮同用利濕止癢且能抗心律失常；槐花長(zhǎng)于止血、與大小薊同用善治尿血且能降血肌酐。

15. 胸腔積液(心水)

杜某，女，42歲。自訴午后發(fā)熱，咳痰黏稠，咳喘胸痛10余年。查體:體溫38. 4~ 39°C之間。胸透示:胸腔積液。經(jīng)抗癆治療胸水未見減輕。患者面色無華，雙頰潮紅，呼吸急促，舌淡，苔薄白，脈滑數(shù)。用藥:肉桂10g，雞血藤30g，杏仁9g，麻黃20g，黃芪20g，葶藶子10g，白術(shù)12g，豬苓15g，茯苓15g。服5劑后，諸癥減輕。效不更方。守方30劑。胸透:胸腔積液已消失。

按語:痰飲為水谷津液變化而成的病理產(chǎn)物，多由于肺脾腎三臟功能失調(diào)。飲為陰邪，非陽(yáng)不化“當(dāng)以溫藥和之”。本證屬“懸飲”。但由于病程較長(zhǎng)，氣虛巳經(jīng)明顯，不耐受峻劑，用五苓散加減。方中肉桂濕化水利，獲苓、豬苓通調(diào)水道，滲濕利水；白術(shù)健脾除濕；麻黃杏仁宜肺平喘；兼有黃芪補(bǔ)氣、雞血藤補(bǔ)血。共為健脾滲濕、化氣行水之功。

16. 特發(fā)性水腫(水腫)

李某，女，51歲?；颊呷砀∧[，周身有緊脹感6周余。時(shí)重時(shí)輕。遇情志不暢加重。查血尿便常規(guī)、肝腎功能、X線、B超未見異常。診斷:特發(fā)性水腫。四診:全身浮腫，胸腹脹滿，雙下肢光亮，按之沒指，舌淡，苔薄白，脈滑細(xì)。用藥:桂枝9g，茯苓20g，白術(shù)12g，澤瀉10g，豬苓15g，柴胡10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，山藥15g，黃芪30g。連服30余劑，全身浮腫均消失。

按語:患者中年女性，正值斷經(jīng)前后。情志多乖，而病程已久。故用五苓散健脾利濕、化氣利水，兼和逍遙散，疏肝健脾、活血利水，使水濕得以運(yùn)行。

17. 腔隙性腦梗死(眩暈)

患者，男，75歲，2003年6月初診。既往有高血壓病史17年，冠心病10年。6小時(shí)前突然出現(xiàn)頭暈，頻繁嘔吐痰涎，口角左歪，面色蒼白，心悸汗出，雙下肢水腫，小便短少，大便干結(jié)，舌淡胖、苔白滑、脈弦。血壓170/95mmHg，布魯金斯基反射征陰性，巴賓斯基征左側(cè)陽(yáng)性，右側(cè)陰性，四肢肌力正常。頭顱螺旋CT示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性梗死。診斷:腔隙性腦梗死。證屬中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)，痰濕阻竅型。擬方:豬苓15g，澤瀉20g，白術(shù)10g，茯苓15g，桂枝10g，膽南星12g，天麻10g，鉤藤15g，生姜3片，大棗5枚。日1劑，水煎服。服藥5劑嘔吐止，頭暈減輕，繼服10劑停藥。輔以針灸治療2周，諸癥消失，痊愈出院。

按語:《金匱要略》云“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫，而癲眩，此水也，五苓散主之”；“心下有支飲，其人苦胃眩，澤瀉湯主之”。闡明痰飲結(jié)于下焦，以致膀胱氣化不利，水無出路，停于胃腸則嘔吐涎沫，上蒙清竅則頭暈?zāi)垦＃嬗诩∧w則為水腫，風(fēng)痰阻絡(luò)則口角歪斜。方中澤瀉、豬苓蠲飲利水，白術(shù)、茯苓健脾制水，桂枝通陽(yáng)化氣行水，膽南星、天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)、祛痰開竊，共奏燥濕化痰、開竅通絡(luò)之效。

18. 排尿性昏厥(眩暈)

史某，男26歲，1999年7月20日初診?；颊哂?月前飲冷有過，夜臥受寒，黎明起床小溲，排尿未畢，頭目眩暈，隨即仆地，不省人事，約數(shù)分鐘清醒。此后每周約發(fā)作2至3次，皆發(fā)于夜間。就診時(shí)患者自訴無不適之感。查；形體消瘦，血壓120/75mmHg，心肺聽診未見異常。心電圖示:①竇性心律(68次/分) ；②正常心電圖范疇。舌淡，苔白滑，脈弦細(xì)滑。診斷:排尿性昏厥。證屬寒飲損傷中陽(yáng)，水邪上蒙清竅。治宜利水滲濕，溫陽(yáng)開竅。投以五苓散加味:茯苓、豬苓、澤瀉各15g，白術(shù)10g，桂枝12g，菖蒲9g。藥服7劑，夜尿昏厥發(fā)作1次。又進(jìn)7劑，昏厥未作。隨訪1年，病情無復(fù)發(fā)。

按語:尿性昏厥為排尿過程中或排尿終了時(shí)突然發(fā)生短暫意識(shí)喪失的一種病癥。該病癥雖發(fā)作時(shí)短，醒后如常，但發(fā)作突然，昏躍跌仆，常伴意外損傷，尤其反復(fù)發(fā)作者，恐懼之感長(zhǎng)期伴隨嚴(yán)重影響著患者的身心健康，臨證不得輕視。

仲景云“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫，而癲眩，此水也，五苓散主之”本患者雖無臍下悸動(dòng)及吐涎沫之表現(xiàn)，但有貪涼飲冷損傷脾陽(yáng)之病史，脾陽(yáng)受損，水飲不化，夜間陰盛，天人相應(yīng)，陰水上乘清陽(yáng)之位，故眩仆昏作。異病同治，投以五苓散加菖蒲利水滲誕，溫陽(yáng)開竅，藥證合拍，效著功收。若患者年事較高，合用金貴腎氣丸則收效更佳。

19. 腦積水(解顱)

丁某，男，1歲第2胎，足月順產(chǎn)，人工喂養(yǎng)，1993年6月30日初診。其母代述:患兒10個(gè)月時(shí)不明原因出現(xiàn)頭部腫大，顱縫開解，食欲不振，躁擾不寧等癥。經(jīng)某醫(yī)院診為腦積水，給青霉素、甘露醇等靜滴，蓋天力口服，療效不著而來診。診見面色萎黃，精神倦息，囟門寬大，前囪4cmX4cm，顱縫開解，顱骨骨縫1.5cm，頭圍61.5cm，頭皮青筋浮露，腹部脹滿，大便溏薄，目珠下垂，呈“落日狀”。舌質(zhì)淡，苔膩，指紋淡紅。頭顱CT:未見占位性病變。西醫(yī)診為腦積水。中醫(yī)診為解顱。證屬脾腎虛弱，運(yùn)化失常，水液內(nèi)蓄，上浮顱腦。治以健脾祛濕，通陽(yáng)利水。擬五苓散加減:茯苓、豬苓澤瀉各10g，大腹皮6g，丹參10g，黨參10g，陳皮3g，半夏1.5g。日1劑，水煎服，10天為1個(gè)療程。外用紅小豆粉調(diào)成糊狀外敷，每日1次，經(jīng)治2個(gè)療程后，患兒精神轉(zhuǎn)佳，小便增多，頭腫漸消，大便成形，坐立自如。

治療1個(gè)月，頭圍縮至46.5cm，骨縫閉合，精神活潑，眠食俱佳，二便正常。6年后隨訪，智力、體重、身高與同齡兒無異。

按語:腦積水屬中醫(yī)“解顱”范疇，中醫(yī)認(rèn)為多由胎元稟賦不足、腎氣虧損所致。但本例平素易患腹瀉，并見精神倦怠、食欲不振、腹部脹滿等，乃屬于喂養(yǎng)不當(dāng)，后天失調(diào)，中陽(yáng)不振，運(yùn)化失常，水液內(nèi)蓄所致。故投以五苓散加減以健脾祛濕，通陽(yáng)利水，和胃健脾，中陽(yáng)復(fù)、運(yùn)化常，則病獲痊愈。

20. 陣發(fā)性心絞痛(胸痹)

王某，男，72歲，1999年11月26日初診。10天前因外感誘發(fā)陣發(fā)性心前區(qū)絞痛。刻診:心前區(qū)絞痛伴胸悶，背冷如掌大，左耳聽力下降，舌淡苔厚潤(rùn)，脈滑。證屬寒濕凝滯，陽(yáng)虛不振。治以辛溫通陽(yáng)，散寒除濕。方用五苓散加細(xì)辛、附子:桂枝30g，茯苓30g，澤瀉15g，豬苓15g，白術(shù)20g，北細(xì)辛10g，炮附子10g(先煎半小時(shí))。日1劑，水煎服。服2劑后，諸癥緩解。效不更方，又服6劑，諸癥消失，左耳聽力恢復(fù)。又囑其服金匱腎氣丸調(diào)理月余。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語:患者年高體弱心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣虛衰，寒濕之邪乘虛入侵，痹阻胸陽(yáng)，發(fā)為此病。此及本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜之候，用五苓散看似走下，實(shí)則上中下兼顧。方中桂枝辛溫通絡(luò)，合甘淡利濕之茯苓、澤瀉、豬苓，可辛甘化陽(yáng)，二可導(dǎo)濁下趨，加用細(xì)辛溫通督脈，促進(jìn)元?dú)饬餍?；附子?qiáng)心溫腎，合白術(shù)脾腎兼顧，合桂枝辛散溫化。諸藥合用，共奏辛溫通陽(yáng)，散寒除濕之功。如此配伍，上中下兼顧，既應(yīng)瓜蔞薤白白酒湯、瓜萎薤白半夏湯之意，又補(bǔ)其邪無出路之憾。臨床靈活化裁用以治療此類疾病其效確鑿。

21. 癲癇(癇證)

何某，男，7歲。該患者1個(gè)月前因與鄰居小孩打架時(shí)突然栽倒，昏不知人，口角流涎，手足抽搐，約6分鐘后蘇醒。自此后，遇事不順，哭鬧發(fā)作3次，于2006年11月6日就診。癥見:面色觥白，時(shí)有腹脹、腹痛，納少，小便短少，大便溏薄，舌淡，苔白，脈細(xì)而濡。中醫(yī)診斷:癲癇，藥用:五苓散加減。處方:桂枝20g，云茯苓20g，白術(shù)20g，澤瀉10g，豬苓15g，石菖蒲20g，郁金20g，香附15g，陳皮15g，半夏10g，白芍15g，明礬3g，青礞石3g，甘草10g，大棗10枚。6劑水煎服。二診:6劑后患兒食納稍增，大便成形，小便量增，服藥期間未曾發(fā)作，上方去香附，明礬，青礞石，加黨參20g，黃芪30g。6劑水煎服，后于上方略事加減，繼服半月而愈。隨訪2年，病未再作。

按語:《素問·奇病論篇》曰:“人生而有病癲疾者……病名為胎病，此得之在母腹中時(shí)，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為癲疾也。”這不僅提出了“癲疾”的病名，并指出發(fā)病與先天因素有關(guān)。陳無擇《三因極一病癥方論·癲癇述論》指出:“癲癇病，皆由驚動(dòng)，使臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經(jīng)，厥而乃成。或在母胎中受驚，或少小感風(fēng)寒暑濕，或飲食不節(jié)，逆于臟氣。”指出多種因素導(dǎo)致臟氣不平，陰陽(yáng)失調(diào)，神亂而病。本病多為素體脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生，或有情志不遂，抑郁惱怒，氣機(jī)逆亂，痰濁上蒙清竅而發(fā)病?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》云:“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫，而癲眩，此水也，五苓散主之。”本案患兒由于脾素有濕，遇怒氣逆，濕濁隨氣上犯，蒙蔽清竅所致，治宜健脾化濕解郁開竅。方用五苓散加減，藥到病除，不可不謂神。

22. 虛勞

常某，男，33歲，2009年2月4日初診。主訴:周身乏力半年余?，F(xiàn)患者周身乏力，面色不華，心悸易驚，腰膝酸軟，項(xiàng)背強(qiáng)痛，飲食可，睡眠不佳，夜夢(mèng)多，大小便正常。舌淡嫩，苔薄白，有齒痕，脈弦尺弱。實(shí)驗(yàn)室檢查:乙丙肝標(biāo)志物均陰性，肝腎功能正常。中醫(yī)診斷:虛勞。辨證:脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)不通。治法:健脾化濕，活血益氣。藥用:白術(shù)20g，澤瀉20g，茯苓20g，豬苓20g，桂枝20g，羌活20g，川芎20g，紅花20g，黃芪30g，竹茹20g，柏子仁20g，酸棗仁20g，合歡花20g。7劑水煎服。2009 年2月25日來復(fù)診:乏力減輕，顏面較前稍有光澤，唯覺心悸，終日惶恐不安，睡眠仍差，仍腰膝酸軟。舌尖紅，齒痕，苔薄白，脈弦。藥用:上方去柏子仁20g，酸棗仁20g，羌活20g，加蒼術(shù)20g，牛膝20g，香附15g，秦艽15g，磁石30g，熟附子10g。10 劑水煎服。癥狀基本緩解，守方續(xù)服15劑病愈。

按語:五苓散出自漢代名醫(yī)張仲景《傷寒論》，其辨治主要為太陽(yáng)蓄水，其病因病機(jī)為太陽(yáng)病汗不得法，表邪循經(jīng)人腑，影響膀胱的氣化功能所致。主要癥狀為小便不利小腹硬滿或脹滿，渴欲飲水但欲吐，或兼發(fā)熱惡寒。吳謙于《醫(yī)宗金鑒》中曰:“是方也，乃太陽(yáng)邪熱入府，水氣不化，膀胱表里藥也。一治水逆，水入則吐；一治消渴，水入則消。……而證皆小便不利，故均得而主之。佐二苓之淡滲通調(diào)水道，下輸膀胱，并瀉水熱也。用白術(shù)之燥濕，健運(yùn)脾土，為之提防以治水。用桂之辛溫，宣通陽(yáng)氣，蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降，利水之功倍，小便利而水不蓄矣。白術(shù)借桂上升，通陽(yáng)之效捷，氣騰津化渴自止也?！北景富颊叱搜ニ彳?，肢痛、項(xiàng)強(qiáng)諸癥長(zhǎng)時(shí)間不得緩解之外，尚有頭昏重，四肢酸痛，倦怠乏力等濕性重著的表現(xiàn)，加之舌潤(rùn)脈滑，而知病所主，定為濕邪作祟，健脾祛濕當(dāng)為治療首務(wù)。用五苓散加減，分清濁、利水濕，通陽(yáng)化氣當(dāng)為最佳。方中二苓并用，導(dǎo)水下行，通利小便，使?jié)駶釓南露摺蔀a得二苓下降，利水之功倍。白術(shù)性溫，運(yùn)脾化濕，使水濕從內(nèi)而化。蒼術(shù)發(fā)汗除濕，使?jié)駨谋矶狻９鹬γ钤谕?yáng)化氣，而又兼以解表?？虑僭凇秱畞硖K集》中闡述桂枝的作用說“宣通衛(wèi)陽(yáng)，停水散，表里和，而津液得全”。可謂鞭辟人里。加以活血化瘀，益氣溫陽(yáng)之品，藥到病除矣。

23. 血管性頭痛(頭痛)

陳某，女，43歲，1995年8月初診。患者自述頭痛反復(fù)發(fā)作10余年，近幾年益增。痛時(shí)如掣如搏，從后頭起始漸向頭頂、前額或兩側(cè)擴(kuò)展，或伴頭昏頭脹痛甚每增嘔惡。查血壓正常，二便調(diào)暢，月經(jīng)無異。西醫(yī)按血管性頭痛治療，中藥屢進(jìn)祛風(fēng)、活血、止痛之品，云所服全蝎、蜈蚣可以斤計(jì)，雖時(shí)獲暫緩而終不歇。舌苔白潤(rùn)，中根稍膩，脈弦緩。聞其所服藥方之多，頓覺無計(jì)可施無方可投，后突憶《漢方治療白話摘編》有以五苓散治多種頭痛之論，隨投五苓散加味:茯苓30g，豬苓15g，白術(shù)20g，澤瀉30g，桂枝15g，半夏15g，牛膝30g。5 劑后頭痛大減，再5劑竟然痛息，且隨訪半年未發(fā)。

按語:日本醫(yī)師矢數(shù)道明常以五苓散治療多種頭痛，認(rèn)為“本方具有調(diào)整頭部?jī)?nèi)某一側(cè)的水腫和腦壓的作用”。可見水濕上泛以致頭痛并非鮮見，而五苓所治的頭痛當(dāng)與水氣水飲有關(guān)?！邦^為精明之府”，乃清空之地，只貿(mào)得清氣，容不得濁氣，倘水濕痰誕上泛，使'陽(yáng)氣者閉塞”，輕者如蒙如裹，重則昏脹瞀悶，眩暈疼痛。仲景治“服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，小便不利者，以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”，即是以利水去飲以解痙止痛，經(jīng)云“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，濕滯太陽(yáng)經(jīng)脈，故加茯苓、白術(shù)以祛之，實(shí)與五苓散一義。

24. 腰痛(腰痛)——小編注：何任老先生的醫(yī)案

宋某，男，67歲。2002年6月15日初診。5年前感冒后伴發(fā)熱、上吐下瀉，愈后漸感腰部有氣竄、發(fā)脹感。近一年來，癥狀加重，覺有氣自兩脛起，沿腰背上攻至項(xiàng)部，每日1~2次，每次持續(xù)約半小時(shí)；發(fā)時(shí)伴胸悶、噯氣、頸部活動(dòng)受限、四肢逆冷不利、目不欲睜，極為痛苦。曾各處求醫(yī)，均無顯效。診見:形體消瘦，神情抑郁，全身乏力，耳鳴，失眠，小便不利。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦細(xì)。血壓:113/83mmHg。腰部X線示:腰椎輕度骨質(zhì)增生。檢前所服之藥，多按奔豚治法，以桂枝加桂湯，或加養(yǎng)血活血之品。綜上所見，辨為陽(yáng)虛水停，循經(jīng)上逆。治宜溫經(jīng)扶陽(yáng)化氣利水。擬五苓散合真武湯化裁:桂枝、白術(shù)、豬苓、生姜各15g，茯苓20g，澤瀉、白芍各12g，制附子9g，每日1 劑，水煎，分2次空腹溫服。二診:服上方5劑后，小便通利，沖逆之勢(shì)減弱，范圍僅局限在腰至背部，其他兼癥亦輕，全身氣力有加。續(xù)服5劑后，僅腰部有輕微發(fā)脹感，余癥均消。囑服用桂附八味丸半月以鞏固療效。隨訪半年未有復(fù)發(fā)。

按語:本案患者本年老體衰，加以外感吐瀉，重傷陽(yáng)氣，三焦通調(diào)失職，寒飲內(nèi)生，飲邪乘虛循經(jīng)上逆，故發(fā)種種變證。治療上茯苓、豬苓、澤瀉淡滲之品導(dǎo)水下行；白術(shù)、附子、健脾溫陽(yáng)；桂枝通陽(yáng)化氣；白芍破陰結(jié)；生姜散水氣。藥證相符，自然收效快捷。服桂枝加桂湯不效者，以其只能鎮(zhèn)沖氣而不能利水邪也。

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來自：安歌_ > 《心腦血管》

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