一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義：指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求：1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

【釋義】

1.首診負(fù)責(zé)制度的核心理念是什么？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就診時，為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全，應(yīng)對該患者實(shí)施明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員的行為，并在患者醫(yī)療記錄上可追溯。首診負(fù)責(zé)制明確了醫(yī)療活動的責(zé)任主體。

2.何謂首診責(zé)任主體？

答：是指醫(yī)療活動中承擔(dān)相應(yīng)診療義務(wù)和法律責(zé)任的醫(yī)師、科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.何謂診療活動的連續(xù)性？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)涉及醫(yī)學(xué)的各個學(xué)科，是以專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)來完成各種診療服務(wù)流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵照首診負(fù)責(zé)制的要求確保患者在就醫(yī)過程中，各個診療服務(wù)流程連貫、清晰。診療活動的連線性具體體現(xiàn)但不限于以下幾點(diǎn)。

（1）對于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員的全程陪同（含監(jiān)護(hù)）或/及陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，并積極搶救，必要時呼叫專科人員。

（2）對于普通患者，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療記錄來體現(xiàn)所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的，患者或其法定代理人自主放棄的除外。

4.如何界定首位接診醫(yī)師？

答：（1）患者完成門急診掛號并到達(dá)診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不包括醫(yī)師接診未掛號患者、患者所掛就診號與所接觸的醫(yī)師不符或與科室（?？疲┎环那闆r。

（2）急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其是否掛號，掛號與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗啤?/p>

（3）復(fù)合傷或涉及多科室的急、危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急、危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。

二、三級查房制度

（一）定義：指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本要求：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

【釋義】

1.何謂查房？

答：查房是指醫(yī)護(hù)人員在病房里對住院患者實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，其核心是檢查患者，了解、分析與預(yù)測患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。

2.何謂患者評估？

答：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對患者進(jìn)行疾病診斷與評估，并結(jié)合患者心理、家庭和社會因素分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制定診療計(jì)劃并實(shí)施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此形式。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定“患者評估管理制度和流程”？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定患者評估管理制度和流程，包括評估項(xiàng)目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，且規(guī)定由醫(yī)療管理、護(hù)理管理等部門監(jiān)管患者評估工作。患者評估的重點(diǎn)范圍至少應(yīng)包含住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉風(fēng)險評估、危重患者評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估、手術(shù)后評估、出院前評估等?；颊咴u估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資格人員完成，也可能在不同的時間點(diǎn)完成，但所有的評估結(jié)果都必須在患者診療過程中完成。診療措施需要評估結(jié)果來決策時，該評估應(yīng)當(dāng)在診療措施實(shí)施前完成。

4.何人可為患者提供評估服務(wù)？

答：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施對患者的評估工作。執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是在本機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對具備資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容的培訓(xùn)與教育。

患者評估和再評估是一個醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)過程，它要求評估者受過專業(yè)教育、訓(xùn)練，具有專門的知識和技能。因此，對進(jìn)行各種評估的人員的資格要求和職責(zé)必須以書面形式加以規(guī)定。特別要對進(jìn)行急診患者評估的人員資格進(jìn)行明確規(guī)定。每一個?？票仨氃趫?zhí)業(yè)范圍、相關(guān)的法律法規(guī)或要求的資格證書規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行患者評估。

5.如何使用患者評估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動？

答：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時對患者進(jìn)行初次評估與再評估活動，明確患者的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求，評估結(jié)果記人住院病歷中?；颊咴u估資料供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士合理使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會診、討論提供支持，使用過程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首次患者評估必須盡快完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定各科完成患者評估的時間框架，尤其是醫(yī)療和護(hù)理評估。

6.如何確立患者評估的時間框架？

答：患者評估的時間框架取決于許多因素，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的服務(wù)類型、治療的復(fù)雜程度、持續(xù)時間及治療過程中的病情動態(tài)變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對不同的部門和服務(wù)規(guī)定不同的患者評估時間框架。參與患者服務(wù)的相關(guān)人員能及時獲得這些評估信息。至少包括但不限于以下內(nèi)容。

（1）在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護(hù)理評估可能僅限于對患者顯而易見的需求和狀況的評估。當(dāng)緊急手術(shù)前沒有時間為急診手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術(shù)前診斷的簡要病情記錄。

（2）初次醫(yī)療和護(hù)理評估結(jié)果在患者人院后24小時內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時間內(nèi)完成，應(yīng)明確患者最緊急或重要的治療需求。

（3）根據(jù)急診科患者需求和病情初次評估決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住院、轉(zhuǎn)院。

（4）在麻醉或手術(shù)、介入治療前應(yīng)完成相關(guān)評估記錄。

（5）對急、危重癥的評估?；颊邞?yīng)及時完成是否應(yīng)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科診療。

（6）診療過程中應(yīng)及時對患者進(jìn)行再評估，以判斷患者對治療的反應(yīng)，適時調(diào)整醫(yī)療、護(hù)理方案，或根據(jù)評估結(jié)果確定出院或轉(zhuǎn)院。

（7）住院時間一個月以上或明顯超過本科室平均住院天數(shù)的患者，應(yīng)每月或及時進(jìn)行一次再評估。

（8）患者評估結(jié)果應(yīng)記錄在住院病歷中。

7.如何理解三級查房？

答：三級查房，重在表明對于每一位住院患者都必須有三種不同級別的醫(yī)師開展查房活動。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍和管理體制建立本機(jī)構(gòu)的三級查房和相應(yīng)的診療體系。所謂三種級別，即分別具有高級、中級和初級三個不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）—主治醫(yī)師—住院醫(yī)師。

8.為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級查房？

答：《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，所有本科室的診療活動應(yīng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級分層管理?？浦魅胃鶕?jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)層次和能力等要素可組建若干個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長制、主任醫(yī)師制等），指定醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人（含醫(yī)療組長、主診醫(yī)師和帶組的主任醫(yī)師等），中間級別和最低級別的醫(yī)師可參照職稱、個人技術(shù)能力等因素選拔和認(rèn)定，報醫(yī)療管理部門審核和相關(guān)委員會批準(zhǔn)并定期調(diào)整。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人應(yīng)對本組經(jīng)治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任；為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)療管理部門應(yīng)對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組織模式可以多樣化，應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)、專業(yè)設(shè)置、醫(yī)療資源分布以及科研教學(xué)需求等要素，確立適合于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行需要的三級查房和診療責(zé)任體系，應(yīng)采用本機(jī)構(gòu)官方文件形式予以公布，醫(yī)療管理部門應(yīng)履行監(jiān)管責(zé)任。

9.科室人力資源不足，如何實(shí)施三級查房？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提供的實(shí)際情況，結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設(shè)置臨床科室，積極配置相關(guān)科室必需的人力資源。對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的醫(yī)師進(jìn)行診療管理的專業(yè)部門/科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門/科室合并運(yùn)行，或?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理體制開展醫(yī)療活動。確無法滿足要求的，應(yīng)當(dāng)停止提供相關(guān)住院診療服務(wù)。

10.如何理解各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限？

答：醫(yī)療行為權(quán)限分為兩種：醫(yī)療決策權(quán)限和醫(yī)療實(shí)施權(quán)限。

醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者評估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或醫(yī)師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案，一般情況下，對于門、急診患者，限于具備獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的門、急診醫(yī)師；對于住院患者，限于科主任、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或醫(yī)療管理部門指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場所可有不同，但以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在?？乒餐贫?。

醫(yī)療實(shí)施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項(xiàng)予以實(shí)施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)其個人能力經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)后方可擁有相應(yīng)權(quán)限。

醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認(rèn)，特別是手術(shù)（含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉等高風(fēng)險操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的實(shí)施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會診權(quán)、手術(shù)（含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉等高風(fēng)險操作的實(shí)施權(quán)等，部分實(shí)施權(quán)限與決策權(quán)限是重疊的。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對本機(jī)構(gòu)各級醫(yī)師醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限的評價與授予工作，有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的工作制度與實(shí)施管理文件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜性和醫(yī)師個人能力不同，通過相關(guān)的組織與評估流程，對不同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限，記入個人技術(shù)檔案，相關(guān)信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部予以公布。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對各級醫(yī)師的醫(yī)療決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限開展定期及不定期的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

11.如何理解查房周期？

答：所有患者必須有三個不同級別的醫(yī)師來實(shí)施查房等診療管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期，不能少于《要點(diǎn)》規(guī)定的要求。作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫(yī)師，可以一個醫(yī)師完成查房，也可以幾個醫(yī)師共同查房。

具備最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。

12.為什么要設(shè)置不同級別醫(yī)師查房周期？

答：患者住院期間，限于病情的個體性和診療措施的落實(shí)，不可避免地出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨時、及時了解患者病情變化的基本措施，同時，醫(yī)師的個人專業(yè)知識及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類情況發(fā)生的重要手段。

13.是否每次查房都需要記錄？

答：查房過程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時可以每2～3天合并記錄一次，除了上級醫(yī)師履行管理職責(zé)、審核病歷中補(bǔ)錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記（先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后）和隨意補(bǔ)記（搶救記錄除外），病情不穩(wěn)定時應(yīng)隨時記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性，但重要的醫(yī)囑（如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑）應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明其合理性和必要性。

14.查房行為規(guī)范包括哪些？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)的查房行為規(guī)范，包括但不限于以下幾項(xiàng)。

（1）上級醫(yī)師查房一般有下級醫(yī)師陪同。

（2）查房前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解患者病情變化和檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。

（3）首次查房時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者做自我介紹。

（4）醫(yī)師要儀容端正、衣著整齊。

（5）查房時，僅限于談及醫(yī)療及與該患者疾病治療相關(guān)的話題。

15.尊重患者包括哪些內(nèi)容？

答：包括但不限于以下幾項(xiàng)。

（1）尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。

（2）尊重患者的診療選擇權(quán)，主動提供替代方案并陳述優(yōu)缺點(diǎn)供患者或其法定代理人選擇時參考。

（3）不得有侮辱、歧視性語言。

（4）在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實(shí)施診療活動，以保護(hù)患者的尊嚴(yán)。

16.如何保護(hù)患者隱私？

答：檢查患者身體時應(yīng)當(dāng)適當(dāng)遮擋，避免無關(guān)人員窺視，不可在公開場合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息。

患者病情、治療及預(yù)后等情況應(yīng)與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關(guān)人員泄露。

17.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開展護(hù)理查房？

答：護(hù)理查房是指不同級別的護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序開展患者評估，提出護(hù)理解決方案的護(hù)理活動，以保證患者照護(hù)過程中的質(zhì)量和安全，進(jìn)行護(hù)理工作協(xié)調(diào)，提高護(hù)理工作效率，及時了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動態(tài)。

護(hù)理主管部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理隊(duì)伍及能力對本機(jī)構(gòu)的護(hù)理查房體系（含級別和架構(gòu)、人員資質(zhì)等）予以確認(rèn)，并明確各級護(hù)理查房內(nèi)容和期限。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動護(hù)士、醫(yī)師或/和藥師等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和體現(xiàn)集體合作精神。

18.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開展藥師查房？

答：臨床藥師通過參加醫(yī)師查房或單獨(dú)查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫(yī)師的藥物治療方案的制定、執(zhí)行和修改，為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供藥學(xué)技術(shù)支持，其目的是促進(jìn)合理用藥，減少藥物治療風(fēng)險。

藥師查房主要針對重點(diǎn)患者（例如，多病多藥、臟器功能不全、術(shù)前術(shù)后、藥物治療毒副作用較大、對已有藥物療效不佳的危重患者、應(yīng)長期用藥但依從性不佳等）進(jìn)行，全面監(jiān)護(hù)藥物療效及不良反應(yīng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動藥師、醫(yī)師和護(hù)士等人員聯(lián)合查房，更加有利于促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和體現(xiàn)集體合作精神。

三、會診制度

（一）定義：會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診、診療行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求：1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

【釋義】

1.為什么要開展會診？

答：根據(jù)《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)師必須按照疾病的診療規(guī)范開展醫(yī)療活動。

醫(yī)學(xué)的?？苹l(fā)展決定一名醫(yī)師不可能對所有疾病都具備相應(yīng)的診療能力，因此專科專治是給予患者同質(zhì)化診療的基礎(chǔ)。同時，一位患者往往患有多種疾病，需同時開展診療，鑒于診療規(guī)范往往有定期或不定期的更新和改變，醫(yī)師不可能知曉其所有經(jīng)治疾病的所有診療規(guī)范的動態(tài)變化，多學(xué)科合作是規(guī)范診療和保障醫(yī)療質(zhì)量以及患者安全的重要舉措，因此，如果醫(yī)師不熟悉本?？埔酝饧膊〉脑\療規(guī)范，除急診搶救患者外，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師查房同意提請他科會診。

2.在什么情況下需要會診？

答：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十一條規(guī)定，醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案。

如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應(yīng)通過會診轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療；患者罹患本科疾病的基礎(chǔ)上并伴隨有執(zhí)業(yè)范圍外的疾病需要同時診療，應(yīng)在積極治療本專業(yè)范圍疾病的基礎(chǔ)上，請求會診協(xié)助診療或嚴(yán)格按照該疾病的診療規(guī)范實(shí)施診療。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括會診醫(yī)師資質(zhì)與職責(zé)、會診時限、會診記錄書寫等要求。

3.為什么機(jī)構(gòu)內(nèi)的多學(xué)科會診要由醫(yī)療管理部門組織？

答：多學(xué)科會診是指同時邀請兩個及以上的學(xué)科參與的會診，需要涉及跨部門/科室、跨專業(yè)領(lǐng)域的活動，為了確保多學(xué)科會診的效率與質(zhì)量，應(yīng)由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織會診。具體有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：一是可以提高會診的效率和及時性；二是便于有效協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)醫(yī)療資源；三是對會診質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管；四是對參與多學(xué)科會診醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行把關(guān)等。

4.在什么情形下可以發(fā)出急會診申請？

答：當(dāng)患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評估可能隨時危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會診申請，并要求受邀科室10分鐘內(nèi)到達(dá)。

為了避免造成有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高急會診的質(zhì)量與效率，邀請會診的醫(yī)師需要嚴(yán)格把握急會診指征。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對急會診的申請予以監(jiān)管。

5.如何理解“會診發(fā)出”？

答：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身實(shí)際情況制定制度與流程，明確“會診發(fā)出”的定義，可以以電話呼叫、電子或紙質(zhì)申請單發(fā)出等形式進(jìn)行定義。

醫(yī)療管理部門需明確本機(jī)構(gòu)“會診申請收到”的定義，即以接聽電話，收到電子、紙質(zhì)申請單等形式進(jìn)行定義。

急會診必須采用即發(fā)即達(dá)的通知方式，如電話通知，急會診的申請單不需送達(dá)應(yīng)邀會診科室。

6.急會診如何才能做到10分鐘內(nèi)到位？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視急會診的10分鐘到位原則，制定急會診到位流程，定期組織演練；保證有效的通信方式、急會診院內(nèi)行走路徑、電梯快速運(yùn)送等暢通；合理調(diào)配醫(yī)務(wù)人員以確保急會診及時到位。

急會診記錄單應(yīng)明確記錄邀請會診時間和會診到達(dá)時間，并具體到分鐘。

7.請求會診和受邀會診醫(yī)師應(yīng)該具備什么資質(zhì)？

答：請求會診和受邀會診醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平是會診質(zhì)量的重要保障，醫(yī)療管理部門應(yīng)對會診相關(guān)醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行規(guī)定，以保證會診質(zhì)量，提高會診雙方及患者的滿意度。

普通會診應(yīng)由主治及以上技術(shù)職稱醫(yī)師或三級查房醫(yī)師中的中級及以上的醫(yī)師提出；多學(xué)科會診的請求人員原則上為科主任、主診醫(yī)師、醫(yī)療組長、帶組的主任醫(yī)師等醫(yī)師；邀請機(jī)構(gòu)外專家會診原則上應(yīng)征得科主任同意。非特殊原因，不得越級開展工作。

普通會診受邀醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有主治醫(yī)師資質(zhì)或醫(yī)療管理部門認(rèn)定的醫(yī)師。急會診的請求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應(yīng)首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。

8.會診單格式及填寫規(guī)范應(yīng)包含哪些基本要素？

答：會診單至少應(yīng)由以下幾個要素組成，住院號/就診卡號、姓名、性別、年齡、簡要病情及診療情況、會診目的、申請人簽名、申請時間（時間記錄到分）、會診意見或建議、會診人簽名及會診完成時間（時間記錄到分）。

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定哪些類型的會診流程？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的會診流程包括但不限于以下類型。

（1）機(jī)構(gòu)內(nèi)普通會診流程。

（2）機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診流程。

（3）機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診流程（含全院大會診）。

（4）邀請機(jī)構(gòu)外專家會診流程。

（5）被邀請至外機(jī)構(gòu)會診流程。

（6）遠(yuǎn)程會診流程。

10.為什么要求會診請求人員陪同會診？

答：會診是一個短時間完成的診療協(xié)商過程，為便于受邀會診醫(yī)師盡快并準(zhǔn)確了解會診患者的病情，請求會診人員應(yīng)向受邀會診醫(yī)師介紹患者基本情況和診療過程，并清晰、準(zhǔn)確表明會診目的、會診要求，以便提高會診效率。急會診請求方必須全程陪同。

會診請求人員陪同會診，也是對受邀會診醫(yī)師的尊重。

11.會診意見或建議執(zhí)行如何在病程記錄中體現(xiàn)？

答：會診請求人員應(yīng)當(dāng)在病歷中將會診意見或建議的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，對未執(zhí)行的會診意見或建議應(yīng)在病程記錄中注明理由。

12.是否允許進(jìn)行電話會診？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的會診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場親自診查患者，不允許以電話形式進(jìn)行會診。若遇有緊急搶救，會診醫(yī)師一時無法在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場時，可以在電話中先進(jìn)行病情交流，隨后再到現(xiàn)場會診。

13.國家對前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診有哪些規(guī)定？

答：參照原衛(wèi)生部于2005年4月頒布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

四、分級護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。

4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。

【釋義】

1.何謂分級護(hù)理？

答：分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行分級別護(hù)理。護(hù)理級別依據(jù)患者病情和自理能力原則上分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與患者病情和（或）自理能力相適應(yīng)的護(hù)理級別，并給予相對應(yīng)的標(biāo)識提示，從而保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

分級護(hù)理制度作為重要的護(hù)理工作制度之一，在保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、確定臨床護(hù)理人員編制、合理配置護(hù)理人力資源、制定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面發(fā)揮著重要的作用。2013年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013《護(hù)理分級》，明確了分級護(hù)理的定義、基本要求以及患者自理能力的評估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。為使分級護(hù)理在臨床上更具有可操作性，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持久、深入發(fā)展，原國家衛(wèi)生計(jì)生委又對分級護(hù)理制度的定義、核心要點(diǎn)、護(hù)理要求、制度督查量化及落實(shí)流程進(jìn)行了補(bǔ)充和細(xì)化。

2.國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則有哪些？

答：原衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定：患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定其護(hù)理級別，劃分為特級、一級、二級、三級護(hù)理4個級別。2009年原衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中提出，依據(jù)疾病的輕重緩急和患者的自理能力來確定護(hù)理級別，首次將患者的自理能力引入分級護(hù)理之中。如何確定患者的自理能力，在文件中沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2013年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013《護(hù)理分級》，明確了采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級，并提出臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)，根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和執(zhí)行本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度及護(hù)理工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供了基本遵循。

3.特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理的適用情況有哪些？

答：護(hù)理級別由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定。

特級護(hù)理：適用于維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。

一級護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。

二級護(hù)理：適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

三級護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無須依賴的患者。

4.住院患者病情和（或）自理能力評估的內(nèi)容有哪些？

答：住院患者的病情由主治醫(yī)師進(jìn)行評定，分為病危/搶救、病重/病情不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時評定。

患者自理能力采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項(xiàng)目進(jìn)行評定（見表4-1），將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴四個等級（見表4-2）?；颊咝氯朐?、出院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時，護(hù)士需對患者進(jìn)行自理能力評分，當(dāng)出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評分。

5.如何明確標(biāo)識護(hù)理級別？

答：為了更好地落實(shí)各級別護(hù)理要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確各級護(hù)理標(biāo)識，護(hù)理標(biāo)識需在患者床頭卡、床位圖（含電子信息卡）等患者信息中體現(xiàn)，使其在護(hù)士臨床工作中發(fā)揮顯著的提醒作用。當(dāng)患者護(hù)理級別出現(xiàn)變化時需同步調(diào)整護(hù)理標(biāo)識。

由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)習(xí)慣差異較大，建議用顏色來表達(dá)護(hù)理級別，包括但不限于以下幾種。

（1）特別護(hù)理（特護(hù)）一般用紅色標(biāo)記，其護(hù)理的對象是病情危重或重大手術(shù)后的隨時可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照護(hù)的患者。

（2）一級護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點(diǎn)護(hù)理，但不派專人守護(hù)。

（3）二級護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無危險性，主要是照顧病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期患者，年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的患者。

（4）三級護(hù)理是普通護(hù)理，用綠色標(biāo)記或不做任何標(biāo)記。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

【釋義】

1.為什么要建立“全院性醫(yī)療值班體系”？

答：患者的診療活動是一個連續(xù)性工作過程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有連續(xù)工作要求的部門或科室均應(yīng)安排專人值班。除了臨床、醫(yī)技、護(hù)理等崗位外，信息系統(tǒng)保障部門與提供水、電、氣、消防及其他公用設(shè)施應(yīng)急保障的后勤相關(guān)部門也應(yīng)安排值守。

2.值班和交接班如何體現(xiàn)診療活動的連續(xù)性？

答：值班和交接班的連續(xù)性，包括醫(yī)師間、護(hù)士間以及醫(yī)護(hù)間的患者診療信息傳遞。由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療值班和護(hù)理值班兩套單獨(dú)的值班體系，不能完全保證能夠隨時獲取同一患者信息，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置定期的醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班來實(shí)現(xiàn)患者信息的溝通與交流。

3.如何理解“有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班”？

答：醫(yī)院總值班是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政部門在非工作時間承擔(dān)行政領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)職責(zé)的值班機(jī)制，考慮到非工作時間，不僅僅有行政相關(guān)的事項(xiàng)需要處置，更多的是處置與醫(yī)療相關(guān)的專業(yè)事項(xiàng)，行政科室人員對臨床工作并不熟悉，難以對醫(yī)療相關(guān)的事項(xiàng)進(jìn)行及時有效的協(xié)調(diào)。因此，對一些在非工作時間，醫(yī)療相關(guān)事項(xiàng)協(xié)調(diào)需求較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在相關(guān)人力資源基本滿足要求的情況下，可另外設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班，以提高總值班的協(xié)調(diào)效率。

醫(yī)療總值班承擔(dān)在正常工作時間由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)的職責(zé)。

護(hù)理總值班承擔(dān)在正常工作時間由護(hù)理管理部門負(fù)責(zé)的職責(zé)。

三套總值班中的醫(yī)院總值班履行在正常工作時間除了醫(yī)療管理部門和護(hù)理管理部門以外所有部門負(fù)責(zé)的職責(zé)。

4.如何對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班進(jìn)行管理？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院總值班管理與工作體系，制定醫(yī)院總值班管理制度（包括崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)、值班人數(shù)、通信聯(lián)系工具、交接班機(jī)制及記錄內(nèi)容清單等），明確主管部門并履行管理職責(zé)；對值班人員進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，考核合格后才能參與值班。

5.何謂本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員？

答：“本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員”是指注冊在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含區(qū)域注冊）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師、對口幫扶醫(yī)師等按照國家醫(yī)師注冊相關(guān)規(guī)定不需做注冊變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。但進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修期間前的3個月，原則上不安排單獨(dú)值班。

非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件：①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照；②在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊；③在本機(jī)構(gòu)規(guī)培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。

屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，應(yīng)根據(jù)其臨床能力，由科室申請，醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨(dú)值班，但應(yīng)該有一定的加強(qiáng)培訓(xùn)階段，具體培訓(xùn)時間由本機(jī)構(gòu)確定。

6.何謂單獨(dú)值班？

答：單獨(dú)值班是獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所設(shè)的各類值班崗位的工作，即由具備崗位資質(zhì)的個人，獨(dú)立決策處理值班期間全部業(yè)務(wù)，并對其決策和處理的工作負(fù)責(zé)。

當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須是有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理部門認(rèn)定許可的進(jìn)修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對口幫扶醫(yī)師，其他醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療管理部門認(rèn)定后允許在本機(jī)構(gòu)單獨(dú)值班。

7.為什么非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班？

答：非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員存在流動性大、能力水平參差不齊、責(zé)任界定不清等情況，所以不能單獨(dú)值班，只能在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參與值班，不得頂崗單獨(dú)值班。

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何規(guī)定值班人員的值班時間和值班區(qū)域？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各科室部門應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)及本科實(shí)際情況，根據(jù)各個值班崗位職責(zé)對值班時間和值班區(qū)域以文件形式予以明確，以確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和處置的及時性。

值班人員排班表在適當(dāng)范圍內(nèi)提前公開，不得擅自離崗，接班人員未按時到崗，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗?fù)瓿山唤影嗪蠓娇呻x開。

9.醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？

答：醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對需要交班的患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄，該記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應(yīng)在交接班記錄上簽字確認(rèn)，并注明簽字時間（精確到分鐘）以體現(xiàn)交接班時間可追溯。

需要交班的患者應(yīng)包括但不限于：新入院患者診斷未明或評估后病情不穩(wěn)定，急危重患者，當(dāng)日接受手術(shù)及侵入性操作患者，有當(dāng)日檢查、檢驗(yàn)危急值的患者及其他需特別注意的患者。另外，可以根據(jù)本科室的患者特點(diǎn)，再增列其他的交班內(nèi)容。

急危重患者和當(dāng)日四級手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，并將交接班內(nèi)容及注意事項(xiàng)及時記錄到值班記錄冊當(dāng)中。

值班人員應(yīng)在下班前對值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。

護(hù)理交接班記錄可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡；新入院患者應(yīng)包括入院時間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡要診療經(jīng)過；非當(dāng)日入院需要交班的患者應(yīng)包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃，必要時包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術(shù)準(zhǔn)備、檢查準(zhǔn)備、護(hù)理措施落實(shí)等內(nèi)容。

10.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎？

答：值班崗位職責(zé)應(yīng)包含本科室所有患者的非預(yù)期事件的處置，往往帶有突然性，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時待命，因此病區(qū)值班醫(yī)師不得參與擇期手術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時，應(yīng)有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗，告知當(dāng)班護(hù)士，同時報備醫(yī)療管理部門后方可參加。

11.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎？

答：正常工作時間，值班醫(yī)師參加門診工作應(yīng)報科主任或病區(qū)主任或上級醫(yī)師批準(zhǔn)，并確認(rèn)有相同資質(zhì)的本科人員替班并承擔(dān)相應(yīng)值班責(zé)任。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

【釋義】

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室如何明確疑難病例的范圍？

答：盡早識別疑難病例是落實(shí)疑難病例討論制度的前提條件，應(yīng)從院、科兩級層面明確疑難病例的識別標(biāo)準(zhǔn)。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)診療范圍及醫(yī)療技術(shù)水平，明確本醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例識別的基本指征，并要求全體醫(yī)務(wù)人員知曉。識別疑難病例的基本指征，至少應(yīng)包括以下情形。①患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒有明確的診斷或診療方案難以確定。②疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。③非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)。④出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

（2）臨床科室應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例識別基本指征范圍的基礎(chǔ)上，根據(jù)專業(yè)學(xué)科特點(diǎn)和診療常規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化、明確本科室的疑難病例識別標(biāo)準(zhǔn)。

2.為什么強(qiáng)調(diào)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格？

答：疑難病例的疾病情況比一般疾病更復(fù)雜，診療過程所需要的醫(yī)療技術(shù)條件和支持要求也更高，為盡早明確診斷或完善診療方案，所組織的疑難病例討論會必須由具備較強(qiáng)臨床能力的醫(yī)師參加。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其臨床科室應(yīng)組織足夠的人員數(shù)量及技術(shù)力量，保障疑難病例討論內(nèi)容的全面性和科學(xué)性。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容？

答：內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本信息，討論時間、地點(diǎn)、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、主持人、記錄人，討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點(diǎn)，討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案），主持人審核簽字。討論結(jié)論記入病歷。

4.如何發(fā)揮疑難病例討論制度的作用？

答：一是要妥善解決患者本次就診需要處理的醫(yī)療問題，保障患者當(dāng)次就醫(yī)全過程的安全和診療質(zhì)量。二是要強(qiáng)化疑難病例經(jīng)驗(yàn)積累意識，不斷提高醫(yī)師個人、科室乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面對同類疑難病例的診療水平。三是要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)適時交流疑難病例診療經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)療能力和技術(shù)水平全面提升。

5.為什么疑難病例討論制度原則上由科主任主持？

答：科主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，有責(zé)任對科室疑難病例的診療工作進(jìn)行協(xié)調(diào)與把關(guān)，因此疑難病例討論理應(yīng)由科主任主持。在科主任公差期間，應(yīng)向醫(yī)療管理部門備案，由其指定科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)疑難病例討論主持職責(zé)。

6.什么情況下由醫(yī)療管理部門人員主持疑難病例討論？

答：患者病情復(fù)雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍、需要多學(xué)科共同參與的，或有機(jī)構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)療管理部門人員主持。

7.什么情況下應(yīng)該邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加？

答：解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超出本科室或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請相關(guān)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員參加疑難病例討論，確保能夠?yàn)榛颊咧贫ㄏ鄬θ娴脑\療方案。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

【釋義】

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室如何明確急危重患者范圍？

答：根據(jù)本機(jī)構(gòu)或科室常見疾病譜情況來確定，可以包括但不限于病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害的患者；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向患者等。

（1）患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命。

（2）患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時機(jī)或危及生命，如有明確治療時間窗的疾病。

（3）患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。

（4）出現(xiàn)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者。

（5）患者出現(xiàn)其他預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，必須緊急處置的病情。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救資源包括哪些？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救資源包括但不限于以下幾項(xiàng)。

（1）搶救人員：所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)有接受搶救技能的培訓(xùn)，掌握搶救基本理論、基礎(chǔ)知識和基本搶救操作技能（包括但不限于包括心肺復(fù)蘇等），具備獨(dú)立搶救能力，并注意培養(yǎng)?？茡尵热藛T（包括心包穿刺術(shù)、氣道開放技術(shù)、動/靜脈穿刺置管術(shù)、心電復(fù)律、呼吸機(jī)使用等），有條件時建立應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)，緊急狀態(tài)時能立即到位、開展搶救。

（2）搶救藥品：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見急危重疾病搶救時需要在極短時間內(nèi)應(yīng)用的藥物進(jìn)行配備，可以包括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。

（3）搶救設(shè)備：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見危急重癥疾病搶救時需要配備的設(shè)備進(jìn)行配置，包括但不限于吸氧設(shè)備、簡易呼吸器、除顫設(shè)備、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引設(shè)備、心肺支持設(shè)備、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗(yàn)設(shè)備等。

（4）臨床科室可設(shè)置搶救區(qū)域和搶救床位。

3.何謂搶救資源的配置及緊急調(diào)配機(jī)制？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源相關(guān)配置制度，保證搶救人員、藥品、設(shè)備等按醫(yī)療區(qū)域需要進(jìn)行合理配置。當(dāng)相關(guān)的搶救人員、藥品、設(shè)備等搶救資源不能滿足本區(qū)域臨時搶救所需時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相關(guān)緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進(jìn)行演練。緊急調(diào)配機(jī)制可以包括但不限于以下幾項(xiàng)。

（1）有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)（人員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技能）。

（2）有搶救用藥保障制度。

（3）有醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，定期演練。

（4）有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機(jī)制。

（5）有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急教服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號收費(fèi)等）責(zé)任明確。

4.如何確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有機(jī)制將本區(qū)域內(nèi)搶救設(shè)備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護(hù)和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救設(shè)備位置、使用方法，知曉搶救設(shè)備缺乏或故障時替代設(shè)備的調(diào)配流程。

搶救藥品種類和數(shù)量能滿足本區(qū)域常見的急危重癥患者搶救需要；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救用藥使用流程、補(bǔ)藥流程和應(yīng)急預(yù)案。

5.何謂綠色通道機(jī)制？包括哪些內(nèi)容？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)“綠色通道”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急危重癥患者提供的快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。它所救治患者的理念是：以患者為中心，對急、危重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運(yùn)”及“先及時救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時有效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有各部門間的協(xié)作機(jī)制，職責(zé)任務(wù)明確，參與救治人員符合資質(zhì)。

進(jìn)入綠色通道的患者或機(jī)制可以包括但不限于以下內(nèi)容。

（1）病種或人群綠色通道：可疑傳染病、重點(diǎn)病種（包括但不限于，嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）及重癥孕產(chǎn)婦、重癥新生兒的緊急救治。

（2）流程綠色通道：如院前、分診、就診、會診、手術(shù)、藥物治療、輸血治療、檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、收治入院、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機(jī)制；突發(fā)應(yīng)急事件處理流程。

（3）財(cái)務(wù)綠色通道，先搶救后付費(fèi)制度。

（4）綠色通道標(biāo)識。

6.急危重癥患者多學(xué)科救治時的原則是什么？

答：急危重癥患者涉及多發(fā)性損傷或多臟器病變的患者，應(yīng)及時請專科醫(yī)師會診，并由現(xiàn)場主持搶救的最高資質(zhì)的醫(yī)師主持多學(xué)科會診。根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救，如落實(shí)救治科室存在爭議，應(yīng)立即通知醫(yī)療管理部門予以協(xié)調(diào)確認(rèn)。

7.為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者轉(zhuǎn)診時提供的必要幫助包括哪些？

答：（1）轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)完成患者評估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評估結(jié)果決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式。轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)運(yùn)可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)來完成。

（2）轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。

（3）有與相關(guān)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)的機(jī)制。

8.對搶救記錄有何要求？

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。

搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，要做到及時記錄，搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

危重癥患者應(yīng)及時向患方告病危，記錄與患方溝通的說明。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

【釋義】

1.為什么要求“除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者的手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論”？

答：術(shù)前討論是指手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所做的討論。討論內(nèi)容包括但不限于術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。

進(jìn)行術(shù)前討論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)，體現(xiàn)審慎、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度。需要進(jìn)行住院手術(shù)的患者，病情均較為復(fù)雜或有一定的風(fēng)險，術(shù)前討論可集思廣益，幫助術(shù)者明確手術(shù)指征和方案，避免因個別醫(yī)師片面思考做出不合理的決定，從而降低手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者安全。本要點(diǎn)明確不需術(shù)前討論的僅限于緊急搶救生命的急診手術(shù)，因此，非緊急搶救生命的急診手術(shù)也應(yīng)完成術(shù)前討論。

住院患者的術(shù)前討論同樣應(yīng)包括日間住院手術(shù)，在醫(yī)學(xué)影像下的介入診療、內(nèi)鏡下的手術(shù)等高危有創(chuàng)操作或手術(shù)。

2.門診手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論？

答：門診手術(shù)患者的術(shù)前討論形式，由參加門診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同進(jìn)行討論。原則上采取在門診病歷上清楚記錄適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

3.為什么要求術(shù)者必須參加術(shù)前討論？

答：術(shù)前討論過程中，術(shù)者聽取和接受其他醫(yī)師的建議和意見，有助于查漏補(bǔ)缺，消除思維慣性或盲區(qū)，形成合理的手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險。

4.何謂手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本院手術(shù)規(guī)模及手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力，可以有以下幾種組織模式。

手術(shù)組討論，是指計(jì)劃參與該手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)成員參加的術(shù)前討論。

醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的醫(yī)療組全體成員（包括主診醫(yī)師帶組的全體成員，主任醫(yī)師帶組的全體成員等）參加的術(shù)前討論。

病區(qū)內(nèi)討論，是指在由同一科室的兩個或以上醫(yī)師團(tuán)隊(duì)組成的病房管理相對區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參加的討論。

全科討論，是指本科室全體成員參與的討論。

5.如何界定住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍？

答：臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室手術(shù)分級目錄、科室人員（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批后實(shí)施。

新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)納入全科討論范圍。

6.如何理解“必要時邀請醫(yī)療管理部門”和“相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會診”？

答：對新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)、可能涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用或醫(yī)療糾紛防范等情況時，可邀請醫(yī)療管理部門參與討論。

由于患者病情復(fù)雜，可能存在患者重要臟器功能不耐受擬開展的手術(shù)、手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能增加手術(shù)風(fēng)險或影響手術(shù)效果的合并癥、手術(shù)方式需要其他科室參與等情況，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)科室的會診。

7.術(shù)前討論的內(nèi)容包括哪些？

答：術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項(xiàng)：患者術(shù)前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素）；臨床診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征與禁忌證、擬行術(shù)式及替代治療方案；手術(shù)風(fēng)險評估；術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施；術(shù)前準(zhǔn)備情況；是否需要分次完成手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理具體要求；麻醉方式與麻醉風(fēng)險等。

8.有哪些術(shù)前討論的結(jié)論要點(diǎn)應(yīng)當(dāng)記入病歷？

答：術(shù)前討論的結(jié)論包括：臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施；特殊的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)等。

9.術(shù)前討論的結(jié)果由誰簽名？

答：由手術(shù)患者的管床醫(yī)師記錄，記入病歷的內(nèi)容由本手術(shù)的術(shù)者簽名確認(rèn)，表示術(shù)前討論完成。

10.日間手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論？

答：由于日間手術(shù)患者系住院患者，非門診手術(shù)，故應(yīng)按照住院手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前討論，基于其特殊的診療模式，建議按照手術(shù)組討論或者醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論形式進(jìn)行術(shù)前討論。