壹

指南的 6 條要點(diǎn)和前一個(gè)版本基本相同。不同的是部分流行病學(xué)略有改變，40 歲以上日本男性高血壓患病率 60%，女性 41%。調(diào)查顯示日本的人均鹽攝入量 9.9 g，WHO 推薦鹽攝入量小于 5 g。中國(guó)人的鹽攝入量是 10~12 g，稍高于日本。

——第 1 章  高血壓的流行病學(xué)

貳

本章節(jié)主要新添了淘汰水銀血壓計(jì)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)：從 2021 年起，禁止制造和進(jìn)出口水銀比重計(jì)。它們的維護(hù)也將變得困難。因此，不應(yīng)使用水銀血壓計(jì)。

本章節(jié)詳細(xì)介紹了診室血壓、家測(cè)血壓（HBPM）和動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）的方法和意義。HBPM 和 ABPM 的臨床意義顯著超過(guò)了傳統(tǒng)的診室血壓。

詳細(xì)介紹了血壓的的四分類(lèi)（正常血壓，白大衣高血壓，隱匿性高血壓，持續(xù)性高血壓）、四節(jié)律（杓型、非杓型、反杓型和超杓型）和血壓的變異性。

在這些指南中，JSH 2014 中使用的「正常血壓」和「正常高值」在 JSH 2019 分為改為「正常高值（診室血壓 120-129/<80 mmHg）」和「血壓升高（診室血壓 130-139/80-89 mmHg）」。

JSH 2019 高血壓 1~3 級(jí)的 3 個(gè)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)與 2018 ESH 歐洲高血壓指南相同。

美國(guó)高血壓指南（2017 ACC/AHA）以血壓 ≥ 130/80 mmHg 為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓小于 120/80 為正常血壓，SBP 120~129、DBP<80 為血壓升高，SBP 130~139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg 是高血壓 1 期，大于 140/90 為高血壓 2 期。

2018 ESH 歐洲高血壓指南血壓分類(lèi)：理想血壓（<120/80 mmHg），正常血壓（SBP 120~129 mmHg 和/或 DBP 80~84 mmHg），正常高值（SBP 130~139 mmHg 和/或 DBP 85~89 mmHg）。

中國(guó)高血壓指南 2018 修訂版對(duì)血壓值分類(lèi)仍舊采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：正常血壓（<120/80 mmHg）、正常高值血壓（SBP 120~139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg）和高血壓（SBP ≥ 140 mmHg 和/或 DBP ≥ 90 mmHg）。

這幾個(gè)高血壓指南對(duì)于「正常高值」、「血壓升高」的血壓定義各不相同。筆者不贊成使用「血壓升高」這一模糊術(shù)語(yǔ)，建議改為「高血壓前期」或者「血壓輕度升高」。

——第 2 章  血壓的測(cè)量和評(píng)估

叁

現(xiàn)在歐美和日本的高血壓目標(biāo)值趨向一致（低于 130/80 mmHg），而對(duì)于血壓 ≥ 120/80 mmHg 就要啟動(dòng)生活方式的改變。

在危險(xiǎn)分層中 eGFR 強(qiáng)調(diào)了如果體質(zhì)肌肉容積有較大變異，建議使用基于胱抑素 C 的方程。JSH 2019（見(jiàn)第 49 頁(yè)）推薦了日本改良的 CKD-EPI 方程，發(fā)表在 AJKD 2009，53(6):982-992；AJKD 2013， 61(2):197-203。

筆者也改良了 CKD-EPI 方程，推薦中國(guó)人群使用，發(fā)表在 Kidney Blood Press Res. 2019; 44(4): 553-564。

降壓過(guò)程中要防止血壓降得過(guò)低，SBP 一般不低于 120 mmHg。2018 ESH 歐洲高血壓指南明確給出了血壓目標(biāo)值的低限：120 mmHg，65 歲以上的老人目標(biāo)值低限是 130 mmHg。美國(guó)指南沒(méi)有明確的低限。

——第 3 章  高血壓的管理和治療

肆

鹽攝入量控制在 6 g 以?xún)?nèi)。2018 ESH 高血壓指南是 5 g 以?xún)?nèi)，2017 ACC 高血壓指南控制在 3.8 g。

戒煙、控制體重、合理的飲食結(jié)構(gòu)、限制飲酒和運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變是通用要求，不僅在高血壓人群中有降壓作用，對(duì)正常人也有預(yù)防高血壓作用。

——第 4 章  生活方式的改變

伍

這個(gè)章節(jié)內(nèi)容同前一版本，強(qiáng)調(diào)了降壓藥物的服用時(shí)間在晚上服用優(yōu)于早晨服用，有利于降壓心血管事件。

一線用藥仍然是 A\C\D。推薦聯(lián)合治療優(yōu)于單藥加倍，聯(lián)合方案首選  ARB+CCB。

如果沒(méi)有強(qiáng)制適應(yīng)癥（心肌梗死、心衰、心動(dòng)過(guò)速），β 受體阻滯劑不是一線用藥，系統(tǒng)回顧了為什么 β 受體阻滯劑不是一線用藥，不僅分析了阿替洛爾，還分析了卡維地洛、比索洛爾等所有 β 受體阻滯劑。結(jié)論認(rèn)為 β 受體阻滯劑在降低卒中等事件方面不如 A\C\D，甚至還有誘發(fā)血管痙攣和氣道痙攣、引起糖脂代謝紊亂等不良反應(yīng)。

——第 5 章  高血壓藥物的應(yīng)用

陸

該部分詳細(xì)分析了高血壓伴急慢性心腦腎、血管等病變的推薦方案。

對(duì)于高血壓伴房顫，日本指南和歐美指南不同。歐美指南一致推薦高血壓伴房顫首選 ARB，歐洲高血壓指南認(rèn)為 ARB 可以減少高血壓病人的新發(fā)房顫（房顫的一級(jí)預(yù)防），美國(guó)高血壓指南認(rèn)為減少房顫的復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）。但是 JSH 2019 認(rèn)為 ARB 對(duì)于房顫的證據(jù)不足，不管是一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，原因之一是 ARB 對(duì)于房顫的證據(jù)中幾乎沒(méi)有日本人的數(shù)據(jù)。

高血壓伴慢性腎臟病一節(jié)里有很多單詞/語(yǔ)法錯(cuò)誤，主要是 with 和 without 混淆使用，限于篇幅不詳細(xì)討論了。

——第 6 章  高血壓相關(guān)的靶器官損害

柒

這章介紹了包括糖尿病、肥胖、代謝綜合征、睡眠呼吸暫停、高尿酸血癥、COPD 等。

推薦意見(jiàn)與歐美指南基本相同。第 125 頁(yè)表 7-2 有一個(gè) bug，指南作者把高血壓和血壓升高的定義混淆了，更加證實(shí)了「血壓升高」的定義（見(jiàn)第二章）是不明確和不妥當(dāng)?shù)摹?/p>

需要強(qiáng)調(diào)睡眠呼吸暫停這一常見(jiàn)伴發(fā)情況，睡眠呼吸暫停也是繼發(fā)性高血壓的最常見(jiàn)原因。睡眠呼吸暫停有血壓非杓型和反杓型的變化，容易引起夜間高血壓和清晨高血壓，需要限鹽、控制體重和 CPAP 治療，藥物首選 β 受體阻滯劑和 ARB。睡眠呼吸暫停也會(huì)造成人際關(guān)系困擾，因?yàn)榇蝼龝?huì)影響別人的休息。

——第 7 章  高血壓伴其他疾病

捌

75 歲以下的老年人高血壓治療的目標(biāo)值是小于 130/80 mmHg，75 歲以上人群高血壓治療的目標(biāo)值是小于 140/90 mmHg，較前一版本有改動(dòng)（JSH 2014  大于 75  歲的目標(biāo)值是 <150/90 mmHg）。

對(duì)于有骨折風(fēng)險(xiǎn)的老年人首選噻嗪類(lèi)藥物，不得使用袢利尿劑，因?yàn)轳壤騽┰黾庸钦埏L(fēng)險(xiǎn)。

老年人容易發(fā)生吸入性肺炎，選用 ACEI 增加咳嗽反射，減少吸入性肺炎（包括潛伏性肺炎）的復(fù)發(fā)。

——第 8 章  老年人的高血壓

玖

第 9～11 章是高血壓伴癡呆、女性高血壓（妊娠高血壓和絕經(jīng)后高血壓）、兒童高血壓。和前一版本基本相同，不再贅述。

拾

本章包括高血壓急癥和亞急癥、短暫性高血壓、圍手術(shù)期高血壓。

對(duì)于短暫性高血壓（或稱(chēng)一過(guò)性高血壓），禁用短效硝苯地平片，因?yàn)槎绦е苿?huì)增加缺血性心腦血管病。短暫性高血壓如果沒(méi)有靶器官損害不需要降壓藥物，因?yàn)橛貌挥盟幯獕憾寄芑謴?fù)，強(qiáng)調(diào)糾正引起血壓升高的原因，比如神經(jīng)精神疾病；反復(fù)發(fā)生短暫性高血壓需要注意嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。短暫性高血壓不緩解而變?yōu)槌掷m(xù)性高血壓需要降壓治療。

關(guān)于高血壓急癥和亞急癥、圍手術(shù)期高血壓，推薦意見(jiàn)和歐美指南相同。

——第 12 章  特殊情況下的高血壓

拾壹

繼發(fā)性高血壓主要包括腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓（原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤、肢端肥大癥、甲亢、甲減、甲旁亢）、血管疾?。ù髣?dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性硬化癥、主動(dòng)脈縮窄）、遺傳性高血壓（Liddle 綜合征、Gordon 綜合征等等）、藥物性高血壓（NSAIDs，漢方，皮質(zhì)激素，環(huán)孢素和他克莫司，促紅素，抗腫瘤靶向藥物）。

這一章節(jié) 193~194 頁(yè)關(guān)于 blockers 有幾個(gè)「筆誤」我不想說(shuō)了，都沒(méi)寫(xiě)清楚是什么受體阻滯劑。

——第 13 章  繼發(fā)性高血壓

拾貳

上一個(gè)版本 JSH 2014 只有前面 13 章，這一章是新增的章節(jié)。

盡管高血壓的診斷/治療方法和高血壓治療指南的制定取得了顯著進(jìn)展，但高血壓仍然是日本心血管疾病死亡的最大原因。

舉全國(guó)之力，多學(xué)科通力合作的方法，使用數(shù)據(jù)庫(kù)隨訪那些不達(dá)標(biāo)的高血壓病人，減少全社會(huì)因高血壓導(dǎo)致的心血管死亡。

文中談到全日本只有 57% 的高血壓患者接受治療，而接受治療的人群只有 50% 的人血壓達(dá)標(biāo)。我都不好意思說(shuō)中國(guó)高血壓達(dá)標(biāo)情況了，只有 7.2%！

《中國(guó)高血壓防治指南 2018 年修訂版》指出，我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率近年來(lái)有明顯提高，但總體仍處于較低的水平，分別達(dá) 51.6%、45. 8% 和 16. 8%。我順藤摸瓜查了一下，這是引用的 2015 年的數(shù)據(jù)，研究人群 45 多萬(wàn)。

柳葉刀一篇文章來(lái)自 173 多萬(wàn) 35~75 歲人群的 PEACE 研究中（Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China. Lancet 2017; 390: 2549–58 。估計(jì)編輯指南時(shí)這篇文章未出版，所以中國(guó)高血壓新指南未引用），高血壓患病率高達(dá) 44.7%，知曉率只有 44.7%，這些高血壓人群只有 30.1% 服藥，達(dá)標(biāo)率僅 7.2%！我國(guó)高血壓的管理任重而道遠(yuǎn)！

——第 14 章 改善高血壓管理的嘗試和前景