必郁冒汗出而解—傷寒論第366條原文疑難辨析

逸農(nóng)農(nóng) 2019-10-10

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原文

第366條曰：“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也?！?/p>

辨析

①兼表邪說。成無己曰：“表邪欲解，臨汗之時(shí)，以里先虛，必郁冒，然后汗出而解也。”程知曰：“身有微熱，則仍兼表，故必汗解?！保ā秱?jīng)注》）

②不兼表邪，正勝邪退說。汪琥曰：“其人陽氣雖虛，猶能與邪寒相爭，必作郁冒汗出而解。”（《傷寒論辯證廣注》）尤怡也說：“藏而能動(dòng)，必當(dāng)與陰相爭，爭而未勝則郁冒，爭而既勝則汗出?！保ā秱炛榧罚?/section>

③原文錯(cuò)簡說。今人刁軍成則提出異議，認(rèn)為“必郁冒汗出而解”當(dāng)接在“其人面少赤，身有微熱”句后，才與醫(yī)理相符，也有助于正確理解“郁冒汗出而解”的機(jī)理和該條的實(shí)際意義。刁氏列舉了兩點(diǎn)理由：首先，“郁冒汗出而解”是指在疾病過程中，病人頭目郁然昏冒，隨之汗出病解的理象。它是汗法的一種特殊形式，其機(jī)理與戰(zhàn)汗邪解相同，只不過在表現(xiàn)形式上一為戰(zhàn)而汗解，一為冒而汗解。郁冒是因正虛邪祛，將解未解，正氣積聚力量時(shí)所致的昏冒。郁冒汗出正是在這種特殊病理?xiàng)l件下出現(xiàn)的汗解方式。其次，原文“下利，脈沉而遲”，脈沉示病在里，遲示病性屬寒，因此下利當(dāng)屬寒性泄瀉。而“下利清谷”就非一般寒性泄瀉，而是谷道未溫，無火化谷，腎陽虛衰的證候表現(xiàn)。同時(shí)病人脈微肢厥，說明是陽衰陰盛的危重證。陽衰陰盛應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)一派陰寒之象，今反見“面少赤，身有微熱”，對(duì)此原文自注：“其面戴陽，下虛故也”，補(bǔ)充說明了“面少赤，身有微熱”的機(jī)理實(shí)因陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，虛陽浮動(dòng)于外的表現(xiàn)。本證陽衰至極，邪陷至深，何以能“郁冒汗出而解”。相反，虛陽浮動(dòng)，火不歸元，當(dāng)以引火下達(dá)為宜，若見郁冒汗出乃孤陽外脫，則為死候。對(duì)于下焦陽虛，下利清谷者，汗法更為禁忌?！坝裘昂钩龆狻钡臋C(jī)理是正雖傷卻虛不甚，而戴陽證乃無根之陽，漂浮不定，焉能敵邪？因此，“郁冒汗出而解”當(dāng)在“下利清谷”之前。刁氏認(rèn)為，仲景于下虛戴陽證之條文中加入“必郁冒汗出而解”是有實(shí)際意義的?！跋吕?，脈沉而遲”只是一般寒性泄瀉，其脈雖沉而不微，陽虛而不甚，若陽氣來復(fù)，則有與邪相爭之力。正氣積聚，郁冒汗出，邪從外解。面部微赤，身體微熱正可作為陽氣來復(fù)的標(biāo)志。但若寒邪內(nèi)陷，陽不復(fù)而日衰，不但無“郁冒汗出而解”的可能，反見下利清谷，脈微肢厥，虛陽外越，其面戴陽，病情加重。說明了“下利，脈沉而遲”有向愈與惡化兩種轉(zhuǎn)歸。判斷病情的兇吉轉(zhuǎn)化，除了觀察一般癥狀，如下利是否加重，脈象是否轉(zhuǎn)微，四肢有無發(fā)厥等，就面赤、身熱來說，戴陽證面赤浮移不定，時(shí)作時(shí)止，身燥熱而足冷不溫，往往可據(jù)此與陽復(fù)向愈加以鑒別。就治療來說，其向愈者雖能自行郁冒汗解，然于臨床實(shí)際中，決不能束手以待，當(dāng)處以溫陽散寒之類以助正抗邪；至于下利清谷，其面戴陽者，則可參照“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！保ā秶t(yī)論壇》1993年第2期）

以上諸說，各有所長，仍以兼表邪說較為準(zhǔn)確，因少陰為病兼表，雖原文未言溫陽回陽之治，心腎陽虛，非溫陽回陽而不能愈，故必四逆一類藥物回陽，待陽氣得復(fù)，正復(fù)祛邪，故可“郁冒”，而在表之邪“汗出而解”。

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