劉志兵、 孫麗華  閆文明（審校） 

      因無(wú)癥狀心肌缺血(Silent Myocardial Ischemia,SMl) 早期表現(xiàn)不典型，易誤為其他疾病，久不做治療可造成心肌可逆性或永久性損傷，從而引發(fā)心絞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞甚至猝死，故早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，減少不良事件發(fā)生致關(guān)重要。

1　臨床資料

1.1　診斷方法及標(biāo)準(zhǔn):采用美國(guó)專(zhuān)門(mén)委員會(huì)討論后簡(jiǎn)化的1×1×1標(biāo)準(zhǔn)［1］,即:動(dòng)態(tài)心電圖ST段呈水平或下斜型壓低≥1mm(0．1m)，延續(xù)至J點(diǎn)后80ms，持續(xù)時(shí)間>1分鐘，2次ST段壓低至少間隔1分鐘以上，并除外其它影響ST改變的因素，患者不伴胸悶、胸痛，即可診斷SMI．在心肌缺血恢復(fù)1分鐘后再次出現(xiàn)的ST段下移，視為另一次SMI發(fā)作。分型參照文獻(xiàn)［2］:Ⅰ型:完全無(wú)癥狀但證實(shí)有心肌缺血。Ⅱ型:無(wú)癥狀心肌梗塞同時(shí)顯示有SMI。Ⅲ型:有明顯心絞痛,同時(shí)顯示有無(wú)癥狀頻繁發(fā)作的心肌缺血。

1.2　病例選擇:全部患者60例,隨機(jī)分為通心洛組和對(duì)照組,每組各30例。通心洛組男19例,女11例,平均年齡72.4±10.2歲,平均病程5.0±2.1年;對(duì)照組男18例,女12例,平均年齡70.3±8.8歲,平均病程5.2±1.9年。兩組在年齡、病程方面差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。其中對(duì)照組Ⅰ型7例, Ⅱ型8例,Ⅲ型15例。Ⅱ型患者中下壁心肌梗塞7例，前間壁心肌梗塞1例。通心洛組Ⅰ型8例, Ⅱ型10例,Ⅲ型12例, Ⅱ型患者中下壁心肌梗塞8例，前間壁心肌梗塞2例。排除標(biāo)準(zhǔn):有糖尿病、甲亢、高血壓及其他心臟疾病、肝腎功能不全者予以排除。

2.不典型臨床表現(xiàn)

（1）表現(xiàn)為胃部不適：占34%，為一種憋悶、脹滿(mǎn)的感覺(jué)，有時(shí)還伴有鈍痛、火辣辣的灼熱感及惡心欲吐感，夜間為著。

（2）下頜骨疼痛：占23%，疼痛擴(kuò)散到下頜骨兩側(cè)，有時(shí)只擴(kuò)散到頸部一側(cè)或雙側(cè)。

（3）前臂和肩膀疼痛：占23%，左臂和左肩受到影響最常見(jiàn)，但疼痛嚴(yán)重時(shí)也會(huì)反射到右臂。疼痛一般為鈍痛，也不會(huì)擴(kuò)散到腕部和手指，通常僅限于前臂內(nèi)側(cè)。

（4）呼吸急促：活動(dòng)后明顯，靜坐幾分鐘后，呼吸似乎恢復(fù)正常，

（5）疲勞感：常無(wú)原因感嚴(yán)重的全身性疲勞，被迫臥床。

2　治療及觀察方法

2.1　藥物組成:通心洛膠囊以人參、水蛭、全蝎、土憋蟲(chóng)、蜈蚣、蟬蛻、赤勺等中藥組成，由石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19980015。

2.2　治療方法:兩組均接受常規(guī)劑量的阿司匹林、消心痛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑作為基礎(chǔ)治療,停服其他可能影響療效判斷的中西藥物,通心洛膠囊組每次加服通心洛膠囊3粒,每日3次,連服1月。所有患者均在治療前后各接受24小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,采用美產(chǎn)del Mar一9500A型，雙通道攜帶式磁帶記錄器，選用雙極胸前(CMS和CMl)導(dǎo)聯(lián)記錄24小時(shí)心電圖，告知患者日?；顒?dòng)不變，詳細(xì)記錄生活日志和相關(guān)癥狀．

3　結(jié)果

3.1　參照1997年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)（冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)）。顯效：原有癥狀完全消失，心電圖恢復(fù)至“大致正常（即正常范圍）或達(dá)到“正常心電圖”；有效：原有癥狀明顯減輕，心絞痛發(fā)作時(shí)間和發(fā)作次數(shù)減少50%以上；無(wú)效：原有癥狀及心電圖無(wú)好轉(zhuǎn)。

3.2 以臨床癥狀及心電圖改善判斷，治療組30例，顯效22例，占73.3%，有效7例，占23.3%，

無(wú)效1例，占3.3%，總有效率96.7%。對(duì)照組30例，顯效9例，占30%，有效17例，占56.7%，無(wú)效4例，占13.7%，總有效率86.67%。

4.討論：

無(wú)癥狀心肌缺血又叫無(wú)痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血(SMI)，是指確有心肌缺血的客觀證據(jù)(心電活動(dòng)、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。這些患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或死亡后尸檢，幾乎均證實(shí)冠狀動(dòng)脈主要分支有明顯狹窄病變?？赡茉蚝?/span>［3］缺血面積較?。挥袀?cè)支循環(huán)；缺血時(shí)間較短；心絞痛警報(bào)系統(tǒng)有缺陷；患者否認(rèn)；疼痛閾較高有關(guān)。無(wú)癥狀心肌缺血在冠心病中發(fā)生率高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)有癥狀性心肌缺血。其在臨床上三種類(lèi)型完全的SMI、心肌梗塞后仍有SMI發(fā)作、心絞痛患者伴發(fā)SMI與有癥狀發(fā)作的心肌缺血比較具有同等程度的影響，且具有一些潛在的并發(fā)癥，主要有：①心律失常和心血管意外。②無(wú)癥狀性心肌梗塞。起病常以并發(fā)癥的形式出現(xiàn)，如心律失常、心衰、心源性休克等，死亡率明顯高于有痛性心肌梗塞患者。③缺血性心肌病。緩慢而持久的心肌缺血，可以造成心肌廣泛彌漫性的纖維化，形成充血性缺血性心肌病。故若能及時(shí)把握SMI時(shí)間窗，給予及時(shí)、合理治療，可以避免SMI潛在并發(fā)癥的發(fā)生。雖SMI確診可通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌顯像、冠脈造影，動(dòng)態(tài)心電圖和核素心肌顯像，但動(dòng)態(tài)心電圖作為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全的檢查手段，無(wú)疑作為常規(guī)體檢項(xiàng)目為患者帶來(lái)福音，特別是對(duì)于老年人、安靜時(shí)心電圖有ST—T改變或高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病、肥胖等易患人群應(yīng)列為首要檢查對(duì)象。因長(zhǎng)期的高血壓、高血糖高血脂和肥胖以及吸煙損傷血管內(nèi)皮，使血液變得粘稠，冠脈管腔狹窄，易發(fā)冠脈急性事件，以嶺通心絡(luò)運(yùn)用五種蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥為主組方，不僅能有效改善血液的粘稠凝聚，抑制血小板聚集，降脂抗凝，消融粥樣硬化斑塊，溶解血栓，而且能改善血管內(nèi)皮功能，修復(fù)受損的血管內(nèi)皮，解除血管痙攣。對(duì)血液和血管有雙重治療作用，可以有效防治無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)生，故而收到本組治療總有效率96.7%的理想結(jié)果。

　                       參考文獻(xiàn)

1.Stern S,Cohn PF,Pepine CJ.Silent myocardial ischemia.Curr Probl cardiol,1993,18(5):301-359.

2.盧喜烈編著.現(xiàn)代動(dòng)態(tài)心電圖診斷學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:30.

3.王士雯,毛松巖編著.無(wú)癥狀心肌缺血.北京：人民軍醫(yī)出版社 1993年.