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根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Fed- eration,IDF)的數(shù)據(jù)，2017年全球20歲至79歲的成年人中有1/11(4.25億)患有糖尿病，而中國已成為糖尿病的第一大國。 心血管并發(fā)癥是2型糖尿病患者致殘和死亡的主要原因，2型糖尿病心血管疾病(CVD)事件的風(fēng)險(xiǎn)是傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的2倍。在2型糖尿病患者中，CVD的發(fā)生較早，且較非糖尿病患者更為嚴(yán)重。除此之外，糖尿病前期也與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。鑒于糖尿病前期在世界范圍內(nèi)的流行，特別是在中國和美國，如果兩者存在因果關(guān)系，那么將導(dǎo)致巨大的CVD負(fù)擔(dān)。 2010年，美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)公布了7項(xiàng)理想的心血管健康指標(biāo)(Ideal Cardiovascular HealthMetrics,ICVHMs)，包括吸煙、體重指數(shù)、體力活動(dòng)、健康飲食4種健康行為，以及血壓、總膽固醇、空腹血糖3種健康因素，以促進(jìn)人群的最佳心血管健康。根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)的推薦，一些基于一般人群的研究支持理想的心血管健康指標(biāo)對(duì)CVD事件有正面的影響。到目前為止，這類證據(jù)都是從一般人群中得出的。糖尿病前期或糖尿病患者比血糖正常的人患CVD的風(fēng)險(xiǎn)更高，而ICVHMs較多的糖尿病前期或糖尿病患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)是否較低尚不清楚。 7月31日，JAMA Cardiology在線發(fā)表了一項(xiàng)來自中國的多中心、大樣本的前瞻性隊(duì)列研究，該研究是由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院王衛(wèi)慶教授領(lǐng)導(dǎo)的中國心臟代謝疾病與癌癥隊(duì)列研究（The China Cardiometabolic Disease and Cancer Cohort Study，4C）的分支，共納入分析了111 765名受試者，研究調(diào)查了ICVHMs與糖尿病前期或糖尿病個(gè)體發(fā)生CVD事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，并將其與血糖正常的個(gè)體發(fā)生CVD事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了比較。
研究者結(jié)合AHA的推薦定義了7個(gè)ICVHMs： １．不吸煙或戒煙超過12個(gè)月； ?。玻瓸MI＜23 Kg/m2； ?。常w力活動(dòng)：≥150分鐘/周中等強(qiáng)度體力活動(dòng)；或≥75分鐘/周劇烈強(qiáng)度體力活動(dòng)；或≥150分鐘中等+劇烈強(qiáng)度體力活動(dòng)； ４．蔬菜和水果攝入量≥4.5 cups/d； ?。担偰懝檀迹?00 mg / dL（未經(jīng)治療的情況下）； ?。叮獕海?20/80 mmHg（未經(jīng)治療的情況下）； ?。罚硐氲腍bA1c(糖尿病前期<5.7%或糖尿病<6.5%)。 在111765名受試者中，24881人(22.3%)血糖正常，61024人(54.6%)為糖尿病前期，25860人(23.1%)為糖尿病。與血糖正常的受試者相比，糖尿病前期或糖尿病患者年齡較大，男性比例較高，受教育程度較低，更有可能有糖尿病家族史，代謝狀況較差，ICVHMs數(shù)量較少。 在平均3.8年的隨訪中，研究者記錄了2882例CVD事件(2.6%)：526人死于心血管疾病，431人死于心肌梗死，1781人死于中風(fēng)，204人死于心力衰竭。與血糖正常受試者相比，糖尿病前期受試者(未校正HR, 1.23；95%CI，1.11 - -1.37；校正HR，0.98；95% CI, 0.88-1.09)、糖尿病受試者(未校正HR，2.45；95%CI，2.20 - -2.73；校正HR,1.56；95% CI，1.40-1.75)與相對(duì)較高的CVD事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。 與血糖正常受試者相比，有1個(gè)ICVHM的糖尿病前期受試者患CVD的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低：理想BMI (HR, 0.84；95% CI，0.72-0.98)，目標(biāo)體力活動(dòng)(HR, 0.78；95% CI，0.64-0.95)，健康飲食(HR, 0.82；95% CI, 0.71-0.95)，理想總膽固醇(HR, 0.86；95%CI,0.75-0.99），理想血壓(HR, 0.58；95% CI, 0.48- 0.71)。 與血糖正常受試者相比，在糖尿病前期受試者中，CVD的風(fēng)險(xiǎn)比從1個(gè)以下 ICVHM受試者的1.34 (95% CI, 1.16-1.55)逐漸下降到5個(gè)以上 ICVHMs受試者的0.57 (95% CI, 0.43-0.75)。 與血糖正常受試者相比，理想血壓的糖尿病受試者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)略低(HR, 0.91;95% CI, 0.71-1.18)，CVD風(fēng)險(xiǎn)隨著ICVHMs的增加而降低(≤1 ICVHMs: HR, 2.05;95%CI,1.76-2.38；≥5 ICVHMs: HR, 0.80;95% CI, 0.56-1.15)。 在糖尿病前期受試者中，與有1個(gè)或沒有ICVHM的受試者相比，有2，3，4或者＞5個(gè)ICVHMs的受試者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.80 (95% CI, 0.69-0.93)、0.66(95% CI, 0.56-0.77)、0.55 (95% CI, 0.46-)和0.42 (95% CI, 0.32- 0.57)。在血糖正常、糖尿病前期、糖尿病受試者中，ICVHMs的數(shù)量越多，CVD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越低。（如表1所示）
在這項(xiàng)對(duì)111765名成年人進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究中，與血糖正常的人群相比，有5個(gè)或5個(gè)以上ICVHMs的糖尿病前期或糖尿病受試者發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)較低或沒有明顯的額外風(fēng)險(xiǎn)。與1個(gè)ICVHM或無ICVHMs相比，5個(gè)或5個(gè)以上ICVHMs的糖尿病前期或糖尿病受試者的CVD風(fēng)險(xiǎn)分別降低58%和61%。每增加1個(gè)ICVHM，糖尿病前期和糖尿病受試者發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)分別降低18%和15%。 研究者表示，評(píng)估多因素干預(yù)對(duì)糖耐量受損或2型糖尿病患者心血管影響的隨機(jī)臨床試驗(yàn)很少，結(jié)果好壞參半。 在Steno-2研究中，160名伴微量白蛋白尿的2型糖尿病患者經(jīng)過平均7.8年的隨訪，實(shí)施生活行為方式調(diào)整和藥物治療顯著降低了50%以上的CVD風(fēng)險(xiǎn)。 相比之下，前瞻性研究AHEAD (Action for Health in Diabetes)的結(jié)果顯示，5145名超重或肥胖的2型糖尿病患者在平均9.6年的隨訪中，以減肥為終點(diǎn)的強(qiáng)化生活方式干預(yù)并沒有減少CVD事件風(fēng)險(xiǎn)。 本項(xiàng)研究首次全面調(diào)查了ICVHMs與糖尿病或糖尿病前期患者CVD事件之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有5個(gè)或更多ICVHMs的糖尿病前期或糖尿病患者與血糖正常的人群相比，CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯的增加，甚至更低。 有趣的是，研究者發(fā)現(xiàn)在較年輕的個(gè)體中，有5個(gè)或更多ICVHMs的糖尿病前期患者比血糖正常的個(gè)體顯示出更低的CVD風(fēng)險(xiǎn)，而這種關(guān)聯(lián)在較年長的個(gè)體中沒有發(fā)現(xiàn)。研究者推測，老年人群中慢性病并發(fā)癥及用藥可能會(huì)損害ICVHMs的益處。但是即使在患有糖尿病前期或糖尿病的老年人中，每增加1個(gè)ICVHM，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)顯著降低(11%~13%)。 具體到ICVHMs的每一個(gè)指標(biāo)，理想的血壓可以降低糖尿病前期或糖尿病患者發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)。令人驚訝的是，理想的HBA1C與糖尿病前期患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)沒有相關(guān)性。 2018年，納入了5427名50~79歲糖尿病前期患者的White hall II研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了諸如吸煙、膽固醇水平和收縮壓等心血管危險(xiǎn)因素后，以HBA1C定義的糖尿病前期相關(guān)的CVD風(fēng)險(xiǎn)完全消除，提示糖尿病前期人群中CVD風(fēng)險(xiǎn)可能主要與高血糖相關(guān)的其他心血管危險(xiǎn)因素的聚集相關(guān)。 與血糖正常的個(gè)體相比，ICVHMs得分較高的糖尿病前期患者或糖尿病患者發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)較低或沒有明顯的過度風(fēng)險(xiǎn)。此外，在糖尿病患者中，每增加一個(gè)ICVHM，CVD的風(fēng)險(xiǎn)至少降低15%。研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了ICVHMs在糖尿病前期患者或糖尿病患者CVD事件預(yù)防中的重要性。 美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)及世界心臟聯(lián)盟前主席、北卡羅萊納大學(xué)教堂山分校醫(yī)學(xué)院心臟病學(xué)系的Sidney C. Smith Jr在線發(fā)表了題為《Improving Global Cardiovascular Health Lessons From Healthy Lifestyles in China》的評(píng)論文章。 Sidney C. Smith表示，中國是世界上人口最多的國家，有關(guān)心血管疾病(CVD)發(fā)病率不斷上升的報(bào)告值得關(guān)注。缺血性心臟病的死亡人數(shù)在過去20年中翻了一番還多，而中風(fēng)是中國的主要死因，幾乎占全球中風(fēng)死亡人數(shù)的三分之一。中國顯著的城市化及其相關(guān)生活方式的改變，導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)因素誘發(fā)的CVD激增，其中糖尿病是一個(gè)主要的組成部分。 中國快速城市化和生活方式與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)系為其他經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的國家提供了參考。 從1991年到2011年，成年男性的體育活動(dòng)下降了31%，成年女性下降了42%。2012年，只有19%的中國成年人定期鍛煉，而在空氣污染嚴(yán)重的城鎮(zhèn)很難促進(jìn)體育鍛煉，鹽、脂肪和糖含量高的預(yù)加工食品的消費(fèi)量以每年50%的速度增長。據(jù)估計(jì)，中國每年的煙民總數(shù)超過3億，約有5.56億人暴露在二手煙中。2002年，23%的中國人被診斷為超重，7%的人被診斷為肥胖；到2012年，這一比例分別上升到30%和12%。
來自中國的這項(xiàng)研究調(diào)查了理想心血管健康指標(biāo)與致死性或非致死性心血管疾病結(jié)局之間的關(guān)系，并將血糖正常的受試者與糖尿病前期或糖尿病受試者進(jìn)行了比較。在糖尿病前期患者中，與血糖正常受試者相比，CVD的HR在1個(gè)及以下ICVHM 受試者中為1.34 (95% CI, 1.16-1.55)，在至少5個(gè)ICVHMs受試者中為0.57 (95% CI, 0.43-0.75)。相似的，在糖尿病受試者中，與血糖正常受試者相比，CVD的HR在1個(gè)及以下ICVHM 受試者中為2.05 (95% CI, 1.76-2.38)，在至少5個(gè)ICVHMs受試者中為0.80 (95% CI, 0.56-1.15)。此外，年齡在55歲以下的受試者獲益更大。理想的血壓可以減低糖尿病前期和糖尿病患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)，每增加一個(gè)ICVHM，糖尿病前期和糖尿病受試者發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)分別降低18%和15%。 2010年，美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)提出了一項(xiàng)政策，重點(diǎn)關(guān)注影響心血管健康的7種健康行為和因素：吸煙狀況、體重指數(shù)、飲食、體育活動(dòng)和血壓水平、血糖和膽固醇水平。 “到2020年，將所有美國人的心血管健康水平提高20%，同時(shí)將死于心血管疾病和中風(fēng)的人數(shù)減少20%”是過去十年中美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)的主要目標(biāo)。美國心臟協(xié)會(huì)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)、歐洲心血管預(yù)防與康復(fù)協(xié)會(huì)和美國預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)最近發(fā)表了一份聯(lián)合聲明，闡述了促進(jìn)廣泛采用健康生活方式的綜合行動(dòng)戰(zhàn)略。 Roth等在分析不同地區(qū)和國家的特定風(fēng)險(xiǎn)因素降低與CVD過早死亡率之間的關(guān)系時(shí)強(qiáng)調(diào)了這種方式的必要性。分析中認(rèn)為，CVD的最大風(fēng)險(xiǎn)來自于高血壓，其次是男性吸煙和女性肥胖。 Sidney C. Smith教授認(rèn)為，這些來自中國的針對(duì)ICVHMs獲益的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于強(qiáng)調(diào)和促進(jìn)理想生活方式及最佳心血管狀況的潛在益處提供了令人信服的論據(jù)。1.JAMA Cardiol. Published online July 31, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2019.24992.JAMA Cardiol. Published online July 31, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2019.2543
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