針對(duì)處理醫(yī)患糾紛，現(xiàn)有《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和配套文件等法律法規(guī)作為依據(jù)。但對(duì)于發(fā)生醫(yī)療糾紛適用何種法律，采取哪一樣救濟(jì)渠道來(lái)解決糾紛，可能是很多普通患者或者患者家屬無(wú)法正確選擇的。

為此，學(xué)高所主任南新建律師通過(guò)對(duì)自己經(jīng)歷的大大小小醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行總結(jié)研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛案件中需要掌握的一些技巧。

患者的病歷主要分為以下兩類：

1、主觀病歷：記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的診斷、分析、研究等內(nèi)容。如病程記錄、病例討論記錄、會(huì)診記錄等。

2、客觀病歷：記錄患者客觀癥狀、體征、檢查資料以及知情同意文書(shū)等內(nèi)容。如住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

一般情況下，在出現(xiàn)損害結(jié)果后，院方會(huì)組織專家對(duì)整個(gè)診療過(guò)程進(jìn)行研討，及時(shí)修改病歷。病歷作為院方治療的記錄，是證明院方是否存在診療過(guò)錯(cuò)的最關(guān)鍵核心證據(jù)，如果不能從病歷里找出問(wèn)題，就等于說(shuō)院方?jīng)]有過(guò)錯(cuò)，因此醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)在患者身上的損害后果無(wú)需負(fù)責(zé)。

所以，及時(shí)復(fù)印、封存病歷是整個(gè)醫(yī)療糾紛處理的基本依據(jù)，影響是關(guān)鍵性的。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第7條    醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，向其提供咨詢服務(wù)。

針對(duì)患者在診療過(guò)程中接受的醫(yī)療行為，患方可要求醫(yī)院給予合理的答疑。包括：診斷、治療、護(hù)理、保健等具體診療行為以及相關(guān)的管理行為。

對(duì)于雙方都認(rèn)為可能導(dǎo)致醫(yī)療損害結(jié)果的行為，可以協(xié)商由第三方鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定認(rèn)證。

但在實(shí)際處理過(guò)程中存在以下問(wèn)題：

1、患者死亡后，近親屬對(duì)死因雖存有異議，但以傳統(tǒng)觀念要死后保留全尸，拒絕尸檢；

2、在患者死亡時(shí)，近親屬對(duì)死因當(dāng)時(shí)未提異議，但當(dāng)尸體處理后提出異議，將責(zé)任歸于醫(yī)院未履行告知尸檢的義務(wù)。

因此，尸檢的及時(shí)進(jìn)行決定了一些案件的走向，患者近親屬不同意尸檢，將來(lái)可能承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行告知義務(wù)、直接開(kāi)具醫(yī)學(xué)證明等，也可能在案件中處于不利位置。

首先，患者要到法院起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須證明自己在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的事實(shí)。

要對(duì)自己受損害行為提供證據(jù)，在什么時(shí)間受到什么傷害提供證據(jù)。即作為原告的患者的損害與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為具有事實(shí)因果關(guān)系，這些事實(shí)可以通過(guò)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的掛號(hào)、交費(fèi)單據(jù)等證據(jù)證明。

如果患者在此醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而起訴彼醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然是不能成立的主張。

其次，患者要對(duì)受損害的結(jié)果提供證據(jù)。

受到了多大的傷害，造成了多么嚴(yán)重的后果，損害數(shù)額是怎樣計(jì)算出來(lái)的，這些都是要由原告即患者提供證據(jù)加以證明的。

再次，在醫(yī)療訴訟中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了充分的證據(jù)證明了自己的清白后，此時(shí)就要求患者提供反駁的證據(jù)。否則，患者就可能面臨敗訴的危險(xiǎn)。

最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

第4條    下列侵權(quán)訴訟按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任：

(八)因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。

在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要證明的是自己在醫(yī)療行為中無(wú)過(guò)錯(cuò)。

那么，何為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)呢？目前理論界的通說(shuō)認(rèn)為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療行為違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”，即為過(guò)錯(cuò)。違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”義務(wù)，主要包括三個(gè)層次：

一是審查醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否違反有關(guān)醫(yī)療管理法律、法規(guī)、條例等的規(guī)定，如果違反了上述規(guī)定，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就存在過(guò)錯(cuò)； 

二是專業(yè)的注意義務(wù)，由于醫(yī)生是一個(gè)特殊的職業(yè)，這個(gè)職業(yè)對(duì)其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度的要求較高。從業(yè)醫(yī)生首先要符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)醫(yī)師在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員盡到了上述專業(yè)注意義務(wù)，可以免責(zé)。 

三是特殊情況下的最善之注意義務(wù)，醫(yī)護(hù)人員作為特殊職業(yè)群體，醫(yī)療方做出的醫(yī)療判斷和措施不僅應(yīng)當(dāng)符合一般專業(yè)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，而且必須是達(dá)到最佳判斷。法院在審理醫(yī)療侵權(quán)糾紛時(shí)，只有醫(yī)療方依照其專業(yè)能力做出最佳判斷，盡到“最善之注意義務(wù)或者完全之注意義務(wù)”之時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可免責(zé)。 

另外，還有特殊緊急情況以及特殊患者等原因，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須依靠其專業(yè)知識(shí)、能力等，最大限度地減低和避免風(fēng)險(xiǎn)，才能算是盡到 “最善之注意義務(wù)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任舉證中，必須證明自己完全沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，如果不能證明自己完全沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，那就要承擔(dān)一定地責(zé)任，至于過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度，決定地只能是責(zé)任的大小，而不能決定責(zé)任的有無(wú)。 

在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的另一個(gè)需要證明的是無(wú)因果關(guān)系，即醫(yī)療行為與患者的損害后果之間不存在因果關(guān)系。

 這里就要明白醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件：

1、法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

2、患者有損害結(jié)果。必須具有客觀性、真實(shí)性、確定性。

3、診療行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系。即直接、間接因果關(guān)系，一果多因關(guān)系。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的有過(guò)錯(cuò)。

在明白了醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該證明的是：醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或因果關(guān)系比較遙遠(yuǎn)。

可以考慮從以下因果關(guān)系來(lái)加以證明。

(1)假定的因果關(guān)系。即，雖然某一行為導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生，但即使沒(méi)有該行為，危害后果仍會(huì)發(fā)生。

(2) 擇一的因果關(guān)系。即，兩個(gè)以上的行為分別都能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生，在行為人沒(méi)有意思聯(lián)絡(luò)的情況下發(fā)生競(jìng)合，發(fā)生了危害后果。

(3)重疊的因果關(guān)系。兩個(gè)以上行為單獨(dú)都不能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生，在行為人沒(méi)有意思聯(lián)絡(luò)的情況下發(fā)生競(jìng)合，發(fā)生了危害后果。

(4)介入其他因素的因果關(guān)系。'其他因素'包括自然因素、患者自身因素和第三人因素。

可以看出在上述四中因果關(guān)系中，因果關(guān)系的參與度越來(lái)越低，也就是說(shuō)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間距離因果關(guān)系越來(lái)越遠(yuǎn)。最終得出醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的參與度，可以分為必然的因果關(guān)系、無(wú)因果關(guān)系、其他因果關(guān)系。

在必然因果關(guān)系下，因果關(guān)系的參與度是百分之百，就患者自身而言，醫(yī)療疾病所造成的損害與患者本身無(wú)關(guān)，就是說(shuō)醫(yī)療損害完全是由醫(yī)療行為引起的，在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)患者的損害結(jié)果負(fù)全部賠償責(zé)任；

在無(wú)因果關(guān)系下，醫(yī)療差錯(cuò)在損害結(jié)果上的參與度是零，也就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就不用承擔(dān)損害賠償責(zé)任；

在其他因果關(guān)系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要證明的不是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的有無(wú)，而是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)距離損害結(jié)果的遠(yuǎn)近，也就是醫(yī)療過(guò)程的程度大小。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明其過(guò)錯(cuò)距離損害結(jié)果越遠(yuǎn)，承擔(dān)的損害賠償責(zé)任就越小，反之就越大。

可以看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中，只要醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生有一定的參與度，均要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，至于參與度的大小，只能決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的大小，而不能成為其是否承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)。

第一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和配套文件等規(guī)定，通過(guò)醫(yī)療事故解決糾紛；

第二、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”直接向法院起訴解決糾紛。

第一種渠道由于是行業(yè)內(nèi)先行受理，使得患者一方存有顧慮，因而，建議通過(guò)第二種渠道解決糾紛。當(dāng)然，鼓勵(lì)通過(guò)談判協(xié)商，或者通過(guò)人民調(diào)解的途徑解決糾紛最好。

上列的一些技巧是律師通過(guò)對(duì)自己經(jīng)歷的醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療糾紛案件的經(jīng)驗(yàn)之談，希望對(duì)你有些幫助。