左束支起搏（left bundle branch pacing, LBBP），曾經(jīng)稱左束支區(qū)域起搏（left bundle branch area pacing, LBBAP），近期亦有國外學者認為應稱之為經(jīng)間隔左側(cè)傳導系統(tǒng)起搏（intraseptal left conduction system pacing, iLCSP），雖然名稱上略有不同，但其定義是明確的，指的是起搏奪獲左束支，包括左束支主干或其近端分支，通常伴隨間隔心肌的奪獲且奪獲閾值低（<1.0V/0.4ms）。其特征為：1）經(jīng)靜脈系統(tǒng)；2）經(jīng)室間隔將起搏導線植入左側(cè)室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域；3）起搏奪獲左束支。

1. 起搏形態(tài)呈右束支阻滯圖形

   當起搏導線從右室間隔植入左室間隔時，起搏形態(tài)由左束支阻滯形態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛沂ё铚螒B(tài)。當然，起搏形態(tài)的特點還取決于導線的具體位置如左前分支或左后分支區(qū)域，合并存在的傳導系統(tǒng)疾病，不同輸出電壓起搏導致的選擇性或非選擇性左束支奪獲等等。

2. 記錄左束支電位

   自身為非左束支阻滯的患者，理論上應該都能記錄到左束支電位，PV間期一般為20-30ms。而在左束支阻滯的患者，在自身節(jié)律下由于左束支支配的區(qū)域沒有順序激動，所以腔內(nèi)記錄不到在V波之前的左束支電位，當左束支傳導恢復時如希氏束起搏糾正左束支阻滯或出現(xiàn)窄QRS或右束支阻滯形態(tài)的早搏或逸搏時，可以記錄到左束支電位。

3. 起搏釘?shù)阶笫壹訒r間（stimulus to left ventricular activation time, Sti-LVAT）

   即起搏釘?shù)絉波頂峰的達峰時間，簡稱達峰時間，通常測量V4-V6導聯(lián)，反映左室側(cè)壁的除極時間。當達峰時間在高輸出電壓起搏時突然縮短或者在不同輸出電壓時保持最短和恒定，提示奪獲左束支，其應短于希氏束起搏時的達峰時間。

4. 選擇性和非選擇性左束支起搏（selective and non-selective LBBP）

   S-LBBP，僅奪獲左束支，可見腔內(nèi)起搏釘與V波之間存在分離，體表的起搏心電圖為典型的右束支阻滯圖形，即V1導聯(lián)呈“M”或“rSR’”型，R’寬且有切跡，同時I、V5、V6導聯(lián)S波深寬伴有切跡。當輸出電壓增高時出現(xiàn)NS-LBBP，即同時奪獲左束支和其周邊的間隔內(nèi)膜心肌，腔內(nèi)圖起搏釘與V波之間沒有分離，體表的起搏心電圖右束支阻滯圖形不如上述S-LBBP典型，V1導聯(lián)呈QR型，R 波無切跡，同時I、V5、V6導聯(lián)S波窄小無切跡。雖然S-LBBP和NS-LBBP體表和腔內(nèi)心電圖存在差異，但是其R波達峰時間是相同的，即前述的在不同輸出電壓時保持最短和恒定。

   表1 選擇性LBBP與非選擇性LBBP的電學特征（摘自doi:10.1111/jce.13956）

   

   SLBBP, selective left bundle branch pacing; NSLBBP, nonselective left bundle branch pacing; RBBB, right bundle branch; LVAT, left ventricular activation time. ^* constant with different pacing outputs.

5. 左束支奪獲的直接證據(jù)

   使用雙電極法，一根植入希氏束，另一根植入左束支區(qū)域，當左束支起搏時希氏束電極可記錄到逆?zhèn)鞯南Ｊ鲜娢?；左束支起搏時，額外多加一根電極或?qū)Ч茉谄溥h端可記錄到順傳的遠端左束支電位。起搏釘與上述的逆?zhèn)飨Ｊ鲜娢换蝽槀鞯倪h端左束支電位之間的間期有助于判斷左束支奪獲，當然這樣的操作在臨床上并非常規(guī)使用。

圖1 左束支奪獲的直接證據(jù)

臨床實踐中，當符合第1，2條標準加上后3條中至少1條標準，即可確定左束支奪獲。

1. 術前評估

   術前心超或心臟MRI評估室間隔厚度和間隔是否存在疤痕。對左束支阻滯的患者，建議先植入心室起搏備用電極連接臨時起搏器，因左束支起搏電極植入過程中有可能損傷右束支而造成完全性房室傳導阻滯。術中建議單極測定起搏閾值和阻抗，最終的R波感知用雙極測定。

2. 左束支起搏的初始定位

   先植入希氏束電極，然后以此影像作為標記植入左束支起搏電極。在右前斜30°體位，左束支起搏的初始位置在希氏束遠端1-1.5cm處希氏束與心尖部連線上，起搏通常V1導聯(lián)呈“W”型，頓挫在QRS底部。對于復雜的病例，可使用雙電極法提高成功率或者獲得左束支奪獲的直接證據(jù)。

   圖2 左束支起搏的初始定位與腔內(nèi)心電圖特點

   

3. 深擰導線至間隔內(nèi)

   逆時針旋轉(zhuǎn)鞘管保持導線頭端垂直于間隔并提供足夠的支撐力便于導線擰入間隔。旋入導線過程中操作應“先快后慢”。在初始階段，建議單手或者雙手快速旋轉(zhuǎn)導線3-4圈/次以成功突破間隔內(nèi)膜將導線植入，然后松開導線并再次重復快速旋轉(zhuǎn)。在旋入過程中會發(fā)現(xiàn)：1）起搏時V1導聯(lián)上QRS波底部的頓挫會逐漸移動到QRS波的終末直至出現(xiàn)終末部分的R’波，即起搏形態(tài)由左束支阻滯變?yōu)橛沂ё铚D形；2）單極起搏阻抗增加；3）影像上看到導線位置變化出現(xiàn)Fulcrum征，即導線植入間隔內(nèi)的部分保持相對固定，不隨心臟收縮而移動，而其未植入間隔內(nèi)的部分則隨心臟收縮而擺動，整個導線呈現(xiàn)支點運動。當導線擰入過深出現(xiàn)穿孔至左室腔時，回退導線不可取，應將導線完全旋回后重新更換植入部位。

   圖3 左束支奪獲的特征和導線深度的影像學特點

   

4.  注意事項

   （1） 術中加強監(jiān)測

   當導線頭端旋入間隔大約6-8mm時和/或起搏形態(tài)呈右束支阻滯圖形時和/或出現(xiàn)右束支阻滯圖形的室早時，建議進行高低電壓起搏，若高電壓起搏能縮短達峰時間則提示導線已接近左側(cè)傳導系統(tǒng)。

   （2） 何時停止旋入導線？

   當V1導聯(lián)的起搏QRS波的頓挫逐漸上升成為終末部分的R’，常伴隨右束支阻滯形態(tài)的室早，此時導線旋入已接近左側(cè)間隔內(nèi)膜面。應小心緩慢旋轉(zhuǎn)導線，半圈~1圈/次及仔細監(jiān)測起搏形態(tài)和阻抗（單極阻抗應>500Ω），避免導線穿孔至左室腔內(nèi)。當確定低閾值即可奪獲左束支時（通常<1.5V/0.5ms），停止旋入導線。

   （3） 確定導線深度

   導線頭端與支點之間的距離可以大致判斷導線植入間隔的深度。左前斜35°體位下通過鞘管造影可直觀顯示導線的確切深度。其他確定導線深度的方法還有術中或術后心超、術后CT。然而，應最小化金屬偽影以顯示確切的導線位置。

   （4） 當導線旋入困難時怎么辦？

   常見原因包括導線頭端螺旋上有組織嵌頓，鞘管或?qū)Ь€螺旋變形，旋入位置有疤痕或纖維化，以及鞘管支撐力不夠等等。去除螺旋上的嵌頓組織，替換新的鞘管或者導線以及將導線植入更遠端可能有效。

5.  撤鞘和確認導線固定良好

   與希氏束起搏不同的是，左束支起搏固定良好時導線沒有明顯的回彈。將鞘管撤到心房同時送入導線保持一定張力。再次測定起搏參數(shù)確認導線穩(wěn)定性。切鞘后調(diào)整合適的導線張力，避免導線穿孔或脫位。

1. 術中損傷右束支

   較為常見，因右束支細長，術中操作導線過三尖瓣時容易損傷，但大部分術后可恢復。當導線跨過三尖瓣進入心室時，始終保持導線頭端在鞘管內(nèi)操作，輕微逆時針旋轉(zhuǎn)鞘管將導線固定在后下間隔可減少右束支損傷。另外，避免在有電位的間隔部位旋入導線，因為此電位很可能即是右束支電位，若在此處旋入則很有可能造成右束支的不可逆損傷。

2. 導線脫位和間隔穿孔

   術前心超或心臟MRI評估間隔情況如是否存在心室致密化不全、間隔薄或存在疤痕等，避免導線植入上述部位。術中每個步驟都監(jiān)測起搏形態(tài)和阻抗可預防術中出現(xiàn)脫位或穿孔。適當?shù)恼{(diào)整導線張力可避免術后導線脫位（張力不夠）或間隔穿孔（張力過多）。

3. 潛在冠脈損傷可能

   冠脈的間隔支在前間隔分布較多且較粗大。建議將導線植入后下間隔以避免損傷冠脈分支。