腔隙性腦梗死

研究發(fā)現(xiàn)，在卒中人群中，腔隙性卒中占所有卒中的 1/5，占缺血性卒中的 16%～26%。腔隙性腦梗死主要是長(zhǎng)期高血壓引起腦深部穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致缺血性梗死，缺血、壞死的和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙。

高血壓與腔隙性腦梗死

高血壓引起腔隙性腦梗死的原因主要是長(zhǎng)期血壓升高引起腦內(nèi)小動(dòng)脈及微動(dòng)脈變性，血栓形成或閉塞;微血管動(dòng)脈瘤破裂，引起小出血，血液吸收后也可形成腔隙性腦梗死病灶，高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化灶斑塊脫落栓塞小動(dòng)脈也是常見原因。

吸煙、糖尿病、血脂異常、既往有腔梗病史也是腔隙性腦梗死的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。當(dāng)這些風(fēng)險(xiǎn)因素與高血壓并存時(shí)則相互間有疊加作用。

臨床表現(xiàn)

腔隙性腦梗死起病較急、癥狀較輕且表現(xiàn)多種多樣，但無(wú)頭痛，病程不會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，常常超過(guò) 12-24 小時(shí)。

腔隙性腦梗死主要表現(xiàn)是單側(cè)肢體麻木、無(wú)力、面癱、耳鳴、頭暈或突然出現(xiàn)的失語(yǔ)、語(yǔ)言表達(dá)理解能力喪失及走路不穩(wěn)等。CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦組織單個(gè)或多個(gè)直徑 2-15mm 各種形狀的低密度病灶，MRI檢査其陽(yáng)性率達(dá) 100%。

預(yù)后及并發(fā)癥

雖然腔隙性腦梗死的致殘率及病死率比較低，但其預(yù)后并不樂觀，許多患者由于未能得到規(guī)范的診斷和治療，其復(fù)發(fā)率比較高，1 年內(nèi) 7.7%，5 年內(nèi) 22.4%。腔梗合并糖尿病和高血壓者，其復(fù)發(fā)率更高。

腔隙性腦梗死是心腦血管疾病的一個(gè)預(yù)警信號(hào)，腔隙性腦梗死后幾年內(nèi)，因心腦血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。

此外，約 30% 的腔隙性梗死患者會(huì)遺留神經(jīng)功能缺損，腔隙性腦梗死患者還常伴認(rèn)知功能損害及癡呆，腔梗 2-3 年后，11% 發(fā)生癡呆，9年后有 25% 發(fā)生癡呆。

卒中的后續(xù)他汀治療有什么需要注意的地方？

他汀不同于阿司匹林。一些患者使用阿司匹林后再發(fā)缺血性事件，被稱之為阿司匹林抵抗，而他汀不存在這個(gè)問(wèn)題。其中的道理很簡(jiǎn)單，引起腦卒中的原因有多種，包括老化本身是不能控制的。如果患者有高血壓、糖尿病、吸煙等其他因素，心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)更高。因此如果用了他汀后再次發(fā)生事件，不能就認(rèn)為是他汀治療無(wú)效，不需要對(duì)他汀的使用進(jìn)行調(diào)整。

至于發(fā)生事件之后是否要增加用藥，我個(gè)人認(rèn)為需要考慮，但不是考慮劑量，因?yàn)槟壳皼]有更多關(guān)于劑量的研究，核心的問(wèn)題是考慮患者這次發(fā)生腦卒中的原因是什么。腦卒中不是一種單一的疾病，它的發(fā)生原因多種多樣，有心源性、動(dòng)脈粥樣硬化性、小血管病性、炎癥性的，還有其他的一些特殊情況。因此，用了他汀的患者在本次發(fā)病后，最重要的是尋找患者的病因。

臨床上常規(guī)做法是按照TOAST分型進(jìn)行分析。如果分析患者病因，發(fā)現(xiàn)是房顫導(dǎo)致的心源性卒中，那么原有劑量的他汀不用改變也不用停，關(guān)鍵是把抗血小板治療變成抗凝治療；如果發(fā)現(xiàn)患者是小血管病引起的腔隙性腦梗死，這種情況也不需要增加他汀劑量，因?yàn)榇髣┝炕蛘邚?qiáng)化劑量的他汀對(duì)小血管病并不適用，甚至還會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；但是反過(guò)來(lái)，如果發(fā)現(xiàn)患者這次卒中是動(dòng)脈粥樣硬化性的，能夠找到患者其他全身血管狹窄的證據(jù)，如顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、冠心病，這時(shí)便需要增加他汀的劑量。

總之，卒中的后續(xù)他汀治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)病因來(lái)判斷。

預(yù)防措施

由于腔隙性腦梗死的發(fā)生與發(fā)展同高血壓嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此，預(yù)防腔隙性腦梗死最有效的方法是使高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)。血壓達(dá)標(biāo)后應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷或西洛他唑，他汀類藥物也應(yīng)長(zhǎng)期服用。同時(shí)生活方式的干預(yù)也非常重要。

高血壓患者一旦突然發(fā)生定位性的輕度神經(jīng)癥狀體征，即使這種征象是輕微的或一過(guò)性的，對(duì)診斷或腔隙性梗死都有重要意義。如CT或MRI檢査在腦內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)梗死病灶，可能是一過(guò)性腦缺血發(fā)作或腦慢性供血不足，也應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早診治，以免耽誤病情。