醫(yī)保是“五險(xiǎn)一金”中的一險(xiǎn)，我們每個(gè)月都在交，但是能報(bào)銷多少你了解過(guò)嗎？

什么是醫(yī)保目錄？什么是起付線和封頂線？在職人員和退休人員社保報(bào)銷有什么區(qū)別？

下面讓保保來(lái)一一為大家拆解，相信讀完這篇文章你就能心中有數(shù)~

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類：

一是上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：主要適用于上海的用人單位和職工，參加工作的各位適用的就是這個(gè)保險(xiǎn)；

二是上海城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：主要是適用于沒(méi)有參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且具有上海戶籍，或者在上海上大學(xué)，或者滿足條件的其他人員。

本文主要拆解上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費(fèi)  

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是個(gè)人上年度月均工資，假設(shè)為M，那么M最低不能低于全市上年度月均工資的60%，最高不能高于全市上年度月均工資的300%。

退休員工不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其個(gè)人賬戶由單位繳費(fèi)部分計(jì)入。

個(gè)人賬戶（每月約4.4%M）可以理解成自己的錢，只不過(guò)不能取出來(lái)花，而是用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用或者一些自負(fù)費(fèi)用等等。身故后是可以當(dāng)成遺產(chǎn)分配給繼承人的。

而統(tǒng)籌賬戶和附加基金則是全部注入上海市醫(yī)療保險(xiǎn)的大池子，使用時(shí)候統(tǒng)籌統(tǒng)算，和個(gè)人沒(méi)有直接的關(guān)聯(lián)。

在職員工只要繳費(fèi)，就能享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，在累計(jì)繳費(fèi)滿15年后，職工退休后也可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

社保目錄 

我們就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用并不是所有都會(huì)計(jì)入醫(yī)保的報(bào)銷范圍的。需要我們弄清楚幾個(gè)概念：

醫(yī)保目錄：分為藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施這三大目錄。在醫(yī)保目錄內(nèi)可部分，或者全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

目錄內(nèi)藥品：分甲類藥品和乙類藥品。

甲類藥品是性價(jià)比最高，價(jià)格低廉的藥品，目前有829種，由社保100%報(bào)銷；

乙類藥品療效好，價(jià)格高，目前有3616種，需要個(gè)人和醫(yī)保共同承擔(dān)。一般個(gè)人自負(fù)10%-20%，或者定額自負(fù)，剩余部分納入醫(yī)保報(bào)銷范圍后，再進(jìn)行一定比例的報(bào)銷。

目錄內(nèi)診療項(xiàng)目：是一些基礎(chǔ)且必須的項(xiàng)目，如B超、心電圖、X線、化驗(yàn)等。

目錄內(nèi)服務(wù)設(shè)施：住院床位費(fèi)（不含特需病房床位）、門急診留觀床位費(fèi)。

醫(yī)保目錄外：同樣也是分為藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施三類。需要個(gè)人100%自費(fèi)，不計(jì)入社保報(bào)銷范圍。

目錄外藥品：丙類藥品，除了甲類藥品、乙類藥品外的藥物屬于丙類藥物。包含保健品，新藥，一些進(jìn)口藥等

目錄外診療項(xiàng)目：如條件好的特需病房、特需醫(yī)療、美容整形、牙齒矯正。

目錄外醫(yī)療設(shè)施：如PET檢查、CT檢查、質(zhì)子重離子治療等

弄清楚哪些屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍后，就可以開(kāi)始計(jì)算具體醫(yī)保可以報(bào)銷多少錢。

這時(shí)就需要區(qū)分是門診還是住院，還是大病發(fā)生的門診費(fèi)用。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇——門診部分 

門診費(fèi)用，只要是醫(yī)保范圍內(nèi)的，需要先由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付，不足部分由個(gè)人自行承擔(dān)300-1500不等的費(fèi)用（起付線），超出部分才由附加基金賬戶按比例進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷比例根據(jù)職工年齡與就診醫(yī)院級(jí)別相關(guān)。職工年齡越大，起付線越低，報(bào)銷比例越高。醫(yī)院級(jí)別越高，報(bào)銷比例越低。

舉例：如果35歲的在職員工A，至三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生了4500的門診費(fèi)用，全為醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，他當(dāng)年個(gè)人賬戶計(jì)入資金為1000元，那么A能得到的醫(yī)保報(bào)銷是（4500-1000-1500）*50%=1000元。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇——大病門診部分 

如果是患了特定的大病，產(chǎn)生的與這幾種大病相關(guān)的門診費(fèi)用，適用于以下報(bào)銷方式，即不用等到扣除當(dāng)年個(gè)人賬戶計(jì)入資金，也不設(shè)起付線，所產(chǎn)生的門診費(fèi)用，只要是在社保范圍內(nèi)的，就可以直接按照85%或者92%的比例報(bào)銷。比如癌癥的放療、化療費(fèi)用、重癥尿毒癥的透析費(fèi)用、部分精神病的治療費(fèi)用。

舉例：如果B為上海市退休員工，因?yàn)榛及┌Y化療發(fā)生門診費(fèi)用5萬(wàn)元，假設(shè)全為社保目錄內(nèi)的費(fèi)用，那么他能得到的醫(yī)保報(bào)銷為50000*92%=46000元。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇——住院部分

住院費(fèi)用往往比門診費(fèi)用高許多，尤其發(fā)生了像癌癥這樣的重大疾病，報(bào)銷計(jì)算過(guò)程就會(huì)相對(duì)復(fù)雜一些。因?yàn)槿绻玫揭恍┋熜Ш玫乃幤坊蛘咧委煼绞?，往往是醫(yī)保目錄外，或者是乙類藥，需要個(gè)人自負(fù)一部分，剩余部分才計(jì)入社保的報(bào)銷范圍。

計(jì)算公式是：

醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用=（醫(yī)療總費(fèi)用-自費(fèi)部分-個(gè)人先行自負(fù)部分-起付線）*報(bào)銷比例

如果超過(guò)封頂線，超過(guò)部分可由附加基金報(bào)銷80%，剩余20%個(gè)人自負(fù)。

舉例：50歲在職職工C因患病住院治療，花費(fèi)15萬(wàn)元，其中自費(fèi)部分5萬(wàn)元，用到乙類藥4萬(wàn)元（自負(fù)比例20%），其他費(fèi)用均為可全部納入社保報(bào)銷范圍的費(fèi)用。那么C能得到的醫(yī)保報(bào)銷為：

（150000-50000-40000*20%-1500）*85%=76925元。

（以上是簡(jiǎn)化的舉例，是為了方便各位理解，實(shí)操中會(huì)更復(fù)雜一些。）

其實(shí)縱觀全國(guó)，上海的醫(yī)療醫(yī)療保障水平是很高的，體現(xiàn)在報(bào)銷比例高，封頂線高，且納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的乙類藥品的目錄會(huì)率先將一些療效好的藥物計(jì)入。很多人會(huì)問(wèn)，現(xiàn)在的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也很好，報(bào)銷額高達(dá)300萬(wàn)，且自費(fèi)藥進(jìn)口藥都報(bào)銷，那還有必要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

保保認(rèn)為還是有必要的。國(guó)家醫(yī)保有其不可替代的優(yōu)勢(shì)：

1、對(duì)參保人身體沒(méi)有要求，患病都可參保。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)投保人的身體健康要求是比較嚴(yán)格的。

2、保證續(xù)保，不存在停售的說(shuō)法。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有停售的風(fēng)險(xiǎn)，停售后絕大多數(shù)不可續(xù)保。再轉(zhuǎn)投其他醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)樯眢w原因有被拒保的可能。

3、繳費(fèi)一定年限之后，即可終身享受醫(yī)保待遇。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一般每年交費(fèi)，交一年保一年。

So，即便在其他商業(yè)保險(xiǎn)都對(duì)你關(guān)上大門的時(shí)候，要知道還有國(guó)家醫(yī)保這個(gè)親媽在給你托著底。

參考資料：

1、《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（滬府令8號(hào)）》

2、《關(guān)于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（綜合類）支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知 滬人社醫(yī)發(fā)（2016）7號(hào)》 

3、《關(guān)于公布部分藥品納入本市醫(yī)保支付后個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的通知 滬醫(yī)保中心（2017）107號(hào)》 

4、《部分藥品集中采購(gòu)后納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的通知  滬人社醫(yī)（2016）496號(hào)》