譯者按

慢性疾病患者的病程可以持續(xù)十幾年甚至幾十年，患病過(guò)程中的臨床表現(xiàn)、心理健康和社會(huì)健康情況也會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變。全科醫(yī)生是能夠全程和連續(xù)地觀察和診治慢性疾病的衛(wèi)生專業(yè)人員，根據(jù)病程發(fā)展采取各種不同的措施，幫助病人管理好慢性病。Murtagh教授以2型糖尿病管理為例，跟我們討論了一個(gè)跨越10多年的2型糖尿病患者的病案，從這個(gè)案例中，我們可以學(xué)習(xí)和思考怎樣以全科醫(yī)學(xué)的理論視角和實(shí)踐方法，來(lái)進(jìn)行社區(qū)糖尿病管理。

病史

13年前，金42歲，到全科醫(yī)學(xué)診所來(lái)體檢。他是一位警察，以前身體一直很健康，不過(guò)近幾個(gè)月來(lái)感到很勞累，很容易疲倦。特別是鍛煉身體后，常感到疲憊不堪。最近他晉升為警督，工作更加繁忙了，而且要花更多的時(shí)間處理公務(wù)，疲勞感也就更為嚴(yán)重。他說(shuō)感到自己力不從心，而且體重也增加了不少。他倒是沒(méi)有什么其他的癥狀，特別是沒(méi)有泌尿系統(tǒng)的癥狀。

金抽煙，每天10支，以前有過(guò)輕度高血壓病史，不過(guò)沒(méi)有吃藥，而是通過(guò)減少食鹽和減少飲酒的方法來(lái)控制血壓。

我給金做體檢，他看上去還是很健康的，只是肥胖，BMI為33 kg/m2，腰圍106 cm。脈搏72次/min，規(guī)律。血壓145/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。其他體檢結(jié)果屬正常。尿檢結(jié)果：尿糖（+），未發(fā)現(xiàn)尿蛋白。隨機(jī)血糖（指血）8.5 mmol/L。

提問(wèn)

問(wèn)題一

你采用什么方法診斷金的?。咳绻枰脑?，需要做哪些進(jìn)一步檢查？

問(wèn)題二

如果你做了初步診斷，病人的哪些方面與“標(biāo)準(zhǔn)的診斷”不一樣？

解答

答案一

你可以考慮金可能患的是2型糖尿病。這個(gè)病人給你的第一印象是肥胖，而且他的工作性質(zhì)是那種久坐不動(dòng)的工作。糖尿病是一個(gè)世界范圍的嚴(yán)重問(wèn)題，患病率很高，而且呈現(xiàn)快速增加的趨勢(shì)。然而現(xiàn)在僅憑他的隨機(jī)血糖8.5 mmol/L是不能下糖尿病診斷的。你需要做一個(gè)很重要的檢查，就是空腹血糖（FBG）。其他應(yīng)該做的檢查包括空腹血脂檢查、腎功能檢查。你還應(yīng)該根據(jù)FBG的檢查結(jié)果，進(jìn)一步做葡萄糖耐量試驗(yàn)。

資料框：世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷指南

－空腹血糖≥7 mmol/L

－餐后隨機(jī)血糖或攝入75 g 葡萄糖2小時(shí)后血糖≥11.1 mmol/L

－如空腹血糖 5.5～6.9 mmol/L，需要進(jìn)一步做口服葡萄糖試驗(yàn)

答案二

2型糖尿病的一個(gè)特點(diǎn)，是很多病人并不表現(xiàn)出臨床癥狀。在金的案例中，病人的隨機(jī)尿糖試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)少量葡萄糖，這可以提示可能患糖尿病，但這種尿糖試驗(yàn)的可信度較低，很多2型糖尿病患者的隨機(jī)尿糖試驗(yàn)可以是陰性。因此在沒(méi)有做血糖檢查前，僅僅憑尿糖試驗(yàn)很難篩查出糖尿病。

對(duì)金的進(jìn)一步臨床檢查

FBG：6.7 mmol/L，餐后2 h葡萄糖耐量試驗(yàn)：12.8 mmol/L，空腹血脂：總膽固醇5.7 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.2 mmol/L，三酰甘油（TC）1.8 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）100 ml/min。

進(jìn)一步提問(wèn)

問(wèn)題三

你對(duì)金的病情評(píng)價(jià)結(jié)果是什么？

問(wèn)題四

請(qǐng)列出你的治療計(jì)劃要點(diǎn)。

對(duì)進(jìn)一步問(wèn)題的回答

答案三

金患的是2型糖尿病。餐后2 h葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)結(jié)果為12.8 mmol/L，這是診斷2型糖尿病的關(guān)鍵依據(jù)。金的糖尿病并非剛剛開(kāi)始，而是像很多“隱形”病人一樣，經(jīng)過(guò)了一段沒(méi)有癥狀的糖尿病階段，但現(xiàn)在他已經(jīng)開(kāi)始表現(xiàn)出嚴(yán)重的癥狀，比如疲勞、全身乏力，隨著他的生活方式變化，這些癥狀表現(xiàn)的越來(lái)越明顯。

答案四

近期的糖尿病管理計(jì)劃。

－進(jìn)一步檢查：一定要注意到金這種糖尿病病人的并發(fā)癥，因?yàn)楹芏嗖∪嗽谠\斷之初就已經(jīng)開(kāi)始有并發(fā)癥。進(jìn)一步的檢查可以包括心血管的生命體征檢查、皮膚疾病檢查、足部神經(jīng)學(xué)檢查以及視網(wǎng)膜檢查。另外還可以考慮尿微量白蛋白檢查。在開(kāi)始治療2～3個(gè)月時(shí)，最好要做糖化血紅蛋白（HbA1C）檢查。

－血壓?jiǎn)栴}：金的血壓高于糖尿病管理的控制水平（＜130/80 mmHg）。如果通過(guò)改變生活方式還不能很好地控制血壓，最好讓他開(kāi)始服用降壓藥，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）。

－吸煙問(wèn)題：應(yīng)該給金提供關(guān)于戒煙的健康教育信息，并通過(guò)動(dòng)機(jī)談話技術(shù)，幫助他戒煙。

－血糖控制：應(yīng)該給病人提供飲食指導(dǎo)，并指導(dǎo)病人至少在8周內(nèi)增加身體活動(dòng)，在此之后，要指導(dǎo)病人監(jiān)測(cè)血糖和體重。

－血脂控制：金的低密度脂蛋白膽固醇高于理想值（＜2.5），如果飲食控制和身體鍛煉等措施還不能奏效，就應(yīng)該考慮采用調(diào)脂治療。

－口服降糖藥：如果通過(guò)改變生活方式不能明顯地改善血糖水平，應(yīng)該讓病人服用降糖藥。不過(guò)從長(zhǎng)期保健的角度看，還是應(yīng)該著重于通過(guò)飲食和身體鍛煉來(lái)降低血糖。