【經(jīng)典研讀】抵當(dāng)湯方

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抵當(dāng)湯

《傷寒論》《金匱要略》

【原文】太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸［1］，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里［2］故也。抵當(dāng)湯主之。（傷寒論：124）

抵當(dāng)湯方

水蛭（熬）　虻蟲（去翅足，熬）各三十個　桃仁二十個（去皮尖）　大黃三兩（酒洗）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下，更服。

注釋：

［1］結(jié)胸：病證名，是痰水實(shí)邪結(jié)滯胸膈胃脘，以疼痛為主癥。

［2］太陽隨經(jīng)，瘀熱在里：指太陽邪熱循經(jīng)脈陷入下焦，與瘀血結(jié)滯于里。

【功效配伍】

抵當(dāng)湯破血逐瘀，泄熱祛實(shí)。方中水蛭、虻蟲相配，直入血絡(luò)，破惡血，逐瘀血；桃仁活血祛瘀，兼潤腸通便；大黃泄熱涼血，逐瘀通經(jīng)。藥僅四味，但破血逐瘀之力甚為峻猛，可直抵病所蕩滌瘀血從下而解，使瘀血去而新血生。李中梓《傷寒括要》云： “氣不行者易散，血不行者難通，血蓄于下，非大毒駛劑，不能抵擋其邪，故名抵當(dāng)湯。”

上四味藥，水煮去滓，溫服。若藥后未得瀉下者，可再服藥，得下后停止服藥。

【方證論治辨析】

抵當(dāng)湯治太陽蓄血重證。癥見太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，其人發(fā)狂，少腹硬滿，小便自利。

太陽病六七日，表證仍在，但其脈反見微而沉，是太陽表證未解，而邪熱循經(jīng)內(nèi)陷入里，與血相結(jié)，瘀熱蓄結(jié)于下焦，形成太陽蓄血證。太陽病脈微而沉是血結(jié)于里，氣血受阻，故脈沉滯不起；其人發(fā)狂，少腹硬滿是瘀熱蓄結(jié)下焦，上擾心神；小便自利，為膀胱氣化正常，水道通調(diào)，也是無蓄水的佐證。若太陽表證未解邪熱內(nèi)陷，與痰水相結(jié)者，則可形成結(jié)胸，癥見胸膈及心下硬滿而痛。本病為血蓄下焦，與結(jié)胸病機(jī)、癥狀迥然有別。太陽蓄血證雖表里同病，但里證急重，據(jù)“血實(shí)者宜決之”“在下者，引而竭之”的治療原則，故先用抵當(dāng)湯破血逐瘀，攻下蓄血。

【原文】太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血［1］也。小便自利，其人如狂者，血證諦［2］也，抵當(dāng)湯主之。（傷寒論：125）

注釋：

［1］無血：指無蓄血證候。

［2］血證諦：指瘀血內(nèi)結(jié)的指征明確。諦（dì，音帝），確實(shí)的意思。

太陽蓄血證除少腹硬滿，小便自利，其人如狂或發(fā)狂，脈沉結(jié)外，也可見身黃。蓄血證身黃，是血脈瘀阻，營血不能敷布，其身黃多為皮膚暗黃，但雙目、小便不黃，治用抵當(dāng)湯破血逐瘀，泄熱祛實(shí)。若太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，則非瘀血所為，是因表邪不解，熱不得外泄，與太陰之濕相合，形成濕熱黃疸，其身黃，必有目黃、小便黃，治療當(dāng)從濕熱論治，非抵當(dāng)湯所宜。

成無己：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！?/span>濕熱發(fā)黃跟蓄血證的發(fā)黃顏色不一樣，小腹硬滿程度不一樣，小便利于不利也不宜一樣

【原文】婦人經(jīng)水不利下［1］，抵當(dāng)湯［2］主之。亦治男子膀胱滿急，有瘀血者。（金匱婦人雜?。?4）

抵當(dāng)湯方

水蛭三十個（熬）　虻蟲三十枚（熬，去翅足）　桃仁二十個（去皮尖）　大黃三兩（酒浸）上四味，為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。

注釋：

［1］經(jīng)水不利下：經(jīng)水既不利又不下，即閉經(jīng)。

［2］抵當(dāng)湯：方藥與《傷寒論》基本相同。

抵當(dāng)湯治婦人閉經(jīng)。癥見婦人經(jīng)水不利下，即經(jīng)血閉阻不通，為瘀血內(nèi)結(jié)之實(shí)證。本證可伴小腹硬滿疼痛，拒按，小便自利。治宜破血逐瘀通經(jīng)，方用抵當(dāng)湯。

【用方思路】

抵當(dāng)湯方中水蛭與虻蟲是峻逐瘀血之常用對藥，如大黃蟄蟲丸、抵當(dāng)丸亦用此二味；桃仁與大黃是一般活血逐瘀之常用對藥，如桃核承氣湯、下瘀血湯、大黃牡丹湯均有此二味。抵當(dāng)湯屬攻逐瘀血之峻劑，其作用強(qiáng)于抵當(dāng)丸、桃核承氣湯、下瘀血湯。仲景活血逐瘀方中多用大黃、桃仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“大黃味苦寒，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”； “桃仁味苦平，主瘀血，血閉，瘕邪，殺小蟲”。抵當(dāng)湯臨證應(yīng)用，瘀血得下，則停止服藥。臨床用本方治療腦梗死、腦出血、老年性癡呆、精神分裂癥、周期性精神紊亂、痛經(jīng)、閉經(jīng)、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫、前列腺炎等疾病。

【醫(yī)案舉例】

（1）曹穎甫醫(yī)案：周姓少女，年約十八九，經(jīng)事三月未行。面色萎黃，少腹微脹，證似干血勞初起。因囑其吞服大黃蟄蟲丸，每服三錢，日三次，盡月可愈。自是之后，遂不復(fù)來，意其差矣。越三月，忽一中年婦人扶一女子來請醫(yī)。顧視此女，面頰以下幾瘦不成人，背駝腹脹，兩手自按，呻吟不絕，余怪而問之，病已至此，何不早治？婦泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就診于先生，先生令服丸藥，今腹脹加，四肢日削，背骨突出，經(jīng)仍不行，故再求診！余聞而駭然，深悔前藥之誤，然病已奄奄，尤不能不一盡心力，第察其情狀，皮骨僅存，少腹脹硬，重按痛益甚。此瘀積內(nèi)結(jié)，不攻其瘀，病焉能除？又慮其元?dú)庖褌?，恐不勝攻，思先補(bǔ)之。然補(bǔ)能戀邪，尤為不可，于是決以抵當(dāng)湯予之。虻蟲一錢，水蛭一錢，大黃五錢，桃仁五十粒。明日母女復(fù)偕來，知女下黑瘀甚多，脹減痛平。惟脈虛甚，不宜再下，乃以生地黃、黃芪、當(dāng)歸、潞黨參、川芎、白芍、陳皮、茺蔚子活血行氣，導(dǎo)其瘀積，一劑之后，遂不復(fù)來。后六年，值于途，已生子，年四五歲矣。［曹穎甫.經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979：81.］

（2）衣宸寰醫(yī)案：宋某，女，18歲。于1970年8月患癲狂，目光異常，時而若有所思，時而若有所見，時而模仿戲劇人物，獨(dú)自動作吟唱，入夜尤劇，妄言躁狂欲走，中西醫(yī)多方治療未效。病至半月，勢漸重篤，臥床不起，飲食不進(jìn)有數(shù)日。衣老診視，脈之，六部數(shù)疾，尺滑有力；按之，少腹上及臍旁堅硬急結(jié)。詢其經(jīng)事，家人回答初得病時正值經(jīng)期。大便周余未解，小溲尚通，舌暗紅干燥。乃曰：“王氏《脈經(jīng)》說：'尺脈滑，血?dú)鈱?shí)，婦人經(jīng)水不利……宜……下去經(jīng)血?！}證合參，屬瘀熱發(fā)狂，急宜泄熱破瘀?！笔璧之?dāng)湯：桃仁25g，大黃10g，水蛭10g，虻蟲10g。適缺虻蟲，囑先服下看。翌日診視，藥后大便得通，證無進(jìn)退。曰：“證屬瘀熱發(fā)狂無疑，抵當(dāng)何以不效？殆缺虻蟲之故。”仍用前方，亟令覓得虻蟲。時值夏日，家人乃自捕虻蟲20余枚合藥。服后三時許，果從前陰下瘀血紫黑，夾有血絲血塊，大便亦解膠黑之屎。令以冰糖水飲之，沉沉睡去，囑勿擾喚。翌晨，神清索食，惟覺困乏。疏方：生地黃、白薇、丹參、蓮心、荷葉、琥珀調(diào)之，竟愈。愈后詢之，自言先因郁怒，經(jīng)期復(fù)受驚恐，遂血阻不行，繼乃發(fā)病?，F(xiàn)已婚生子，未再復(fù)發(fā)。［黃曉曄.久瀉、急痧及瘀血發(fā)狂等治驗(yàn).上海中醫(yī)藥雜志，1980，（3）：18.］

抵當(dāng)丸

《傷寒論》

【原文】傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥［1］，宜抵當(dāng)丸。（傷寒論：126）

抵當(dāng)丸方

水蛭二十個（熬）　虻蟲二十個（去翅足，熬）　桃仁二十五個（去皮尖）　　大黃三兩上四味，搗分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時［2］當(dāng)下血，若不下者，更服。

注釋：

［1］不可余藥：不可用其他藥劑。從抵當(dāng)丸服法看，亦可釋為不可剩余藥渣，即連湯帶渣一并服下。

［2］晬時：晬（z uì，音醉）。即周時，也就是二十四小時。

【功效配伍】

抵當(dāng)丸泄熱逐瘀，峻藥緩攻。本方藥物與抵當(dāng)湯相同，但量有增損，即將水蛭、虻蟲減量，桃仁增量，并改湯為丸，以求力緩而持久，乃取峻藥緩攻之義。上四味藥，搗研細(xì)末，分作四丸，用水煮一丸，取藥汁及藥渣一并服下。時經(jīng)一晝夜，當(dāng)有下血，若不下血者，再繼續(xù)服藥。

【方證論治辨析】

抵當(dāng)丸治太陽蓄血證。癥見傷寒有熱，小腹脹滿，小便自利。傷寒發(fā)熱，并見小腹脹滿，多為表邪循經(jīng)入里形成太陽蓄水證，或太陽蓄血證。若為蓄水證，是表邪入里與水相結(jié)于下焦，致膀胱氣化不利，其證除少腹脹滿外，必有小便不利。今雖少腹脹滿急結(jié)，但小便自利，乃膀胱氣化未受影響，為病在血分，是太陽蓄血證無疑。本證雖為太陽蓄血證，但尚未見少腹急結(jié)、硬痛、如狂或發(fā)狂現(xiàn)象，可知熱與瘀均較輕，病勢亦較平緩，故宜用抵當(dāng)丸泄熱逐瘀，采用峻藥丸服以緩攻。

【用方思路】

太陽蓄血證，瘀熱內(nèi)結(jié)的病情有輕重緩急，其治法與用藥亦有所不同。太陽蓄血輕證，其人如狂狀，方用桃核承氣湯活血化瘀，通下瘀熱；太陽蓄血重證，其人發(fā)狂，病勢急迫者，方用抵當(dāng)湯破血逐瘀，泄熱祛實(shí)；若太陽蓄血證，而病勢較緩者，方用抵當(dāng)丸泄熱逐瘀，峻藥緩攻。臨床應(yīng)用參見抵當(dāng)湯。

【醫(yī)案舉例】

陳葆厚醫(yī)案：常熟鹿苑錢欽伯之妻，經(jīng)停九月，腹中有塊攻痛，自知非孕。醫(yī)予三棱、莪術(shù)多劑，未應(yīng)。當(dāng)延陳葆厚先生診。先生曰：三棱、莪術(shù)僅能治血結(jié)之初起者，及其已結(jié)，則力不勝矣。吾有藥能治之。顧藥有反響，受者幸勿罵我也。主人諾。當(dāng)予抵當(dāng)丸三錢，開水送下。入夜，病者在床上反復(fù)爬行，腹痛不堪，果大罵醫(yī)者不已。天將旦，隨大便，下污物甚多，其色黃白紅夾雜不一，痛乃大除。次日復(fù)診，陳先生詰曰：昨夜罵我否？主人不能隱，具以情告。乃與加味四物湯，調(diào)理而瘥。［曹穎甫經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979：84.］

拓展閱讀《金匱要略導(dǎo)讀》

【原文14】婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之。亦治男子膀胱滿急有瘀血者。

抵當(dāng)湯方

水蛭三十個（熬）　虻蟲三十枚（熬，去翅足）　桃仁二十個（去皮尖）　大黃三兩（酒浸）上四味，為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。

【釋義】本條論述經(jīng)水不利屬于瘀結(jié)實(shí)證的治法。本證婦人經(jīng)水不利下，是因瘀血內(nèi)結(jié)成實(shí)所導(dǎo)致的經(jīng)閉不行，欲使其經(jīng)行通利，必先去其瘀結(jié)，故用抵當(dāng)湯治療。方中以水蛭、虻蟲攻其瘀，大黃、桃仁下其血，瘀血去而新血生，則其經(jīng)自行。據(jù)藥測證，本證當(dāng)有少腹硬滿結(jié)痛，或腹不滿，病人自訴腹?jié)M，大便色黑易解，小便自利，脈象沉澀等。抵當(dāng)湯為攻下瘀血的峻劑，瘀血結(jié)實(shí)，形氣俱實(shí)者，方可用之。

【辨治要點(diǎn)】

主證：經(jīng)水不利，少腹硬滿結(jié)痛，或腹不滿，病人自訴腹?jié)M，大便色黑易解，小便自利，脈象沉澀。

成因：瘀血結(jié)實(shí)。

治法：破血逐瘀。

方藥：抵當(dāng)湯（水蛭、虻蟲、桃仁、大黃）。

中醫(yī)講究個性化治療，具體病案具體分析，

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