|
結(jié)合指南和研究教大家如何識(shí)別區(qū)分定植菌和致病菌。 首先考慮幾個(gè)問(wèn)題：
這些疑問(wèn)最終都回歸到如何判斷定植菌還是致病菌的問(wèn)題，怎樣分別定植和致病？ 9月6日，在湖北武漢召開(kāi)的2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)暨第二十次全國(guó)呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自北京大學(xué)第三醫(yī)院的賀蓓教授結(jié)合指南和研究教大家如何具備臨床思維去識(shí)別區(qū)分定植菌和致病菌，讓我們一起聽(tīng)一聽(tīng)賀教授講了哪些內(nèi)容？ 01 看指南怎么區(qū)別定植與感染？ 中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）（簡(jiǎn)稱：2018中國(guó)HAP/VAP指南）指出: 對(duì)于VAP患者，經(jīng)氣管導(dǎo)管吸引分泌物涂片陽(yáng)性與培養(yǎng)的一致性檢驗(yàn)為中等強(qiáng)度，對(duì)VAP病原學(xué)診斷有一定參考價(jià)值，可作為初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的依據(jù)；分泌物涂片陰性對(duì)排除VAP有參考價(jià)值（IB）。 機(jī)械通氣患者的氣道和或人工氣道易有不動(dòng)桿菌屬、假單胞菌屬、假絲酵母菌等病原菌定植，培養(yǎng)到這些微生物時(shí)需要進(jìn)行鑒別。建議綜合評(píng)估以下三方面來(lái)判定，包括宿主情況、細(xì)菌因素、抗菌藥物因素（IIIC）。 如果患者無(wú)與肺炎相關(guān)的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，氣道分泌物檢出病原菌很可能為定植或污染。雖然血培養(yǎng)對(duì)早期明確診斷、針對(duì)性選擇抗菌藥物有重要意義（IIIC），但即使血培養(yǎng)陽(yáng)性，亦不能判定細(xì)菌來(lái)自于肺內(nèi)，源自肺部的菌血癥僅10%-37%。 胸腔積液培養(yǎng)：陽(yáng)性有助于明確病原學(xué)，標(biāo)本來(lái)源于胸腔穿刺術(shù)或首次置管時(shí)，結(jié)果是可靠的;而由已留置的胸管直接抽取時(shí)則需謹(jǐn)慎解讀其結(jié)果，注意污染的可能（IIIC）。 賀蓓教授強(qiáng)調(diào)對(duì)于臨床醫(yī)生而言，判定定植或感染需特別關(guān)注以下幾點(diǎn)： 涂片與培養(yǎng)結(jié)果存在一致性，考慮感染； 最需要鑒別的易產(chǎn)生定植的病原菌主要有：不動(dòng)桿菌屬、假單胞菌屬、假絲酵母菌等，不是所有細(xì)菌或者真菌都需要鑒別； 綜合評(píng)估三方面后作判定：宿主情況、細(xì)菌因素、抗菌藥物； 無(wú)肺炎相關(guān)的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，氣道分泌物檢出病原菌很可能為定植或污染。 02 臨床病例教你判定 71歲女性，因“咳嗽咳痰伴發(fā)熱4天，加重伴呼吸困難1天”入院，血常規(guī)提示：白細(xì)胞（WBC）4.6X109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%） 76%，胸部CT提示：雙肺呈彌漫性改變，可見(jiàn)磨玻璃影和實(shí)變影（見(jiàn)圖1、圖2），伴有I型呼吸衰竭，予以氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，患者既往病史提示半年前診斷為“克羅恩氏病”，后規(guī)律口服甲潑尼龍片，初始劑量為40 mg/d，現(xiàn)為20 mg/d。 圖1：胸部CT 圖2：胸部CT
支氣管肺泡灌洗PC鏡檢（ ），巨細(xì)胞病毒DNA（ ），細(xì)菌培養(yǎng)（-），血巨細(xì)胞病毒DNA（ ）。
痰培養(yǎng)結(jié)果回示：鮑曼不動(dòng)桿菌4 （見(jiàn)圖3）。 綜合以上證據(jù)考慮為鮑曼不動(dòng)桿菌感染。 圖3：痰培養(yǎng)結(jié)果 治療14天后患者病情平穩(wěn)。停用抗菌藥物治療，復(fù)查痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌2 。結(jié)合患者臨床癥狀，考慮此時(shí)的鮑曼不動(dòng)桿菌為定植而非感染。 那么臨床中什么時(shí)間考慮感染，什么情況考慮定植呢？賀蓓教授強(qiáng)調(diào)患者的臨床癥狀不容忽視，診斷須結(jié)合臨床。患者常有發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀，常伴痰性狀、痰量、氧合、影像學(xué)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類等改變。臨床指標(biāo)最不特異，但最重要。 03 病原學(xué)檢查固然重要，但不可過(guò)于依賴 2018中國(guó)HAP/CAP指南指出病原學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若同時(shí)滿足以下任一項(xiàng)，可作為確定致病菌的依據(jù)： 合格的下呼吸道分泌物、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織或無(wú)菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符。 肺組織標(biāo)本病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接鏡檢見(jiàn)到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)。 非典型病原體或病毒的血清IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化。呼吸道病毒流行期間且有流行病學(xué)接觸史，呼吸道分泌物相應(yīng)病毒抗原、核酸檢測(cè)或病毒培養(yǎng)陽(yáng)性。 痰涂片的作用——涂片與培養(yǎng)結(jié)果一致，支持感染。比如：
圖4：鮑曼不動(dòng)桿菌 若發(fā)現(xiàn)痰涂片存在白細(xì)胞吞噬：支持感染（圖5）。 圖5：白細(xì)胞吞噬 臨床中很多醫(yī)生有這樣的疑問(wèn)：培養(yǎng)-定量/半定量是否有區(qū)別，答案是：兩者對(duì)治療和預(yù)后影響不大。
一項(xiàng)發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的研究納入了來(lái)自加拿大和美國(guó)的28個(gè)ICU的740例患者，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的病死率、抗菌藥物目標(biāo)治療、無(wú)抗菌藥物生存時(shí)間、ICU停留時(shí)間或住院時(shí)間均無(wú)顯著差異，結(jié)果顯示：BALF定量培養(yǎng)與EA非定量培養(yǎng)的診斷策略確定治療：臨床預(yù)后相似，抗菌藥物使用相似。 小結(jié)：
04 新前景——生物標(biāo)記物 2018中國(guó)HAP/VAP指南指出：感染標(biāo)志物問(wèn)題。 為了提高治療的成功率，不要因等待C反應(yīng)蛋白（CRP）或PCT的結(jié)果而延誤早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的時(shí)機(jī)。任何感染生物標(biāo)志物都需要與臨床表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)，綜合判斷，其動(dòng)態(tài)變化往往比絕對(duì)值參考價(jià)值更大。 推薦：監(jiān)測(cè)血漿PCT水平，有助于VAP的診斷、指導(dǎo)抗菌藥物的療程（IIB）（見(jiàn)表1）。
表1：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT可指導(dǎo)抗菌藥物治療——呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議
常見(jiàn)感染標(biāo)志物有不同特點(diǎn)和局限性： CRP變化慢、與感染嚴(yán)重程度相關(guān)性小，多種炎癥性疾病均可升高； 白介素-6（IL-6）數(shù)據(jù)有限，結(jié)果存在爭(zhēng)議； 可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）不伴感染的炎癥性疾病亦可升高； 液基細(xì)胞學(xué)（LBP）為非特異性炎癥標(biāo)志物； 數(shù)據(jù)有限；可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值小。 在鑒別定植/感染方面，不得不講到非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)，其對(duì)抗真菌治療管理有重要參考價(jià)值。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 報(bào)道專家：北京大學(xué)第三醫(yī)院 賀蓓教授 本文整理：醫(yī)學(xué)界CTS報(bào)道組-利多卡萌 責(zé)任編輯：陳小敏 |
|
|
來(lái)自： 旋轉(zhuǎn)的陀螺1314 > 《新的》
