本條是通過脈象辨治瘧疾。瘧疾一病的最大特點是寒熱往來，屬少陽病，所以瘧疾的脈象也是弦脈為主。少陽經(jīng)本經(jīng)病時，數(shù)脈主熱，弦數(shù)脈多見于以熱為主的瘧疾；尺脈主寒，弦遲脈多見于以寒為多的瘧疾。少陽陽明合病時，弦中略帶緊脈（應(yīng)是沉取可得）是瘧疾夾有飲食積滯，攻下里實可愈。弦遲主寒，可選溫下之法治療。少陽太陽合病時，弦緊脈（浮取而得）是瘧疾夾有太陽傷寒表證，可以發(fā)汗或者針灸治療。脈浮而大，邪氣有從少陽外出太陽之征兆，可選吐法因勢利導。弦數(shù)脈多是外感風邪入里化熱所致，易傷津液，可通過飲食調(diào)治，甘寒之品以制風熱燥邪。

瘧者少陽之邪，弦者少陽之脈，有是邪，則有是脈也。然瘧之舍，固在半表半里之間，而瘧之氣，則有偏多偏少之異。故其病有熱多者，有寒多者，有里多而可下者，有表多而可汗、可吐者，有風從熱出，而不可以藥散者，當各隨其脈而施治也。徐氏曰，脈大者為陽，小者為陰，緊雖寒脈，小緊則內(nèi)入而為陰矣。陰不可從表散，故曰下之愈。遲既為寒，溫之無疑。弦緊不沉，為寒脈而非陰脈，非陰故可發(fā)汗針灸也。瘧脈概弦，而忽浮大，知邪在高分，高者引而越之，故可吐。喻氏曰，仲景既云弦數(shù)者多熱矣，而復申一義云，弦數(shù)者風發(fā)，見多熱不已，必至于極熱，熱極則生風，風生則肝木侮土而傳其熱于胃，坐耗津液，此非可徒求之藥，須以飲食消息，止其熾熱，即梨汁、蔗漿，生津止渴之屬，正《內(nèi)經(jīng)》風淫于內(nèi)，治以甘寒之旨也。

【按】

弦小緊者之“小”字，當是“沉”字，則有可下之理。弦緊者，當是“弦浮緊”，則有可發(fā)汗之理。弦浮大者，當是“弦滑大”，則有可吐之理。且不遺本文瘧脈自弦之意。

【注】

瘧之為病，寒熱也。三陰三陽皆有之，因其邪伏藏于半表半里之間，故屬少陽， 脈自弦也。弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒，謂發(fā)作之時、多熱為陽盛，多寒為陰盛也。夫傷寒少陽病，則有汗、吐、下三法之禁，而瘧亦屬少陽，何以有汗、吐，下三法之宜？是蓋瘧屬雜病，不可不知也。初發(fā)脈弦兼沉緊者，主乎里也，可下之；兼遲者，主乎寒也，可溫之；兼浮緊者，主乎表也，可汗之；兼滑大者，主乎飲也，可吐之；兼數(shù)者，風發(fā)也，即風熱之謂也，可清之。若久發(fā)不止，則不可以此法治之，當以飲食撙節(jié)，調(diào)理消息止之，蓋初病以治邪為急，久病以養(yǎng)正為主也。其他癉瘧，即《內(nèi)經(jīng)》所謂但熱不寒之癉瘧也；溫瘧，即《內(nèi)經(jīng)》所言先傷于風，后傷于寒，熱多寒少之溫瘧也；牝瘧，即《內(nèi)經(jīng)》所言先傷于寒，后傷于風，寒多熱少之寒瘧也；惟瘧母一證，經(jīng)所未載。然論諸瘧，未有詳于《內(nèi)經(jīng)》者也。其文雖略有不同，必是脫簡，然所出治法，亦未有過于仲景者也。

【集注】

徐彬曰：自者，謂感有風寒，而脈惟自弦也。于是脈既有一定之象，而兼數(shù)為熱，兼遲為寒，此其大綱也。

尤怡曰：瘧之舍固在半表半里之間，而人之藏則有偏多偏少之異，故其病有熱多者，有寒多者，有里多而可下者，有表多而可汗、可吐者，當各隨其脈而施治也。 

周揚俊曰：人之瘧證，由外邪之入，每伏于半表半里，入而與陰爭則寒，出而與陽爭則熱，故寒熱往來。主少陽，謂兼他經(jīng)證則有之，謂全不涉少陽，則無是理也。仲景曰：瘧脈自弦，正以脈之數(shù)、遲、小、緊、浮、大皆未可定，要必兼弦，弦為少陽脈也。夫邪犯少陽與衛(wèi)氣并居，衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，故邪得陽而外出，得陰而內(nèi)薄，內(nèi)外相搏，是以日作。若氣之舍深，內(nèi)搏于陰，陽氣獨發(fā)，陰氣內(nèi)著，陰與陽爭不得出，是以間日而作也。然則偏陰多寒，偏陽多熱，其為癉、為溫、為牝，莫不自少陽而造其極，補偏救弊，必從少陽之界，使邪去而陰陽適，歸于和而后愈也。

弦為少陽之脈，寒邪在經(jīng)，以類相從，內(nèi)舍三陰，少陽居二陽三陰之間，內(nèi)與邪遇，相爭而病作，故瘧脈自弦。少陽甲木，從相火化氣，其初與邪遇，衛(wèi)氣郁阻，不得前行，漸積漸盛，內(nèi)奪陰位，陰氣被奪，外乘陽位，裹束衛(wèi)氣，閉藏而生外寒。衛(wèi)氣被束，竭力外發(fā)，重圍莫透，鼓蕩不已，則生戰(zhàn)栗。及其相火郁隆，內(nèi)熱大作，寒邪退敗，盡從熱化，則衛(wèi)氣外發(fā)而病解。此痎瘧之義也。

但相火不無虛實，弦數(shù)者，火勝其水，其病多熱。弦遲者，水勝其火，其病多寒。弦而小緊者，腑熱重而表寒輕，下之則差。弦遲者，內(nèi)寒，可溫其里。弦緊者，外寒，可發(fā)汗針灸，以散其表。浮大者，宿物內(nèi)阻，可吐之。弦數(shù)者，木郁而風發(fā)也，以飲食消息而止之，如梨槳、瓜汁清潤甘滑之品，息其風燥，經(jīng)所謂風淫于內(nèi)，治以甘寒是也。

弦為少陽之脈，此盡人之所知也。然瘧病何以屬少陽，則以手少陽三焦寒水不得暢行皮毛之故。究其病由，厥有數(shù)因。人當暑令，靜處高堂邃宇，披襟當風，則汗液常少，水氣之留于皮毛之里者必多，秋風一起，皮毛收縮，汗液乃凝冱于肌理，是為一因。勞力之人，暑汗沾漬，體中陽氣暴張，不勝煩熱，晝則浴以涼水，夜則眠當風露，未經(jīng)秋涼，皮毛先閉，而水氣留著肌理者尤多，是為二因。又或秋宵苦熱，驟冒曉涼，皮毛一閉，水氣被遏，是為三因。三因雖有輕重之別，而皮里膜外，并留水氣，故其脈皆弦。痰飲之脈必弦者，由其有水氣故也。太陽寒水痹于外，一受秋涼，遂生表寒。營血受壓，與之相抗，是生表熱。故有寒熱往來之變。惟水氣輕者，隨衛(wèi)氣而動，休作日早，其病易愈。水氣重者，隨營血內(nèi)伏，休作日晏，其病難愈。血熱內(nèi)張，故脈弦數(shù)而多熱。水寒外勝，故脈弦遲而多寒。長女昭華治多熱者，用小柴胡湯加石膏、知母，治多寒者，則加干姜、桂枝，此本孫氏《千金方》，每歲秋間，治愈者動至數(shù)十人，足補仲師方治之闕。至如弦小緊者下之差，或不盡然。所謂小緊者，或即溫瘧其脈如平之謂。蓋溫瘧之為病，但熱不寒，即寒亦甚微，渴飲惡熱，不勝煩苦。本屬陽明熱證，用桂枝白虎湯后，表雖解而腹及少腹必脹痛，即不痛，亦必大便不行。予嘗治斜橋一妊婦，先病溫瘧，繼病腹痛，先用桂枝白虎湯，愈后，繼以腹痛下利，用大承氣湯而愈，后治一年近不惑之老人亦然，可見下之而差，為溫瘧言之。辛未六月，浦東門人吳云峰患間日瘧，發(fā)則手足攣急麻木，口苦吐黃水，午后熱盛譫語，中夜手足不停，脈滑數(shù)而弦，用大柴胡湯下之，一劑而差。此可證當下之瘧脈，不定為弦小緊矣。遲為血寒，故弦遲者可溫之。弦緊為太陽傷寒之脈，水氣留著皮毛，故可發(fā)汗。留著肌腠，故可針灸。浮大之脈，陽氣上盛，證當自吐，不吐其胸必悶，故可用瓜蒂赤小豆散以吐之。至謂弦數(shù)者為風發(fā)，證狀未明，以理斷之，大約風陽暴發(fā)，兩手拘攣，卒然嘔吐。若吳生之證，所謂以飲食消息止之者，不過如西瓜汁、蘆根湯、菜豆湯之類，清其暴出之浮陽，然究不如大柴胡湯，可以劖除病根也。惟此證病后胃氣大傷，飲食少進，當以培養(yǎng)胃氣為先務(wù)，此又不可不知耳。

此以脈之遲數(shù)弦緊而分表里寒熱、陰陽虛實，為治瘧之綱也。瘧乃風寒各半，兩傷營衛(wèi)，邪正相搏，更盛更虛，故顯往來寒熱，而謂之瘧。然風氣通于肝，所以瘧脈自弦?；蛞娺t數(shù)不弦，乃偏暑濕燥火之邪，不因風邪主病。若弦而兼數(shù)，乃陰虛陽盛，則多熱。弦而兼遲，乃陽虛陰盛，則多寒。弦小緊者，寒實之邪居于里，故下之差。弦遲者，風挾虛陽而寒實，故可溫之。弦緊者，寒邪偏多而深居營分，寒凝血實，故可發(fā)汗或針灸。浮大者，風邪偏多，衛(wèi)分主病而淺，風性輕揚上浮，故可吐之。弦數(shù)者，風多而助木火，謂之風發(fā)，邪乘于胃，消爍津液，熱渴煩冤，當以甘寒飲食，而救胃中津液，煩渴則止，即蔗漿梨汁之類，故曰消息止之。

師曰：瘧者，寒熱往來之有定候也。雖有三陰三陽之異，而其舍總不外乎半表半里之間，少陽主乎半表半里，脈必弦。今為之提其大綱曰：瘧脈自弦。而弦中之兼見者，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒，一隅可以三反也。至于因證施治，弦小緊者，及其小而知其在里，可下之而差，弦遲者，多寒無有疑義，即可溫之，弦緊而不小者，知其在表而不在里，可以發(fā)汗針灸也；弦而浮大者，知其邪在高分，可以吐而越之，弦數(shù)者多熱，治則宜清，而熱極生風，當知其為風發(fā)也，若以上因脈施治諸法，治之而猶不止，更當以飲食消息止之。即《難經(jīng)》所謂損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫之旨也。

此方瘧證不離少陽，以弦脈為主，隨其兼見者而施治也。末一句言治之不愈，求之脾胃，是為久瘧虛瘧者立一大法也。徐忠可、尤在涇諸家之解俱誤。

男元犀按：《素問·瘧論》言之甚詳，大約邪氣與衛(wèi)氣并居，合則病作，離則病休。一日發(fā)者，正氣不虛，易愈。間日與三日，正氣虛，內(nèi)薄于陰，難愈。仲景以《內(nèi)經(jīng)》之旨深遠，難與中人以下說法，另尋陰陽出人大沖要處，獨取少陽為主，以補《內(nèi)經(jīng)》未言之旨，并示后人握要之圖，開口即云瘧脈自弦，看一自字，大有深意，見瘧證雖各不同，而少陽脈之真面目，自不可掩。

本條論述瘧病的辨證論治。瘧病是邪伏少陽之半表半里部位，若邪入里與陰相爭則惡寒；若外出與陽相爭則發(fā)熱，故有寒熱往來之證。瘧邪病于少陽，少陽脈弦，所以，瘧脈也脈弦。此外，由于病人體質(zhì)的差異，化寒化熱亦有所不同。故弦數(shù)者多見有熱；脈弦遲者，則多見有寒。因此，在治療上也應(yīng)有所區(qū)別，不能混而不分。如瘧脈弦而小緊，緊主里主實，是瘧病兼有飲食積滯之邪，治宜瀉下胃腸之積；若瘧脈弦而遲，為瘧病兼見寒邪的反映，則可用溫中散寒之法；若瘧脈弦緊而不弦細，是瘧病兼有風寒之邪，宜用針灸發(fā)汗之法；若瘧病脈見浮大，知其邪在高位，可以吐而越之，而因勢利導；若脈弦而數(shù)，乃瘧病陽熱內(nèi)盛，可用清熱之法治之；若陽熱內(nèi)盛，則陰傷動風，而成“風發(fā)”之變，可從飲食方面酌情調(diào)理，如飲以梨汁、蔗汁，甘寒而生津，以息其風則愈。

本條的特點是從脈象以論病，以及因證制宜的各種設(shè)想和治法，寓有憑脈辨證的意義。

這一段頭一句最重要了。瘧疾我們知道了，有間日瘧，有三日瘧，兩天一發(fā)的叫間日，三日一發(fā)的三日瘧，這最普遍了。發(fā)作的時候它是往來寒熱，所以說瘧疾以少陽病的情況出現(xiàn)，也就是柴胡湯證，所以瘧脈自弦，這句話一直管到后頭，這句話很重要。

底下說瘧疾有些寒熱，各種的情況不同。如果多熱，它就是偏數(shù)，脈既弦又快，數(shù)者為熱也，弦數(shù)者的瘧疾是多熱的那種瘧疾。弦遲者多寒，遲者為寒嘛，瘧多寒的瘧疾，它的脈偏遲。

弦小緊者下之差，弦小緊，小就是細脈，古人又管小脈叫細脈，咱們講到后面就知道了，細脈就是血少，后頭講積聚這個病，凡是里頭有積聚，脈都是小的，它阻礙血行嘛，就是癥瘕積聚。緊是實，如果脈小而緊，這是里頭有癥結(jié)的情況，可以下之，這個指的那個瘧母說的，瘧母也是個癥瘕積聚。

弦遲者可溫之，如果瘧疾弦遲，是多寒了，多寒可以用溫藥。弦緊者可發(fā)汗，緊就是無汗，太陽傷寒的脈弦緊就是瘧疾兼有表實的一種情況，這個可發(fā)汗，往后我給講，現(xiàn)在根據(jù)本文體會到這兒，也可以針灸。浮大者可吐之，這個浮大的脈，有上越的征跡在里頭，可吐之，這個吐也不像一般的吐法，瓜蒂散也不是的，我們講完了回頭再來研究這些個問題。弦數(shù)者風發(fā)也，這個風發(fā)指的太陽中風，風熱汗出而不已，這種情況下的瘧疾，可以飲食以消息之，吃一種甘寒的東西，來消息這個發(fā)熱汗出。

講傷寒論時講過少陽病不可發(fā)汗和吐下，這一節(jié)又有發(fā)汗，又有吐下，什么道理呢？后頭就可以看出來了，講到后頭之后回頭再研究這個問題。

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