·黃帝內(nèi)經(jīng)365·

第三章  內(nèi)藏外象

第三節(jié)  藏象結(jié)構(gòu)體系

一、四時(shí)五臟陰陽(yáng)——陰陽(yáng)藏象（097）

從藏象的功能屬性分析，藏象分為陰陽(yáng)藏象和五行藏象。這就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”理論。

四時(shí)五臟陰陽(yáng)理論認(rèn)為，四時(shí)、五臟、陰陽(yáng)（五行）這三者是共通的。那么，四時(shí)與陰陽(yáng)是什么關(guān)系呢？近代醫(yī)家惲樹玨認(rèn)為，陰陽(yáng)的本質(zhì)就是一日之晝夜，一年之寒暑。天地間有了晝夜寒暑的變化，才有了生物，沒(méi)有晝夜寒暑的變化，決不可能有生物存在，所以《內(nèi)經(jīng)》才有“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始”的論述。（《群經(jīng)見智錄》）《易·系辭》云，“法象莫大乎天地，變通莫大乎四時(shí)。”由此可知，天地間萬(wàn)事萬(wàn)物的變化，都依賴于四時(shí)寒暑的更迭。

在這里，陰陽(yáng)成為晝夜寒暑的抽象概念，而藏象陰陽(yáng)就是把人體藏象系統(tǒng)按概念與物質(zhì)的屬性，概括區(qū)分為陰與陽(yáng)兩大類，其中“陽(yáng)”大體是功能性的活動(dòng)，“陰”則是物質(zhì)性的運(yùn)動(dòng)。

我們先來(lái)看《內(nèi)經(jīng)》對(duì)晝夜陰陽(yáng)的劃分。

   故曰：陰中有陰，陽(yáng)中有陽(yáng)。平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也；日中

至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至

平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也。

這是以一日來(lái)分陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)之中又有陰陽(yáng)。先解釋幾個(gè)時(shí)間概念：平旦，日出地平線叫平旦，一般指天亮日出前后；日中，正午；黃昏，日落前后；合夜，日落后，天色漸暗之時(shí)；雞鳴，此指半夜。一晝夜間，白天屬陽(yáng)，黑夜屬陰；上午（平旦至日中）為陽(yáng)中之陽(yáng)，下午（日中至黃昏）為陽(yáng)中之陰；上半夜（合夜至雞鳴）為陰中之陰，下半夜（雞鳴至平旦）為陰中之陽(yáng)。

　　    故人亦應(yīng)之，夫言人之陰陽(yáng)，則外為陽(yáng)，內(nèi)為陰。言人身之陰陽(yáng)，則背

為陽(yáng)，腹為陰。言人身之臟腑中陰陽(yáng)，則臟者為陰，腑者為陽(yáng)。肝心脾肺腎

五臟皆為陰，膽胃大腸小腸膀胱三焦六腑皆為陽(yáng)。

　　    所以欲知陰中之陰，陽(yáng)中之陽(yáng)者，何也？為冬病在陰，夏病在陽(yáng)，春病

在陰，秋病在陽(yáng)，皆視其所在，為施針石也。

人則與之相應(yīng)：以內(nèi)外而論則外為陽(yáng)，內(nèi)為陰；以腹背而論則背為陽(yáng)，腹為陰；以臟腑而論則六腑（膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦）為陽(yáng)，五臟（肝、心、脾、肺、腎）為陰。

了解人體陰陽(yáng)之中復(fù)有陰陽(yáng)的道理，是為了更正確地診斷四時(shí)疾病。大體上，冬病在陰，夏病在陽(yáng)，春病在陰，秋病在陽(yáng)。這樣，就可以根據(jù)疾病的部位施加針刺和砭石治療。

　　    故背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)心也；背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陰肺也；腹為陰，陰中之陰

腎也，陰中之陽(yáng)肝也；腹為陰，陰中之至陰脾也。此皆陰陽(yáng)表里，內(nèi)外雌雄，

相輸應(yīng)也。故以應(yīng)天之陰陽(yáng)也。

                                  （以上《素問(wèn)·金匱真言論第四》2/3） 

臟為陰，腑為陽(yáng)的陰陽(yáng)分類，主要是針對(duì)臟腑功能而言。如果根據(jù)五臟所處的部位，還有另外一種分類法。心肺居于膈上，近于背，背屬陽(yáng)，故心肺為陽(yáng)。其中，心為陽(yáng)中之陽(yáng)臟，因心氣通于夏，夏屬陽(yáng)；肺為陽(yáng)中之陰臟，因肺氣通于秋，秋屬陰。

肝腎居于腹，腹屬陰，故肝腎為陰。其中，肝氣通于春，春屬陽(yáng)，故肝以陽(yáng)臟而居陰位，為陰中之陽(yáng)臟；腎氣通于冬，冬屬陰，故腎以陰臟而居陰位，為陰中之陰臟。脾位于中焦，為五臟之樞，亦居于腹，通于土氣，故為陰中之至陰。

《靈樞·陽(yáng)陽(yáng)系日月》篇，運(yùn)用易學(xué)的兩儀四象原理，并結(jié)合四時(shí)陽(yáng)陽(yáng)升降的特征，區(qū)分出五臟的“陽(yáng)陽(yáng)太少”：

    心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，肺為陽(yáng)中之少陰，肝為陰中之少陽(yáng)，脾為陰中之至陰，  

腎為陰中之太陰。

                               （《靈樞·陽(yáng)陽(yáng)系日月第四十一》2/3）

對(duì)這段經(jīng)文，我們重點(diǎn)記住太陽(yáng)、少陽(yáng)、太陰、少陰“四象”。四象中的太陽(yáng)是夏天陽(yáng)氣盛壯的象征，與心的溫煦功能相似；少陰是秋天陽(yáng)降陰升的象征，與肺的肅降功能相似；太陰是冬天陰氣盛實(shí)的象征，萬(wàn)物蟄伏，與腎的封藏功能相似；少陽(yáng)是春天陰降陽(yáng)升的象征，與肝的疏泄功能相似。

“脾為陰中之至陰”：關(guān)于“至陰”之“至”的含義，各家注解不一。一解為“極致”，即脾為陰之極致，程度上甚于陰中之太陰的腎，這顯然與經(jīng)旨不符。一作“始至”、“到達(dá)”解，理由之一，脾應(yīng)長(zhǎng)夏，處在夏秋之交，正是由陽(yáng)入陰之時(shí)，即由陽(yáng)“達(dá)于”陰；其二，脾居中州，寄旺于四季之末，“常以四時(shí)長(zhǎng)四臟”，脾又主運(yùn)化，是人體氣機(jī)運(yùn)行的樞紐，從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，“至”又有周至、往復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)之意；其三，在六經(jīng)排列中，三陽(yáng)經(jīng)之后是三陰經(jīng)，足太陰脾經(jīng)位于三陰經(jīng)之始，含有“始至于陰”的意思。（《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成》）

那么，五臟之氣如何與四時(shí)之氣相通應(yīng)呢？我們來(lái)看《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》的表述：

        帝曰：臟象何如？岐伯曰：心者生之本，神之處也；其華在面，其充在

血脈，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣。

“藏象”一詞，在《內(nèi)經(jīng)》中僅見于本篇。所謂藏象，即“藏之于內(nèi)，象之于外”。五臟六腑藏在人體內(nèi)部，我們不得而見，但可根據(jù)它們表露在外的征象，推測(cè)臟腑的功能變化。這段話可以看做藏象學(xué)說(shuō)的綱領(lǐng)。

心是生命存亡的根本。心屬陽(yáng)，陽(yáng)主生，所以心為生生之本?！吧裰幰病保鳌吧裰円病?，神即“十二官”一節(jié)中“心者，君主之官，神明出焉”的那個(gè)“神”，聰明睿智都由心變化而出，故神藏于心?！捌淙A在面”：又叫“所榮在面”。華，本義是花，引申義是光華、榮華?；ㄊ侵参锷L(zhǎng)旺盛的展現(xiàn)，心的功能活動(dòng)展現(xiàn)于外，就在于面部的光澤。心屬陽(yáng)，而頭為諸陽(yáng)之會(huì)；面部血脈豐富，而心主血脈，故其華在面。又因?yàn)樾脑谏珵槌?，故面部色澤以紅潤(rùn)為正。“其充在血脈”：充，充滿、充足、充養(yǎng)；心有滋養(yǎng)血脈，使血脈充盈的作用。心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，與夏時(shí)之氣相通，也即通于火氣。

    肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮，為陽(yáng)中之太陰，通于

秋氣。

肺主一身之氣，故肺為氣之本。肺藏魄，故肺是魄的居所。皮腠毛孔（玄府）是氣出入的通道，所以肺主一身之表，故其華在毛，其充在皮。肺在色為白，故毛以晶亮為正，皮膚以黃白為正。肺屬陰，為陽(yáng)中之太陰，陽(yáng)是因?yàn)榉闻c心同居于胸，“太陰”的意思是因?yàn)榉卧谑?jīng)為手太陰經(jīng)，按五臟功能，肺應(yīng)為少陰（《靈樞·陰陽(yáng)系日月》“肺為陽(yáng)中之少陰”）。肺與秋氣相通，也即通于金氣。

    腎者主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，

通于冬氣。

腎為胃之關(guān)，開竅于二陰并約束之；腎之精宜固藏，忌妄泄，故腎為蟄伏封藏之本。蟄，伏藏；封藏，固守上下關(guān)而閉藏。腎藏精，故腎為精之處。發(fā)為血之余，腎精充足則血旺，血旺則發(fā)盛，故其華在發(fā)。腎在色為黑，故發(fā)以黑亮為正。腎主骨髓，腎精生髓，故其充在骨。腎屬陰，為陰中之少陰。腎在十二經(jīng)脈為少陰，按五臟功能應(yīng)為太陰（《靈樞·陰陽(yáng)系日月》“腎為陰中之太陰”）。腎與冬氣相通，也即通于水氣。

    肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?，其味酸?/span>

其色蒼，此為陽(yáng)中之少陽(yáng)，通于春氣。

“肝者罷極之本”：罷極一詞，眾說(shuō)不一。一說(shuō)，罷極當(dāng)作“四極”，如《素問(wèn)·湯液醪醴論》有言四肢為四極，而肝主筋，故為四極之本（日·丹波元堅(jiān)《素問(wèn)紹識(shí)》）。一說(shuō)罷乃“羆”之省字，取熊羆任勞之義（清·高世栻《素問(wèn)直解》）。一說(shuō)，罷（罷）字當(dāng)是“能”字之誤，而“能”音義通“耐”，即耐受疲勞的意思（李今庸《讀古醫(yī)書隨筆》）?！饵S帝內(nèi)經(jīng)研究大成》認(rèn)為，本文既論“五臟之本”，應(yīng)主要從肝的生理功能方面理解“罷極”。木有敷和之性，通于春氣，具升發(fā)之功。罷極的本義：罷，停止；極（極），通亟，急速。故“罷極”與“敷和”的意義相近，隱寓了肝主疏泄，貯藏、調(diào)節(jié)血液的功能。

李陽(yáng)波先生則從厥陰肝木之義解釋“罷極”，從上一年的冬到下一年的春，也即從生數(shù)皆終到萬(wàn)物復(fù)始，這是一個(gè)極變的過(guò)程，誰(shuí)能制止這個(gè)“極”，使之納入寒極生熱的軌道呢？就是厥陰，兩陰交盡謂之厥陰。劉力紅先生從肝為“將軍之官”的角度，認(rèn)為罷者休也，已也；極為極端，極致，為諸亂之源，故罷極即罷其諸亂（《思考中醫(yī)》）。

肝藏魂，故肝為魂之處。肝主筋，爪為筋之余，故其華在爪，其充在筋。肝屬木，位居?xùn)|方，主生發(fā)，故肝生氣血。酸者木之味，蒼者木之色。木旺于春，陽(yáng)尚未盛，故肝屬陽(yáng)，為陽(yáng)中之少陽(yáng)。肝與春氣相通，也即通于木氣。

    脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，

能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，

此至陰之類，通于土氣。凡十一臟，取決于膽也。

                                  （以上《素問(wèn)·六節(jié)藏象論第九》4/5）

“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者”句，《讀素問(wèn)鈔》認(rèn)為有錯(cuò)簡(jiǎn)，并改為“脾者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，

胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也。此至陰之類，通于土氣。”文義似勝。脾屬臟，主運(yùn)化水谷精微，營(yíng)氣就是水谷精微之氣，故為倉(cāng)廩之本，營(yíng)氣之處。胃、大腸、小腸、三焦、膀胱五者屬腑，主受盛水谷，故曰器（有形器物）。此六者的總體功能就是轉(zhuǎn)運(yùn)、吸收飲食五味的精微物質(zhì)，排泄糟粕。脾主肌肉，其華在唇。“唇四白”：口唇四旁的白肉。脾胃屬土，甘者土之味，黃者土之色。脾土主長(zhǎng)夏，或主四季月（“不得獨(dú)主于時(shí)”），為陰中之至陰，通于土氣。

     “凡十一臟，取決于膽”：諸說(shuō)不一。原文先論四臟之本，最后論倉(cāng)廩之本時(shí)連帶五腑，卻沒(méi)有提及膽，但顯然應(yīng)該把膽包含在內(nèi)?！峨y經(jīng)·三十五難》云：“小腸謂赤腸，大腸謂白腸，膽者謂青腸，胃者謂黃腸，膀胱者謂黑腸?！边@是將五腑賦予五行之理。腸者暢也，此五者以通暢為貴，膽只是其中之一，如果“十一臟皆取決于膽”，則是將膽冠于臟腑之首，置君主之官的心于何地？

《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成·藏象研究》認(rèn)為，“十一”當(dāng)校作“土”，系傳抄之誤（古文豎排）。按本節(jié)原文，脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，為“至陰之類，通于土氣”，所以此五者均為“土臟”。之所以取決于膽，是因?yàn)槟懼瓫Q泄于腸胃以助消化；膽氣決通以維持腑氣通降；膽內(nèi)寄相火參與腐熟水谷。只有在這樣的條件下，上述傳化五腑（土臟）才能運(yùn)化調(diào)暢，所以原文應(yīng)為“凡土臟，取決于膽也”。關(guān)于膽的特殊地位，后文將會(huì)論及。

《素問(wèn)·陽(yáng)陽(yáng)應(yīng)象大論》更是直接將四時(shí)氣候與五臟相通應(yīng)：

    故天有精，地有形，天有八紀(jì)，地有五理，故能為萬(wàn)物之父母。清陽(yáng)上

天，濁陰歸地，是故天地之動(dòng)靜，神明為之綱紀(jì)，故能以生長(zhǎng)收藏，終而復(fù)

始。

這里，天地對(duì)應(yīng)為陽(yáng)陽(yáng)，天有輕清的精氣，地有渾厚的形體。陽(yáng)精成象于天，陰精布化于地。陽(yáng)精成象于天，就有了日月星辰，因日月的運(yùn)行，產(chǎn)生了四時(shí)八節(jié)。陰精布化于地，就有了山川河海，因地形的廣袤，區(qū)分出五方五位。“精”：古人認(rèn)為日月星辰都由天陽(yáng)之精凝聚而成?！鞍思o(jì)”：方位上指八風(fēng)之紀(jì)，時(shí)序上指二十四節(jié)氣中的“四立二分二至”八節(jié)，二者有對(duì)應(yīng)關(guān)系?！拔謇怼保何逍兄?。

地之五行與天之八紀(jì)在運(yùn)行過(guò)程中有對(duì)應(yīng)關(guān)系。如木對(duì)應(yīng)東方春氣，火對(duì)應(yīng)南方夏氣，金對(duì)應(yīng)西方秋氣，水對(duì)應(yīng)北方冬氣，土在方位上寄旺四隅，時(shí)序上與“四立”之節(jié)對(duì)應(yīng)。清陽(yáng)上升為天，濁陰下降歸地，天地陰陽(yáng)的升降運(yùn)動(dòng)是萬(wàn)物生成的根源，也是四時(shí)寒暑交替，萬(wàn)物生長(zhǎng)收藏，終而復(fù)始，周運(yùn)不息的根源。

    惟賢人上配天以養(yǎng)頭，下象地以養(yǎng)足，中傍人事以養(yǎng)五臟。天氣通于肺，

地氣通于嗌，風(fēng)氣通于肝，雷氣通于心，谷氣通于脾，雨氣通于腎。六經(jīng)為

川，腸胃為海，九竅為水注之氣。以天地為之陰陽(yáng)，陽(yáng)之汗，以天地之雨名

之；陽(yáng)之氣，以天地之疾風(fēng)名之。暴氣象雷，逆氣象陽(yáng)，故治不法天之紀(jì)，

不用地之理，則災(zāi)害至矣。

                                （以上《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論第五》7/8） 

《內(nèi)經(jīng)》提出“人以天地之氣生”，天地人“三才合一”的理念貫穿于《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)學(xué)理論的始終。養(yǎng)生之道就是要取法天地人三才之道。效法天，就是善于攝養(yǎng)清陽(yáng)，使口鼻通利，耳目聰明；效法地，就是善于攝養(yǎng)精血，使四肢充養(yǎng)，筋骨強(qiáng)勁；效法人，就是善于調(diào)理氣機(jī)，使五臟協(xié)和，六腑傳化。

天氣（自然界的清氣）經(jīng)喉入通于肺，地氣（水谷之氣）經(jīng)咽入通于胃，春天風(fēng)（木）之氣通于肝，夏天雷（火）之氣通于心，川谷（土）之氣通于脾，冬天雨（水）之氣通于腎。這里說(shuō)的是天地五行之氣以各自屬性與五臟相通應(yīng)。

人體的六陰六陽(yáng)經(jīng)脈猶如河川，運(yùn)行氣血；人體的腸胃好比大海，受納水谷；人體的九竅則是水氣輸注、分流的場(chǎng)所?！八⒅畾狻保此畾馑?，如目流淚，鼻流涕，口流津，二陰排泄尿穢，耳道滲出耵聹等。

以天地自然比擬人事，人體陽(yáng)加于陰所發(fā)泄的汗，好比天地之間的雨；人體陽(yáng)氣的運(yùn)行，好比天地間各類勁風(fēng)；人體郁火所致的暴怒，好比天地間的雷霆；人體陽(yáng)氣的上逆，好比天地間陽(yáng)火的升騰。因此，調(diào)治身體如不能取法八風(fēng)之紀(jì)，遵從五行之理，順應(yīng)自然規(guī)律，就會(huì)發(fā)生災(zāi)病。