四逆湯

四逆湯方歌

溫中散寒四逆湯，附子甘草與干姜，脈微欲絕可復(fù)元，四肢厥逆可回陽。
 

四逆湯方解

四逆湯為回陽救逆之代表丹方。凡屬陰盛陽衰或陽氣將亡而見吐利、脈微肢厥之證，均屬本方的習(xí)慣規(guī)模。因該方治四肢厥逆為其專長(zhǎng)，故有“四逆”之稱。曾有人對(duì)四逆湯之名作這樣的解說：“四逆者，四肢逆而不溫也……此湯中發(fā)陽氣，卻散陰寒，溫經(jīng)暖肌，是以四逆名之?！弊憧梢娭倬傲⒎矫性⒅呜手x。

方中附子大辛大熱，為回陽祛寒要藥，其力迅速，走而不守，為主藥；干姜溫中補(bǔ)陽，既能助附子破陰回陽，又能挾制其走散，減低其毒性，為輔藥；甘草益氣溫中，既助干姜、附子回陽，又可緩和二者之燥烈，為佐藥。三藥協(xié)同，共奏回陽救逆，溫里祛寒之功。

加減在本方的基礎(chǔ)上，加人參，名四逆加人參湯，具有回陽救逆，益氣生津的成效；在本方的基礎(chǔ)上，加人參、茯苓，名茯苓四逆湯，能寧心安神，健脾利濕，共成回陽益陰，化氣利水之劑；在本方的基礎(chǔ)上去甘草加蔥白，名白通湯，是為少陰虛寒嚴(yán)峻，陽氣下脫而下利者而設(shè)。如下利甚，四肢獨(dú)厥逆，脈微欲絕，倍用干姜，加強(qiáng)溫中之力，名通脈四逆湯；如陽亡正虛、煩躁之證，可重用附子、人參以溫陽固本；久利不止，虛寒滑脫，可加赤石脂以固澀；癲狂后期，病況虛寒，可用龍骨、牡蠣以潛陽斂神；虛寒眼疾，血不充目，可加芍藥、何首烏以補(bǔ)血疏肝；若外感久治不愈，陽弱正虛，可加柴胡。

四逆湯運(yùn)用的三大準(zhǔn)則

1 辨證要準(zhǔn)。凡全部陽虛俱可使用，不囿于少陰病，太陰或太陽病亦可依據(jù)實(shí)際狀況運(yùn)用，不用定要比及“脈微細(xì)、但欲寐也”，比如太陽病發(fā)汗引起的盜汗淋漓，一身苦楚，太陰病自利不渴，腹?jié)M不食，腹部喜溫喜按等。

2 劑量要大。劑量太小則達(dá)不到醫(yī)治作用。猶如戰(zhàn)場(chǎng)用兵，寡不敵眾，筆者用熟附子輕則30g，重則100g，干姜輕則20g，重則30～50g，從未發(fā)生不良反應(yīng)。筆者以為對(duì)一些急癥、痛癥劑量要大，如汗流浹背后四肢發(fā)冷，屈伸不利，腹痛所伴發(fā)的盜汗大出，但對(duì)一些緩慢的陽虛證劑量要小些為宜。

3 隨癥加減。方以藥成，藥味加減改變直接影響所看病證的主次輕重，所謂“泥其法而不泥其方”，如寒濕困脾可去甘草之壅滯，加半夏、白術(shù)燥濕健脾，伴腹痛者加芍藥緩急止痛，下利日久加赤石脂澀腸，兼外感風(fēng)寒加桂枝、羌活解表散寒，吐逆者加半夏、生姜化飲止嘔……。

四逆湯治驗(yàn)案

筆者臨證27年，運(yùn)用經(jīng)方四逆湯醫(yī)治內(nèi)科雜癥，每獲效驗(yàn)，表現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的準(zhǔn)則，現(xiàn)舉驗(yàn)案數(shù)例，以饗同路。

1 四逆湯醫(yī)治頑固性失眠案

李某，男性，62歲，2013年9月6日初診。失眠，心悸、頭暈3年，曲折多家醫(yī)院診治無效，本次癥見：失眠少寐（每晚缺乏2小時(shí)），早醒，醒后不能再入眠，疲倦而睡又睡不著，伴心悸 ，頭暈，口干欲飲水，不欲多飲，倦怠乏力，怕冷，兩腿膝下冰涼感，納谷不香，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：陰陽失調(diào)。治法：扶陽抑陰，啟陰交陽，使陽復(fù)其位，四逆湯加減：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草30g， 龍骨30g先煎 牡蠣30 g先煎，棗仁45g， 遠(yuǎn)志15 ， 菖蒲15g， 磁石20g先煎 ， 黃柏6g， 紫石英20g先煎，肉桂3g，頭煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兌勻，遲早各服一次。進(jìn)服7劑后，每晚入眠4小時(shí)，持續(xù)服15劑后每晚入眠6小時(shí)，切中病機(jī)，守方繼服15劑，睡覺正常，諸證悉除。

按：失眠與欲寐附近，分為前半夜失眠和后半夜失眠；前半夜為入眠困難，陰虛者居多，后半夜為醒后難以入眠，老年人多見陽虛者多，遇到睡覺問題時(shí)，不一定是從 “ 心藏神 ” 著手，而是把病況歸結(jié)到陰陽這個(gè)綱要。如《內(nèi)經(jīng)》的《大惑論》里通過衛(wèi)氣的循行解說失眠的病機(jī)：衛(wèi)氣無法進(jìn)入陰則目不冥。而阻礙衛(wèi)氣進(jìn)入陰（指體內(nèi)）的原因許多，包括寒盛相火上浮。少陰條文中說“惡寒，身踡、脈微細(xì)”[1] ，因身體發(fā)冷而不寐。正如后人所謂“水寒而不藏龍也。”病機(jī)總屬陽不潛藏也。別的還有一些加減，如加紫石英，《名醫(yī)別錄》中說這味藥有 “ 安魂魄，鎮(zhèn)下焦 ” 的成效，既有重鎮(zhèn)性能又溫暖腎臟。還有磁石（這兒使用 “ 去性取用 ” 的準(zhǔn)則）。仍是一句話：看病必求于本，使用此方，引火歸原，到達(dá)陰陽平衡，臨床實(shí)踐證明可以發(fā)揮收斂命門火的作用。平衡諧和，終究到達(dá)醫(yī)治目。

2 四逆湯醫(yī)治難治性低血鉀案

患者，男，23歲，2013年11月15日初診，住院號(hào)：412918。顱咽管瘤術(shù)后7月，多尿2月，低血鉀3周，血鉀2.0mmol/L。上午8：00COR為99.17nmol/L（正常140～440nmol/L），TSH0.07mI/L（0.34-5.6mIU/L），T31.13nmol/L（正常1.34～2.73nmol/L），住院期間每天口服補(bǔ)鉀12g，靜脈補(bǔ)鉀4g，醫(yī)治15天血鉀不能糾正。癥見：畏寒肢冷，身困嗜臥，面白而無華，表情冷漠，腿腳浮腫，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。確診：顱咽管瘤術(shù)后，垂體功用減退癥。中醫(yī)歸于少陰證，腎陽虛憊，固攝失司，治宜固腎納氣，四逆湯加減：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g，補(bǔ)骨脂30g先煎 白術(shù)30g， 山萸肉45g，益智仁30g，炙甘草45g，肉桂3g，頭煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兌勻，遲早各服一次。進(jìn)服3劑后，尿量削減至2000ml，血鉀3.0mmol/L，持續(xù)服，5劑后尿量削減至1500ml，2013年11月29日血鉀4.3mmol/L，切中病機(jī)，守方繼服15劑，屢次查血鉀正常。

按： 本例為顱咽管瘤術(shù)后，垂體功用減退癥，繼發(fā)性甲狀腺功用減退癥，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功用減退癥，電解質(zhì)代謝紊亂，頑固性低血鉀。低鉀血癥是臨床上常常見到的病理狀況，頑固性低血鉀一般是指在有些病理狀況下所發(fā)生的低血鉀癥難以用一般辦法來糾正。此患者畏寒肢冷，身困嗜臥，面白而無華，表情冷漠，腿腳浮腫，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。觀其舌癥脈象，中醫(yī)歸于少陰證，腎陽虛憊，固攝失司，陽衰失統(tǒng)。腎為五臟六腑之大主，藏真陰而寓元陽，腎陽為人身之原動(dòng)力，人體五臟六腑皆賴腎中陽氣以生化，腎陽虛憊，其溫煦氣化無能，煽動(dòng)無力，腎陽虛憊，其根在腎，其治也在腎，非溫陽重劑難以振作。治宜固腎納氣，用四逆湯治之，切中病機(jī)，溫補(bǔ)腎陽是要害。

3 四逆湯醫(yī)治高血壓案

邵某，女性，70歲，2013年11月5日初診，住院號(hào)：412782。高血壓病13年，乏力、頭暈2月，血壓220/120mmHg，通過四聯(lián)降壓醫(yī)治15天，血壓一直在180/110mmHg，本次癥見：腰膝酸冷，身困嗜臥，極度乏力，面白而無華，表情冷漠，腿腳浮腫，口干欲飲水，不欲多飲，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：陰陽失調(diào)，陰寒濁邪占據(jù)陽位，陽氣不展所造成的。治法：扶陽抑陰，啟陰交陽，使陽復(fù)其位，四逆湯加減：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草15g， 龍骨30g先煎 牡蠣30 g先煎，砂仁10g， 菖蒲15g， 磁石20g先煎 ， 黃柏6g，肉桂3g，頭煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兌勻，遲早各服一次。進(jìn)服5劑后，精力顯著轉(zhuǎn)佳，血壓降至160/100mmHg，持續(xù)服15劑后140/90mmHg，睡覺正常，諸證減輕。

按：臨床上和教科書辯治高血壓病多以肝陽上亢或肝腎陰虛、肝熱血瘀立論，常循“虛者補(bǔ)之”、“損者益之”和“高者抑之”、“驚者平之”之旨，把平肝潛陽作為根本治法；筆者臨證常見膝下冰涼，腰膝酸軟，夜尿頻多等陽虛癥狀。以為陰陽失衡、氣血失和為首要病機(jī)，陽虛者亦不少見。跟著年紀(jì)的不斷增加，病程拖延，機(jī)體各臟器逐步呈現(xiàn)虛損正氣衰弱的現(xiàn)象，《內(nèi)經(jīng)》以為人到中年已開端顯露氣虛正想，即“年四十而陰氣自半也”，《中醫(yī)的特別治法·陰陽雙補(bǔ)法》以為陰陽互根。 因而筆者以為醫(yī)治上就要“謹(jǐn)察陰陽之地點(diǎn)而調(diào)之，以平為期”。醫(yī)治疾病，維持正常生理活動(dòng)，諧和陰陽當(dāng)以陰陽雙調(diào)為要，時(shí)時(shí)不忘顧及陽虛，方能使機(jī)體到達(dá)陰平陽秘的平衡狀況。

4 四逆湯醫(yī)治難治性腹水案

朱某，男性，58歲，2013年9月5日復(fù)診，住院號(hào)：409232?；家腋尾∈?3年，乏力、腹脹2年。住院1月通過標(biāo)準(zhǔn)利尿醫(yī)治45天，腹水不減。腹圍112CM，B超：腹水深110mm，胸片：右側(cè)胸腔積液（中量）。本次癥見：腹部脹大，食后脹增，身困嗜臥，極度乏力，面色黝黑，表情冷漠，腿腳浮腫，口干欲飲水，不欲多飲，小便量少，大便稀，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：脾腎陽虛所造成的，為太陰之傷，漸及少陰。治法：溫腎實(shí)脾，四逆湯加減：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草15g， 白術(shù)30g ，砂仁10g， 澤蘭葉30g，茯苓30g，頭煎加水2000ml，文火煎取200ml，二煎加水1500ml，文火煎取200ml，二次兌勻，遲早各服一次。進(jìn)服7劑后，精力顯著轉(zhuǎn)佳，胃口漸增，腹脹減輕，效不更方，持續(xù)醫(yī)治3周，B超：腹水深23mm。持續(xù)服35劑后諸證減輕，胸腹水消失。

難治性腹水是指對(duì)約束鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或許醫(yī)治性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)，對(duì)多種利尿劑不靈敏，因而醫(yī)治好不容易。此患者上有胸水，中有腹水，下肢浮腫，面色黝黑，表情冷漠，腿腳浮腫，口干欲飲水，不欲多飲，小便量少等為腎陽虛表現(xiàn)，腹部脹大，食后脹增，身困嗜臥，極度乏力，大便稀，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白為脾虛之癥，以四逆湯加減補(bǔ)火生土，助元陽而溫太陰，使三焦氣化運(yùn)轉(zhuǎn)，則腹水消減。

四逆湯醫(yī)治虛寒證舉隅

虛寒證泛指元陽缺乏、寒從內(nèi)生，或外寒直入臟腑經(jīng)絡(luò)，或誤治損害陽氣，引起的心腎陽虛、脾腎陽虛，陰邪內(nèi)閉等陽虛寒盛的證候。是臨床常見病證。多年來、筆者依據(jù)“寒者熱之”的治則、運(yùn)用甘溫辛熱的四逆湯為根本方，隨證加減治之。溫腎多用附子，溫心多用桂枝，溫脾多用干姜，溫肝多用吳茱萸，溫胃多用生姜，溫散肌表經(jīng)絡(luò)之寒邪，多用細(xì)辛、麻黃、桂枝均可投之。其劑量則隨患者體質(zhì)、年紀(jì)、病況輕重，以及時(shí)節(jié)的改變而增減。每用妥當(dāng)、療效滿足?，F(xiàn)將臨床運(yùn)用治驗(yàn)介紹如下：?

1 齒寒證 李xx，女，54歲，農(nóng)人。自覺牙齒發(fā)涼半年，近來逐步加劇，伴頭昏，耳鳴，背部發(fā)涼，四肢亦冷，納差便溏。從前西醫(yī)診為神經(jīng)官能癥，迭用谷維素、維生素B1等醫(yī)治無效。又轉(zhuǎn)某中醫(yī)，診為陽氣缺乏，無以攝陰，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加味數(shù)劑，病仍不減。轉(zhuǎn)請(qǐng)?jiān)\治。查：面色晄白、舌質(zhì)淡，體胖有齒痕，脈沉遲。證屬腎陽虛、治宜溫補(bǔ)腎陽。處方：附子（先煎）15克，干姜6克，甘草3克，補(bǔ)骨脂、杜仲各9克，胡桃肉15克。水煎內(nèi)服。服藥二劑，癥減，照方繼服5劑。牙齒冷感消失，癥減，照方繼服5劑、牙齒冷感消失，諸癥均瘥。

2 痿證 胡xx，男，41歲，農(nóng)人。近一年來常常遺精，早泄、腰酸腿軟、頭昏，自以為勞累過度所造成的，而不介意。漸漸手足發(fā)涼、麻痹苦楚、手指活動(dòng)不靈，穿衣及脫衣均感困難，繼見雙腳走路困難，站立不穩(wěn)，四肢肌肉萎縮，經(jīng)當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診為多發(fā)性末稍神經(jīng)炎，迭用地巴唑、路丁、維生素B1、B6等醫(yī)治，合作針灸，病況不減。證見面色淡白，舌淡、苔白薄，脈沉細(xì)。證宜補(bǔ)腎缺乏，氣虛血滯，經(jīng)絡(luò)不好。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，益腎強(qiáng)心，溫陽通絡(luò)。處方：附片(先煎)18克，干姜、甘草各3克，黃芪、熟地各15克，菟絲子、白芍子各12克，當(dāng)歸、懷牛膝各9克，何首烏藤30克，桂枝6克。服四劑，夜能入寐，已不體倦乏力，四肢較溫，麻痛減，照方繼服七劑后，雙手活動(dòng)自若，雙腳已自在步行。隨訪調(diào)查至今，無復(fù)發(fā)，已參與體力勞動(dòng)。

3 痢疾 何xx，男，41歲，農(nóng)人。時(shí)值盛夏，恣食生冷瓜果，腹脹痛，瀉赤白粘液如膠凍，里急后重，日夜達(dá)20屢次惡寒發(fā)熱，全身不適，西醫(yī)診為痢疾，用抗素等醫(yī)治9天，病況未減，反增精力疲憊堪，肢冷腰酸，步履困難，頭昏納差。轉(zhuǎn)請(qǐng)治。診見：形體瘦削枯稿，目光無神，雙眼陷，面色晄白，舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細(xì)。證脾腎陽虛，治擬溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。處方：黨參、制附片(先煎)各30克，炮姜6克，甘草3克，炒白術(shù)20克，黃芪15克，厚樸、砂仁、薤白、炒當(dāng)歸，烏梅各9服克。二劑，熱退寒除，瀉次減，里急后重輕，納增，按方繼服四劑，諸癥大減，精力與飲食轉(zhuǎn)佳。再按方進(jìn)二劑量，痢止。惟感體倦乏力。令服健脾丸，調(diào)度而愈。

4 喉喑 劉xx，男，34歲，教師。半年前困外感引起急性咽喉炎，未能徹底治好，每遇外感或教育繁忙輒發(fā)，發(fā)時(shí)咽干灼痛，吞咽尤甚，喉內(nèi)不適，發(fā)癢，聲響嘶啞，言語難出，迭經(jīng)他院多方醫(yī)治，屢不收效。近一月，聲嘶加劇，不能說話，脘痞納呆，背部與四肢覺涼。轉(zhuǎn)請(qǐng)?jiān)\治。診見形體瘦弱，面色不澤，兩目乏神，舌淡，體胖有齒痕、苔滑膩，脈沉細(xì)。證屬風(fēng)寒外束，失于宣散，寒邪內(nèi)閉，本寒標(biāo)熱。冶宜溫經(jīng)散寒治其本。清熱利咽治其標(biāo)。處方：制附片(先煎)14克，青果10克，細(xì)辛、甘草，大黃各3克，麻黃、法半夏、僵蠶各6克。服二劑，胸脘得舒、背寒已除，四肢轉(zhuǎn)曖，原方去大黃，加沙苑蒺藜菟絲子各9克，服七劑后，聲啞大喊，能宣布音，余癥亦減，照方去細(xì)辛、青果、法半夏，加黨參、淮山藥各24克，玉蝴蝶9克，服七劑，聲響明晰，說話正常，諸癥康復(fù)。隨訪調(diào)查至今，病未復(fù)發(fā)。

四逆湯一方，乃回陽救逆主方，雖立方于少陰病，其看病證不獨(dú)于少陰，凡太陽病脈沉與寒人三陰及全部陽虛癥，皆可使用，不用定見腹痛下利，四肢厥逆，脈微欲絕等證始用之，一見是陽虛證，均可在重量輕重上酌量。

四逆湯的現(xiàn)代使用

　　休克

用四逆湯加人參打針液搶救休克患者，能使血壓上升。對(duì)因肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水引起的虛脫、血壓下降，或見昏迷、脈微欲絕、舌質(zhì)淡紅等，用人參四逆針救治，每獲卓效。辦法：人參四逆針（每毫升含人參0.2g，附子0.2g，干姜0.2g，麥冬0.3g，共含生藥為0.9g），2次/日，2—8ml/次，靜脈打針或參加5%～25%葡萄糖溶液中靜滴。醫(yī)治各類休克患者，一般血壓于用藥后3～10分鐘上升，30—60分鐘作用最強(qiáng)，可維持2小時(shí)左右，持續(xù)用藥血壓保持穩(wěn)定。

　　急性腸胃炎

急性腸胃炎，古稱霍亂，不管真假霍亂，吐瀉脫水，四肢厥逆，陽氣暴脫，脈沉微者，即施以四逆湯1劑，服后約1小時(shí)，嘔泄即止，少進(jìn)熱食而安睡，次日患者可恢復(fù)正常。

　　虛寒腹瀉

診見四肢厥冷、汗出，脈微欲絕者，治與四逆湯，令服3劑，服后能自覺腹中舒適，泄瀉削減。繼服理中丸，2次/日，1丸/次，連服1—2劑即可告愈。

　　重型傳染性黃疸肝炎

依據(jù)中醫(yī)辨證，確診為陰黃的重型黃疸肝炎，用四逆湯加味醫(yī)治，作用顯著。方藥：附子9g，甘草6g，干姜6g，茵陳20g，人參5g，1劑/日，水煎分2次服。一般服20～30劑可獲康復(fù)。未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

　　麻疹逆證

據(jù)報(bào)道，用四逆湯加減，醫(yī)治屬真陽缺乏、正不堪邪而至麻疹內(nèi)陷的患者，能回陽救逆，使體溫上升，疹點(diǎn)變?yōu)榧t活，繼而用清透之品治好。

　　胃下垂

中醫(yī)以為，胃下垂多由中焦虛寒所造成的，故用“虛則補(bǔ)之”、“寒者溫之”的辦法進(jìn)行醫(yī)治。有人以四逆湯為主方，依據(jù)具體病隋加減醫(yī)治胃下垂，經(jīng)服藥10—20天，成果患者腹痛、腹脹、噯氣等首要癥狀均顯著改進(jìn)或消失。

　　放射性白細(xì)胞削減癥

四逆湯參加參、黃芪、枸杞子醫(yī)治放射性白細(xì)胞削減癥，獲得顯著作用?？赡苁潜痉綄?duì)骨髓造血功用有特別的振作功用，即中醫(yī)稱“陽生陰長(zhǎng)”之說。

　　咳嗽氣喘

選用四逆湯加減醫(yī)治咳嗽氣喘，每獲良效。本方習(xí)慣腎陽缺乏、攝納無權(quán)以致咳逆上氣，不得平臥者。若是緩慢支氣管炎偏寒者，用之作用不錯(cuò)。

　　陽虛自汗

附子5g（先煎10分鐘），干姜2g，炙甘草10g，黨參30g。汗泄如淋加碧桃干、浮小麥、炙黃芪；便溏者，加肉豆蔻、五味子；肢體痛者，加白芍、木瓜、威靈仙。1劑/日，水煎服。

忌諱與注意事項(xiàng)

四逆湯適用于陽衰陰盛之寒厥，血虛寒滯之厥逆非本方所宜。真熱假寒證禁用。