系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療策略

浪跡天涯soyxqc 2019-08-16

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系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，其特征在于存在自身免疫性抗核抗體，其可引起免疫復合物形成和多個器官的炎癥。盡管治療進展飛快，SLE 仍然與過早死亡有關(guān)。SLE 的標準化死亡率估計為 2.4% ~ 5.9%。此前，SLE 患者的 5 年生存率約為 50%，而目前 10 年生存率超過 90%。然而，最近的治療進展并沒有改善死亡率或終末期腎病的發(fā)展。這表明要進一步改善預后還有很多工作要做。因此，Laura Durcan 等總結(jié)成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療策略研討會內(nèi)容，發(fā)表于 The Lancet 期刊。

診斷標準

SLE 的臨床和化驗異質(zhì)性為診斷帶來挑戰(zhàn)。需要明確的是，分類標準僅提供指導，診斷的最終決定權(quán)在于臨床醫(yī)生。SLE 有多個分類標準，目前主流的包括修訂后 ACR 標準、SLICC 2012 標準和 EULAR/ACR 標準，其中修訂后 ACR 標準是最常用的分類標準。SLICC 2012 要求在沒有腎炎的情況下，必須滿足四條標準，要求其中至少一個是臨床的，一個是免疫學的（例如，存在自身抗體或低補體）。EULAR/ACR 標準僅用于研究，具有抗核抗體的入門標準（滴度 ≥ 1：80），然后給其他標準賦予不同權(quán)重，SLE 的診斷需要至少 10 分的累積分數(shù)。

預后

盡管治療取得了進展，但與 SLE 相關(guān)的死亡率仍然很高。最近幾十年發(fā)達國家的死亡率沒有得到改善。總體生存率在診斷后 5 年為 95%，10 年后為 91%，15 年后為 85%，20 年后為 78%。疾病病程中，早期死亡通常歸因于活動性疾病和感染，而后期死亡通常是由于損傷、激素副作用和心血管疾病所致。至少 10% 的狼瘡性腎炎患者將進展為終末期腎病，這部分患者的死亡率將顯著增加，所有生活質(zhì)量和活力指標均下降。SLE 在多達 50% 的患者中復發(fā)，并且在大多數(shù)研究中，只有一半的患者在 12 個月時達到完全腎臟緩解。不良事件在男性中更常見，相關(guān)因素包括依從性差和入院率低、低收入、溶血性貧血、腎炎、高血壓、抗磷脂綜合征和低補體血癥。

治療策略

一般性治療

羥氯喹作為背景用藥，需要先進行眼部相關(guān)檢查，使用劑量為 6.5 mg/Kg，最大劑量不超過 400 mg/d；

避免紫外線照射，強調(diào)戶外防曬；

減重、降壓（目標血壓 120/80 mmHg）、戒煙、調(diào)節(jié)血脂；

篩查骨密度，特別對于正在服用激素的患者；

需要注意評估患者疫苗接種情況，最好可以在啟動免疫抑制治理之前完善接種，患者可以每年接種流感疫苗（滅活病毒），可酌情接種 HPV 和水痘帶狀皰疹疫苗；

補充維生素 D 對患者疾病活動性有益，目標濃度在 40ng/mL 至 100ng/mL；

育齡期婦女建議避孕或有計劃妊娠；

常規(guī)篩查抗磷脂抗體，當抗磷脂抗體陽性但無血栓栓塞事件時，可以把低劑量阿司匹林和羥氯喹作為初始預防，當出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合癥時，華法林長期抗凝是標準治療。

狼瘡腎炎的治療（除外 I, II, V 型和妊娠）

根據(jù)國際腎臟病學會（International Society of Nephrology, ISN）分級來決定治療需要；使用麥考酚酸酯或環(huán)磷酰胺進行誘導治療；在無禁忌癥前提下，可加用 ACEI 或 ARB 類藥物；把羥氯喹作為背景用藥；維生素 D 濃度要超過 40ng/mL。

炎性關(guān)節(jié)炎的治療

羥氯喹為背景用藥，常常足夠控制關(guān)節(jié)癥狀；復發(fā)時可短療程口服或肌內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素；出現(xiàn)持續(xù)性滑膜炎時，要考慮加用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤；持續(xù)性滑膜炎也可以考慮生物制劑治療。

未來研究方向

SLE 異質(zhì)性和易反復的疾病特點、目前治療方案巨大副作用以及高死亡率意味著尋找新的、有效的和靶向的藥物是至關(guān)重要的。因此，仍需要我們投入更多的精力去發(fā)展相關(guān)領(lǐng)域，包括靶向干擾素途徑、阻斷 B 細胞功能或 T 細胞功能的藥物、JAK 抑制劑以及涉及干細胞或間充質(zhì)細胞的方法。

參考文獻：