趙進(jìn)喜治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)

肖遙，趙進(jìn)喜 昌平傳統(tǒng)中醫(yī)工作室 今天

前言：我們終究有一天會(huì)攻克糖尿??！希望攻克糖尿病的是中醫(yī)！

趙進(jìn)喜治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)

糖尿病腎病在中醫(yī)古典醫(yī)籍中并無(wú)相應(yīng)的病名及專論，但據(jù)其臨床表現(xiàn)多將其歸于“消渴”“水腫”“尿濁”“腎勞”“關(guān)格”等范疇。

趙進(jìn)喜教授擅長(zhǎng)治療糖尿病及其并發(fā)癥。注重辨體質(zhì)和分期用藥，取得較好療效，茲將其治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

第一、本虛標(biāo)實(shí)為糖尿病腎病之病機(jī)關(guān)鍵

因糖尿病腎病病機(jī)較為復(fù)雜，故臨床辨證多樣，并不統(tǒng)一。常見的有脾氣虛弱型、脾腎兩虛型、脾腎兩虛兼濁毒內(nèi)蘊(yùn)型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型等。

趙教授認(rèn)為，糖尿病腎病發(fā)病不是單一因素所致，而是多種病因復(fù)雜交織的結(jié)果，根據(jù)《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“壯火食氣”理論，糖尿病基本病機(jī)為“內(nèi)熱傷陰耗氣”，而糖尿病腎病的病機(jī)為：在糖尿病基本病機(jī)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)內(nèi)熱煉津?yàn)樘?，痰凝血瘀，加之氣虛而滯，痰氣血熱互結(jié)，瘀阻腎之絡(luò)脈形成“微型癥瘕”。若影響腎藏精功能，則出現(xiàn)蛋白尿；若腎精不化血，則出現(xiàn)貧血；若影響腎主水功能，氣化不利，則可見水腫；久之，脈外水濕滲入脈中，則可見腎性高血壓；日久損及腎中元陽(yáng)，腎主一身之氣化功能失職，則可見濁毒內(nèi)停，不僅損傷氣血，更可阻滯氣機(jī)升降出入，導(dǎo)致胃氣失和，神明被擾，可見惡心嘔吐、大小便不通、神昏、抽搐等，終可致關(guān)格危候。

基于此，趙教授提出，糖尿病腎病病機(jī)本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，其核心是“氣陰虛兼瘀郁”，此病機(jī)貫穿疾病始終。病位主要涉及脾、胃、肺、肝、腎、心，因此，辨證治療的關(guān)鍵是權(quán)衡所致病證的虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的主次，根據(jù)不同時(shí)期，不同的病理因素進(jìn)行辨證治療，才可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

第二、分階段辨病理因素為糖尿病腎病診斷核心

趙教授認(rèn)為，糖尿病腎病病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，不但本虛標(biāo)實(shí)，而且涉及臟腑眾多，因此，臨床診斷時(shí)一定注意分期辨病理因素和臟腑。

當(dāng)“虛證”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為氣陰虧虛、陽(yáng)虛、或陰陽(yáng)兩虛。氣陰虛為主時(shí)，主要表現(xiàn)為肝腎氣虛陰虛證、肺腎氣虛陰虛證等；陽(yáng)虛為主時(shí)，主要表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛證、心腎陽(yáng)虛證等；當(dāng)陰陽(yáng)兩虛為主時(shí)，主要表現(xiàn)為肝脾腎陰陽(yáng)俱虛證、心脾腎陰陽(yáng)俱虛證等。在整個(gè)糖尿病腎病的早、中、晚期的發(fā)展過程中氣陰虧虛、陽(yáng)虛、或陰陽(yáng)兩虛貫穿始終。

糖尿病腎病的早期階段，除了“虛”證之外，還有血瘀、氣滯、痰濕、熱、濕熱等病理因素。當(dāng)“血瘀”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為“瘀血體質(zhì)”患者血脈瘀結(jié)的舌暗、有瘀斑、瘀點(diǎn)、面色晦暗、脈澀等；當(dāng)“氣滯”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為“氣郁體質(zhì)”患者平素善太息、情緒易于激動(dòng)、脅肋脹痛、胃脘脹痛、惡心、呃逆等；當(dāng)“痰濕”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為“痰濕體質(zhì)”患者脾胃濕濁內(nèi)盛的舌苔白膩厚、胃脘痞滿、形體肥胖；當(dāng)“熱”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為“陽(yáng)盛體質(zhì)”患者胃腸結(jié)熱的大便干燥、口苦和“肝經(jīng)郁熱”的口苦、易怒、目赤、脅肋灼痛；當(dāng)“濕熱”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為“濕熱體質(zhì)”患者脾胃濕熱口黏口甜、胃脘痞滿、不思飲食、面油增多等。

糖尿病腎病中期階段，在早期病理因素基礎(chǔ)上還會(huì)出現(xiàn)“水邪”和“飲邪”為患。當(dāng)“水邪”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為“痰濕體質(zhì)”患者水濕泛溢于肌膚的水腫；當(dāng)“飲邪”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為“痰濕體質(zhì)”患者“飲邪內(nèi)停”的胃腸停飲、或飲停心下。

糖尿病腎病后期階段，在中期病理因素基礎(chǔ)上還會(huì)出現(xiàn)“濁毒傷血”“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”“濁毒傷神”的病理過程?！皾岫緜敝饕憩F(xiàn)為：牙齦出血，皮下紫癜，咳血，吐血，便血，舌淡，脈細(xì)弱或弦細(xì)；“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”主要表現(xiàn)為：肢體抽搐，或手足震顫，乏力，舌淡，脈細(xì)弱或弦細(xì)；“濁毒傷神”主要表現(xiàn)為：表情淡漠，嗜睡，或躁擾，神昏，譫語(yǔ)，舌淡，脈微細(xì)欲絕。

第三、辨病理因素、體質(zhì)、誘因分期綜合治療

1. 糖尿病腎病的分期與治則

趙教授將糖尿病腎病分為初、中、后3個(gè)時(shí)期：初期以“虛中夾實(shí)”為主；中期為虛實(shí)夾雜，虛實(shí)并重；后期以實(shí)中夾虛為主。根據(jù)糖尿病腎病的轉(zhuǎn)歸，趙教授將治則定為初期扶正兼祛邪、中期攻補(bǔ)兼施、后期祛邪兼扶正。

2. 辨病理因素，綜合用藥

趙教授認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)關(guān)鍵在于本虛標(biāo)實(shí)，氣陰虛為本，瘀郁為標(biāo)。在疾病演變過程中還存在陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，以及瘀郁伴發(fā)的痰、濕、熱、水、飲、濁毒等病理因素，往往多重交織，復(fù)雜難辨。因此，針對(duì)病理因素用藥經(jīng)驗(yàn)，可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。可歸納為以下幾個(gè)方面。

補(bǔ)虛主藥：炒白術(shù)、黃芪（補(bǔ)氣）；白芍（養(yǎng)血）；生地黃、百合、沙參、葛根、玄參、天花粉（滋陰）；鹿角片、淫羊藿（補(bǔ)陽(yáng)）。代表方劑：六味地黃丸、麥味地黃丸、四君子湯、參芪地黃湯、二至丸化裁。

祛瘀主藥：雷公藤、鬼箭羽、大黃、三七、當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁、紅花、仙鶴草。代表方劑：桃紅四物湯、丹參飲等方化裁。

解郁主藥：疏肝理氣常選擇不易耗傷肝陰的香櫞、佛手等。理氣和胃常選擇枳殼、砂仁、蘇葉、藿香等。代表方劑：四逆散、柴胡疏肝散等方化裁。

祛濕主藥：陳皮、白術(shù)（健脾祛濕）；苦參（苦寒燥濕）；薏苡仁、土茯苓（利水祛濕）。代表方劑：三仁湯、藿樸夏苓湯、四妙散、茵陳蒿湯等方化裁。

化痰主藥：陳皮、半夏（健脾燥濕化痰）。代表方劑：二陳湯、指迷茯苓丸等方化裁。

清熱主藥：知母（清熱養(yǎng)陰）；蟬蛻、黃連、夏枯草（清熱瀉火）；柴胡、黃芩（清熱燥濕）。代表方劑：黃連解毒湯、增液承氣湯、升降散、小柴胡去半夏加花粉湯，結(jié)實(shí)者可選大柴胡湯等方化裁。

利水通淋主藥：生薏苡仁、石韋、車前子、萆薢。代表方劑：八正散、二妙散、萆薢分清飲等方化裁。

逐飲主藥：茯苓、桂枝、白術(shù)、茯苓皮、大腹皮等。代表方劑：五苓散、五皮飲等方化裁。

清熱解毒主藥：金銀花、敗醬草、連翹、土茯苓、黃芩等。代表方劑：葛根芩連湯。

根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，生地黃、百合、沙參、葛根、玄參、天花粉、黃芩、黃連等滋陰清熱藥具有降低血糖作用；雷公藤、大黃、三七、川芎、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花等活血化瘀藥，可以更好地改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀，降低尿蛋白，延緩腎功能惡化，提高患者生活質(zhì)量。雷公藤具有免疫抑制、抗炎和足細(xì)胞保護(hù)的作用，可以治療慢性腎小球腎炎，大黃及其有效成分大黃酸、大黃素具有防治DN的作用。

葛根芩連湯合程氏萆薢分清飲加減能延緩濕熱型糖尿病腎病的進(jìn)展，對(duì)糖尿病腎病有較可靠的療效。近年來(lái)大量研究證實(shí)，抑制糖尿病腎病腎損害的方藥多具有扶正、清熱、活血、化痰祛濕、解毒的功效。

趙教授強(qiáng)調(diào)，臨床用藥時(shí)應(yīng)結(jié)合上述糖尿病腎病分期的不同，權(quán)衡虛實(shí)寒熱，有側(cè)重地用藥。

第四、辨體質(zhì)、問誘因、辨病與辨證結(jié)合論治

趙教授在糖尿病腎病的辨證時(shí)充分利用體質(zhì)辨識(shí)，治療時(shí)常參照西醫(yī)檢驗(yàn)結(jié)果將宏觀辨證與微觀辨病相結(jié)合，然后決定治療措施。

3.1辨體質(zhì) 趙教授認(rèn)為，糖尿病腎病患者以“少陰體質(zhì)與厥陰體質(zhì)結(jié)合”為主，其體質(zhì)核心是：氣陰虛兼瘀郁。因此，貫徹治療始終的是調(diào)補(bǔ)氣陰兼化瘀、行氣。氣陰虧虛責(zé)之于腎、肺、脾氣陰虧，血瘀、氣郁責(zé)之于肝郁血瘀，因此，調(diào)補(bǔ)腎、肺、脾氣陰虛兼疏肝理氣、化瘀為糖尿病腎病患者的治療大法。若兼有痰濕水飲、熱、或濁毒等，當(dāng)隨證化裁治之。

3.2問誘因 飲食、環(huán)境、心理等因素對(duì)于糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的影響不可忽略。喜食辛辣者，多火邪為患；情緒暴躁者，多由肝氣郁滯引起；喜食肥甘厚膩者，多痰濕水飲為患；過度勞累、晝夜顛倒、久居空調(diào)房多腎陽(yáng)損傷，從而加重糖尿病腎病，臨床可根據(jù)糖尿病腎病加重因素來(lái)辨證求因。

3.3辨證與辨病結(jié)合論治趙教授非常重視糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合分期論治。他認(rèn)為，在糖尿病腎病早期，血肌酐（Scr）<132.5μmol/L，即腎功能正常期，相當(dāng)于中醫(yī)的“腎消病”，西醫(yī)首選糖適平降血糖，如血糖控制不好，可加用拜糖蘋，或應(yīng)用胰島素治療；中藥則需結(jié)合病理因素辨證論治。如氣虛陰虛用滋腎固腎、益氣培元治法，常在化瘀行氣的當(dāng)歸、丹參、川芎基礎(chǔ)上加黃芪、沙參、玄參、麥味地黃丸或杞菊地黃丸；陽(yáng)虛患者在益氣養(yǎng)陰活血行氣基礎(chǔ)上再加金櫻子、芡實(shí)、淫羊藿等以溫陽(yáng)益氣、固腎培元；陰陽(yáng)兩虛者需滋陰助陽(yáng)、固腎培元，在益氣養(yǎng)陰活血行氣基礎(chǔ)上加知母、淫羊藿、鹿角片等，以上三型若兼有痰濕可適當(dāng)加用蒼術(shù)、茯苓、土茯苓等化濕藥，或升降散等升降氣機(jī)藥；兼熱或濕熱的可加黃連、大黃、苦參等。在糖尿病腎病中晚期（中期Scr在132.5-442.0μmol/L，晚期Scr>442.0μmol/L），即腎功能失代償期，相當(dāng)于中醫(yī)的“水腫”“腎勞”“關(guān)格”，此時(shí)，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。降糖首選胰島素，囑患者嚴(yán)格控制血糖，可配合透析療法或?qū)ΠY處理。中藥加重補(bǔ)血、和胃泄?jié)嶂?，如用熟地黃、當(dāng)歸、倒扣草、薏苡仁、大黃、土茯苓、鬼箭羽等。此外，根據(jù)病理因素的濕濁、肝風(fēng)、濁毒動(dòng)血、濁毒傷神等，加用化濕泄?jié)岬亩悳?，或調(diào)暢氣血的升降散，或解痙熄風(fēng)的珍珠母、生龍骨、生牡蠣，對(duì)糖尿病腎病腎功能衰竭低血鈣癥造成的肢體抽筋有較好療效，或加用涼血寧血的大黃、生地黃、三七粉；或加化濁醒神的二陳湯、石菖蒲等。

節(jié)選自：肖遙，趙進(jìn)喜.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院.趙進(jìn)喜治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn).中華中醫(yī)藥雜志，2018年01期