?RCA梗塞時(shí)標(biāo)志性改變是導(dǎo)聯(lián) I、 aVL的ST段壓低、而且aVL導(dǎo)聯(lián)壓低更顯著，單獨(dú)aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或者顯著壓低無意義。當(dāng)RCA近端梗塞后通常累及右室，同時(shí)可以導(dǎo)致下后壁的對應(yīng)性改變 ，導(dǎo)致V1的ST段等電位線或者抬高而V2的ST段壓低。

(1)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比值 >1；(2)aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度的比值>1；(3)V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高而V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。符合上述三項(xiàng)診斷右冠嚴(yán)重狹窄>90%或閉塞的敏感性達(dá)95%。

I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或者導(dǎo)聯(lián)I和aVL的ST段同時(shí)壓低，與罪犯LCX組相比，RCA組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作為判斷RCA為罪犯血管的敏感度分別為55.9％、74.6％和54.2％，特異度為81.3％、62.5％和81.3％。

I導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或者處于等電位線則提示LCX可能性較 大，推測與LCX梗塞時(shí)損傷電流左偏出現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高相關(guān) ，而RCA梗塞時(shí)不容易出現(xiàn)。III導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>II導(dǎo)聯(lián)在作為判定RCA為罪犯血管的標(biāo)志時(shí)具有很高的敏感性及特異性。

當(dāng)RCA梗塞時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)ST段受到右心室損傷電流的影響可能抬高，或者等電位線可以作為判斷RCA為IRA 的標(biāo)準(zhǔn)。典型的LCX梗塞時(shí)能夠?qū)е伦笫液蟊趯?dǎo)聯(lián)ST段的抬高，出現(xiàn)特征性的V1-2導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低。

文獻(xiàn)報(bào)道V3R-5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高診斷急性右心室心肌梗死特異性為91%、陽性預(yù)測價(jià)值為82%，而右胸導(dǎo)聯(lián)為非常規(guī)導(dǎo)聯(lián)，首次心電圖多不檢查右胸導(dǎo)聯(lián)，且ST段改變持續(xù)時(shí)間短、若梗死面積小等，容易漏診。

正常成人心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波大多以Q波為初始(99%) ，呈QR/qr/QS型。資料顯示急性下壁心肌梗死患者組Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波(100%)的同時(shí)， aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rs(S)型共為77.77% ，非梗死組aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rs(S)型為1. 25%。

下壁心肌梗死aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴Ⅱ、Ⅲ＞I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，冠脈造影為RCA病變約占55. 55%，而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV為LAD病變達(dá)44.44% 。

急性前壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，CAG示LM病變51. 28%；而側(cè)壁透壁性缺血或梗死引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0. 1mV，對應(yīng)LM+RCA病變48.72%。急性前壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的同時(shí)，合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低對判斷左前降支近端閉塞有很大實(shí)用價(jià)值。其機(jī)理是由于室間隔基底部透壁性的缺血或梗死，使損傷電流指向前上部和右肩，從而aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，而下壁導(dǎo)聯(lián)( Ⅱ、Ⅲ、aVF) 的 ST 段壓低是由于前壁基底段缺血或梗死引起的“鏡像”改變。

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，分別伴II和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1-2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V2~4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，或V4~6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示LM病變，這種組合心電圖改變可能的機(jī)制：①反映了下壁心肌缺血；②胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的“鏡像”反映；③與LAD的病變部位有關(guān)；④提示梗死面積較大或預(yù)后差。

結(jié)合本例心電圖改變示急性下壁心肌梗死傾向，對應(yīng)的是RCA，同時(shí)注意伴LM病變，提示預(yù)后不佳。

持續(xù)胸悶伴心悸，心電圖示竇性心動(dòng)過速，III、aVF+V2~4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，需鑒別APE。但右束支傳導(dǎo)阻滯，右心室高電壓及肺性P波不明顯，臨床表現(xiàn)也不支持，需D-Dimer、SCTPA進(jìn)一步鑒別診斷。