近來接診了好幾個腸梗阻的老年人，腹脹腹痛特別厲害，肛門不排氣，也十來天不大便了。住到病房里，經(jīng)過治療，腸道弄通了，再檢查腸鏡，還好沒有看見腸道腫瘤，一場虛驚。這是嚴(yán)重的便秘惹的禍。南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院普外科朱峰

還有幾個老太太，也是十幾天沒有大便了，來的時候滿肚子的腹痛，碰都不能碰，肚皮上的肌肉繃得緊梆梆地，還有的老人甚至已經(jīng)出現(xiàn)了休克癥狀，全身冰冰涼，直冒冷汗，生命垂危。拍個片子，發(fā)現(xiàn)肝臟周圍都有氣體在串動——腸道穿孔了！緊急開腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸破了，腹腔里全是糞便，腸子就泡在糞水中。趕緊控制破口，用大量的生理鹽水把腹腔洗干凈，確認(rèn)腸道沒有腫瘤后，再把破口修補好，然后在肚皮上做一個人工肛門，將大便改道，以保護(hù)修補好的破口，讓它能長好，從機械關(guān)閉到生理的愈合。術(shù)后精心的治療護(hù)理，所幸這幾位老人都順利的恢復(fù)了。

這也是便秘惹的禍！

便秘是一個很常見的癥狀，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié) 和（或）排便困難，各個年齡段的人都有。在老年人中的發(fā)生率更高，且患病率隨年齡增加。在60歲及以上老年人群中為15%? 20% ,84 歲及以上可達(dá) 20. 0%?37. 3%， 在長期臥床照護(hù)的老年人中甚至高達(dá)80%。

老年人便秘發(fā)生的原因是多方面，除了器質(zhì)性的原因外，比如結(jié)直腸腫瘤、憩室病、痔瘡、肛裂、炎癥性腸病、疝氣或者直腸脫垂、直腸膨出、腹腔腫瘤或其他外壓性疾病所致腸梗阻，其實大多數(shù)的病人是慢性功能性的。除了腸管本身的收縮蠕動能力下降以外，更是與老年人的生活行為有關(guān)，主要是含纖維的食物減少，飲水減少、活動量低、很少主動排便。

年紀(jì)大了，牙齒不好，吃東西嚼不爛，所以，不喜歡吃粗纖維的食物，每天就喝點稀飯、煮點爛面條，膳食纖維太少。有些人行動不是很方便，怕一直要上廁所，所以喝水也少，再加上年紀(jì)大的人，對口渴也不是很敏感，所以喝水就更少。年紀(jì)大的人體質(zhì)差，腿腳不利索，運動也就少，這樣生理機能會下降，腸管的運動能力也會減弱。幾個方面的因素加起來，這就是老年人便秘高發(fā)的基礎(chǔ)。

正常的人，小腸的水進(jìn)出量達(dá)8-9升，到達(dá)大腸的水約1-1.5升，糞便中的含水量僅有100ml，而結(jié)腸吸收水分的能力是每天可達(dá)4-5升。糞便的成形、軟化和水化高度依賴于食物中膳食纖維的含量。進(jìn)食的膳食纖維少了，就不能固住水分。飲水少了，再加上人體運動少了導(dǎo)致腸管運動能力下降，大便在腸管內(nèi)滯留時間過長，水分被過度吸收，這就容易導(dǎo)致大便干結(jié)成塊，不易排出。幾天不大便了，又不好意思說，可能也忘記幾天沒有大便了，從不主動大便，這個惡性循環(huán)之下，很容易出現(xiàn)腸梗阻，甚至腸破裂。

那么，怎么辦呢？怎么辦？要做好以下幾個方面。

關(guān)注。要有足夠的關(guān)注，要有充分的認(rèn)識。

老年人自己要注意預(yù)防，要關(guān)注，要認(rèn)識到這是一個問題，子女或者照顧老年人的人員更加要關(guān)注。老年人不好意思說，羞于啟齒，護(hù)理人員要主動關(guān)心。節(jié)假日回家看老人的時候不光要問吃得好不好，血壓好不好，還得問問最近大小便怎么樣，幾天沒有大便了，幾天大便一次，及時預(yù)防，可以減少很多不良的后果。 

改變生活習(xí)慣。這個其實很難。

改變生活習(xí)慣，說起來容易，做起來也蠻難的。有的老人有心臟病、腎臟病，不能多飲水，同時體質(zhì)也差，很難增加運動量，非常糾結(jié)。

每天適量飲水，也可以適當(dāng)增加膳食纖維的含量，每天20-30克就可以了，比如水果、蔬菜，嚼不動，用粉碎機打打碎也可以。吃點麥片也有用的。

不要一直躺在床上，盡量活動，能走的時候不要坐著，能坐的時候不要躺著，多活動活動，有利于健康。

吃點益生菌類的飲品，比如酸奶、含雙歧桿類的飲料都可以，這樣可以改善腸道的微生態(tài)環(huán)境，對便秘有一定的幫助。

第三、可以適當(dāng)應(yīng)用一些通大便的藥，也就是瀉藥。瀉藥什么時候吃？在沒有梗阻之前吃。如果已經(jīng)好幾天沒大便，存在有糞便嵌塞、疑有腸梗阻的患者不要亂吃，否則可能會加重腸梗阻癥狀，甚至引起腸壞死、穿孔。

瀉藥有很多種，具體分類如下：

容積性瀉藥：其實就是纖維素類。代表藥物有麥麩、車前草、歐車前、甲基纖維素以及聚卡波非鈣。容積性瀉藥在腸道內(nèi)不被吸收，通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積，使糞便變得松軟，從而易于排出，主要用于輕度便秘患者的治療。用藥過程中應(yīng)注意補充適量水分，以防腸道機械性梗阻。但是如果已經(jīng)好幾天沒大便，存在有糞便嵌塞、疑有腸梗阻的患者應(yīng)慎用。

滲透性瀉藥：常用藥物有乳果糖、聚乙二醇以及鹽類瀉藥（如硫酸鎂等）。這類藥物口服后在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)，腸管壁內(nèi)的水分會進(jìn)入腸腔，從而增加腸道水分，使糞便體積增加，同時刺激腸道蠕動，促進(jìn)排便，適用于輕度和中度便秘患者。其中，乳果糖還是一種益生元，有助于促進(jìn)腸道有益菌群的生長。除少數(shù)患者因腹瀉、胃腸脹氣等不良反應(yīng)需調(diào)整藥物劑量外，一般可長期服用，特別適用于合并有慢性心功能不全和腎功能不全的老年便秘患者。鹽類瀉藥，比如硫酸鎂，一般用在住院術(shù)前或腸鏡檢查病人清潔腸道時，不建議家庭內(nèi)使用，且過量應(yīng)用會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，硫酸鎂可引起高鎂血癥等

剌激性瀉藥：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌類藥物（如大黃、番瀉葉及麻仁丸、木香理氣片、蓯蓉潤腸口服液、當(dāng)歸龍薈片、通便寧片等中成藥）、 酚酞（果導(dǎo)）等，這類藥物臨床應(yīng)用廣泛，通便起效快，主要通過對腸肌間神經(jīng)叢的作用，刺激結(jié)腸收縮和蠕動，縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間，同時可刺激腸液分泌，增加水、電解質(zhì)的交換，從而起到促進(jìn)排便的作用。這類瀉藥雖起效快、效果好，但長期應(yīng)用會影響腸道水電解質(zhì)平衡和維生素吸收，可引起不可逆的腸肌間神經(jīng)叢損害，甚至導(dǎo)致大腸肌無力、藥物依賴和大便失禁。這類藥對腸道有“依賴”作用，也就是“腸道成癮性”，不可以長時間應(yīng)用。蒽醌類藥物長期服用還可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病。酚酞因在動物實驗中發(fā)現(xiàn)可能有致癌作用，已被撤出市場。刺激性瀉藥作用強而迅速，但因有前述不良反應(yīng)，故目前不主張老年患者長期服用，僅建議短期或間斷性服用。

潤滑性藥物：包括甘油、液狀石蠟、多庫酯鈉等，可以口服或制成灌腸劑，具有軟化大便和潤滑腸壁的作用，使糞便易于排出，適合于年老體弱及伴有高血壓、心功能不全等排便費力的患者。采用潤滑性藥物制成的灌腸劑，10?50 ml/次灌腸，潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，特別適用于排便障礙型便秘（出口梗阻型便秘）以及糞便干結(jié)、糞便嵌塞的老年患者應(yīng)用，安全有效。由于液狀石蠟可干擾人體脂溶性維生素的吸收，對于吞咽困難的老年患者還有誤吸導(dǎo)致吸人性肺炎的危險，應(yīng)盡量避免口服。

促動力藥：目前常用的促動力藥物有多巴胺受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑伊托必利、5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑莫沙必利和普蘆卡必利。體內(nèi)及體外研究顯示，伊托必利可促進(jìn)結(jié)腸運動；臨床研究顯示，伊托必利單用或與乳果糖口服溶液合用，對慢性便秘、甚至卒中后長期臥床的老年慢性便秘患者有一定療效。 5-HT,受體激動劑莫沙必利作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運動性神經(jīng)遞質(zhì)，拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，促進(jìn)排便，主要用于排 便次數(shù)少、糞便干硬的慢傳輸型便秘患者。普蘆卡必利是一種高選擇性5-HT4受體激動劑，促進(jìn)結(jié)腸蠕動，縮短結(jié)腸傳輸時間，而對胃排空和小腸傳輸無明顯影響，可用于治療老年人慢傳輸型便秘。促動力藥物常見不良反應(yīng)有腹瀉、腹痛、 惡心和頭痛等。

促分泌藥:代表藥物有魯比前列酮]、利那洛肽（令澤舒）,通過刺激腸液分泌，促進(jìn)排便。

微生態(tài)制劑:微生態(tài)制劑可改善腸道內(nèi)微生態(tài)，促進(jìn)腸蠕動，有助于緩解便秘癥狀，可 作為老年人慢性便秘的輔助治療。最近有薈萃分析報道，雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑與常規(guī)瀉藥聯(lián)用可提高功能性便秘的療效、降低復(fù)發(fā)率。

那么多的瀉藥怎么選擇？幾天不大便的人怎么處理呢？

首先，突然出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，反復(fù)便秘的老年人，要注意大便是否變細(xì)、大便上是否有血、有白色的粘液，要到醫(yī)院去看一看，必要的時候要做一個腸鏡檢查，排除是否有結(jié)直腸腫瘤存在的可能性，不要自己不聲不響地在家里吃瀉藥，把腸道可能存在的腸道腫瘤給延誤診斷了。

其次，對于平時大便還能排出來的人。

一般來說，平時有便秘的人，可以先用些軟化大便的藥物，比如纖維素類的，麥麩、車前草、歐車前等，其次可以用些潤滑劑，比如多庫酯鈉，喝點麻油也可以。如果大便是軟的，可是不易排出來，難以通過，則可以用開塞露，也可以用刺激性瀉藥，一方面促進(jìn)結(jié)腸蠕動，也能刺激腸道粘膜的分泌，或者到醫(yī)院灌腸。

對于大便干結(jié)的人，首選滲透性瀉藥，乳果糖具有很好的效果，聚二醇（福松）也是很好的選擇。

對于瀉藥難治性的老年人，可以應(yīng)用促進(jìn)腸道動力的藥物，普蘆卡必利，也可以促腸道分泌新藥利那洛肽（令澤舒）或魯比前列酮。

第三，對于幾天不能大便的病人，要確定是否存在有腸梗阻，肛門是否還排氣。如果肛門沒有排氣，出現(xiàn)了腸梗阻，則要盡快到醫(yī)院進(jìn)行治療。如果肛門排氣還有的，那就先用開塞露，肛門內(nèi)使用，可以二只連用，打進(jìn)去了以后，盡量多保留一段時間，屏一會，然后再排便。解大便后再口服用潤滑性瀉藥，比如多庫酯、麻油、橄欖油等。最好在大便完全解出后再做一次腸鏡檢查，排除腸道疾病。

曾經(jīng)在急診室曾經(jīng)遇到一個老年便秘引起急性腸梗阻的患者，病人幾天不排氣、不排便，腸梗阻送到急診室的。給她作了肛門指檢發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有一個“鴨蛋”大小的糞塊堵在肛門口，很堅硬。手指摳出糞塊后，再灌腸治療就好了。

第四，對于長時間不大便、有劇烈腹痛的病人，特別是伴有發(fā)熱的病人，要盡快送醫(yī)院治療。

第五，對于反復(fù)發(fā)作腸梗阻的嚴(yán)重便秘的人，則需要做手術(shù)治療。以往總認(rèn)為乙狀結(jié)腸冗長是便秘的原因，其實不然，很多人切除了乙狀結(jié)腸便秘并沒有好轉(zhuǎn)。對比較重的便秘患者，則需要右半結(jié)腸切除或擴大的右半結(jié)腸切除，病人術(shù)后排便多能改善。因為右半結(jié)腸的功能主要吸收水分，如果水分吸收少了，大便量就會增多，大便就容易解了。