1.1阻塞性睡眠呼吸障礙增加卒中風險的機制

睡眠呼吸障礙是卒中患者最常見的睡眠障礙疾病，對此方面的研究也最為深入。大量的隊列研究已經(jīng)證實睡眠呼吸障礙，尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea,OSA）與卒中之間存在密不可分的關(guān)系。多個大型臨床研究顯示OSA是卒中的獨立危險因素，且卒中風險隨著睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index,AHI）的增加而增加。目前認為OSA引起卒中發(fā)生的機制包括直接機制和間接機制。直接機制主要是指OSA存在夜間反復呼吸暫停、間歇性缺氧/復氧、反復覺醒和胸腔負壓增加，而這些有可能引起交感神經(jīng)活性增加、夜間血壓波動以及腦血流動力學改變等。而間接機制主要是指OSA患者容易合并高血壓、糖尿病以及心律失常（尤其心房顫動）等。筆者團隊近幾年的研究也發(fā)現(xiàn)OSA患者中存在多種代謝異常，其中包括血尿酸、血脂、血清胱抑素C以及肝酶代謝異常等。

當前神經(jīng)科醫(yī)師對卒中患者合并OSA的認識尚存在不足，考慮可能與卒中患者OSA的臨床表現(xiàn)不突出有關(guān)，如卒中合并OSA的患者日間嗜睡和肥胖不明顯，夜間窒息感和主觀睡眠問題不突出等。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在腦梗死合并OSA的患者缺氧并不明顯，考慮其與肥胖不明顯有關(guān)。因此，卒中后的OSA問題經(jīng)常被醫(yī)醫(yī)師及及患者所忽視。

1.2 OSA對卒中后神經(jīng)功能及認知功能的影響

許多研究均表明OSA不利于卒中患者的神經(jīng)功能恢復，延長住院時間，增加卒中復發(fā)率以及病死率，筆者團隊既往的研究也發(fā)現(xiàn)合并OSA的急性腦梗死患者3個月后的神經(jīng)功能恢復較差。但是OSA對卒中患者認知功能是否存在影響關(guān)注較少。2017年J.Slonkova 等觀察急性卒中患者在發(fā)病不同階段的OSA與認知障礙情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并OSA的卒中患者相比無OSA的卒中患者語言流暢性和記憶功能更差，并且急性卒中后OSA和認知功能損傷存在較高的發(fā)生率，OSA與認知損害同時存在且同步改善。筆者團隊關(guān)于卒中后認知障礙的研究也發(fā)現(xiàn)卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment,PSCI）患者OSA的發(fā)生率較高（80%），合并OSA的急性腦梗死患者更加容易出現(xiàn)執(zhí)行功能和視空間功能受損。

1.3 卒中患者OSA的治療

對卒中患者OSA的干預(yù)，持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP）是目前首選的治療方法，但是CPAP治療卒中患者OSA的有效性還缺乏大規(guī)模臨床研究證實。現(xiàn)在大部分研究均發(fā)現(xiàn)CPAP治療并不能減少卒中、心血管事件以及死亡風險。2018年一項薈萃分析評價了合并OSA的卒中/TIA患者CPAP治療的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CPAP治療能顯著降低主要心血管事件和卒中風險，并且亞組分析顯示CPAP治療大于每晚4h可以降低主要心血管事件和卒中風險達57%；但CPAP治療對心肌梗死、全因死亡、心房顫動及心功能衰竭風險無明顯獲益；同時，CPAP治療對情緒有改善作用，且能減少日間嗜睡。但是CPAP在卒中患者中依從性較差，導致依從性差的原因考慮包括卒中后引起的認知損傷、肢體活動障礙、卒中后抑郁等。目前認為CPAP療效差的原因還與OSA病理生理特點復雜有關(guān)，除了解剖上存在的上氣道狹窄或塌陷外，過度敏感的通氣控制系統(tǒng)、低覺醒閾值和睡眠時上氣道咽部擴張肌的反應(yīng)性不足這些非解剖因素也參與了OSA的發(fā)生。這些非解剖因素在非肥胖的OSA卒中患者中也占有更為重要的地位，因此卒中后OSA的治療需要綜合治療，僅針對上氣道狹窄或塌陷的CPAP治療存在不全面性。近來也有研究者針對腦梗死合并OSA的患者進行頦舌肌康復鍛煉以達到改善OSA的作用。

總之，在腦血管病的防治中，對患者是否存在OSA以及評估其嚴重程度仍然是必要的，并且采取針對解剖因素和非解剖因素的綜合治療效果可能更佳，包括CPAP以及吸氧、頦舌肌鍛煉等。

2.1 睡眠時間與卒中發(fā)生的關(guān)系

睡眠時間與卒中發(fā)生的關(guān)系呈現(xiàn)“U”型，提示睡眠時間過長（>8 h）或過短（<6 h）均可以導致卒中的風險增加，相對而言睡眠時間過長更易增加卒中發(fā)生的風險。一項將性別進行分層的研究發(fā)現(xiàn)睡眠時間小于5 h的女性卒中的患病率增加，睡眠時間大于9h的男性卒中的患病率增加。失眠不僅表現(xiàn)為睡眠時間縮短，還表現(xiàn)為入睡困難，易醒以及睡眠不連續(xù)影響日間功能等，約38%的患者在卒中發(fā)病前有失眠癥狀，慢性失眠最能增加卒中的風險。

2.2 睡眠時間對卒中預(yù)后的影響

睡眠時間的長短除影響卒中的發(fā)生外，還影響卒中患者的預(yù)后。在我國，一項針對中老年死亡率與睡眠持續(xù)時間相關(guān)性的流行病學研究表明睡眠持續(xù)時間對總死亡率（其中包含卒中）的影響呈“J”型，提示長睡眠者更容易導致死亡率增加。急性卒中合并失眠的患者相比無失眠患者神經(jīng)功能缺損更嚴重，1年內(nèi)卒中的再發(fā)風險以及6年的死亡風險均增高。筆者團隊的研究也發(fā)現(xiàn)在腦梗死急性期睡眠時間縮短與患者認知功能下降有關(guān)。

PLMS指在夜間睡眠過程中出現(xiàn)周期性、重復、高度刻板的肢體運動。PLMS在一般人群中的發(fā)病率為4.3%~9.3%，在卒中后患者不寧腿綜合征（restless leg syndrome,RLS）的患病率大約15%，高于一般人群。PLMS通過引起夜間心率和/或血壓波動、皮層頻繁微覺醒、心房顫動、血壓升高而成為卒中發(fā)生的危險因素。一些研究認為RLS是包括卒中在內(nèi)心腦血管疾病的危險因素，尤其在合并腎臟疾病患者中RLS顯著增加心腦血管疾病風險[16]。PLMS還可以增加腦梗死患者腦白質(zhì)病變的發(fā)生。與RLS嚴重程度相比較，RLS病程越長腦小血管病臨床癥狀表現(xiàn)越嚴重。筆者團隊一項尚未發(fā)表的資料發(fā)現(xiàn)在卒中患者急性期RLS的患病率較高。

RBD是因為快動眼（rapid eyemovement,REM）睡眠期肌肉遲緩狀態(tài)消失，而表現(xiàn)出與夢境內(nèi)容相關(guān)的夢語和（或）肢體動作的疾病。有學者認為RBD是某些神經(jīng)變性疾病的前驅(qū)表現(xiàn)，在腦血病患者較常見，達到11%，腦干梗死患者更常見，這可能與RBD的發(fā)生機制有關(guān)。

卒中患者中存在褪黑素分泌幅度降低和皮質(zhì)醇分泌時相前移，均說明卒中患者某些生理功能存在晝夜節(jié)律紊亂，同時可加重卒中患者的不良轉(zhuǎn)歸。因此有學者嘗試通過光照療法糾正卒中患者的睡眠-覺醒晝夜節(jié)律障礙以期達到改善患者預(yù)后的目的。

卒中后的睡眠障礙更為常見，除了自身疾病因素外，醫(yī)源性睡眠障礙也不容忽視。環(huán)境噪音、夜間檢查、長時間臥床以及病房內(nèi)光照不規(guī)律等都是導致患者睡眠障礙的重要因素，有必要通過環(huán)境干預(yù)、避免或減少影響睡眠的醫(yī)護操作、避免持續(xù)燈光照射來為患者建立一個適合睡眠的環(huán)境。

睡眠障礙與腦血管病關(guān)系密切，雖然針對兩者之間關(guān)系的研究眾多，其中不乏多中心大型隊列研究，但是針對卒中患者睡眠障礙的治療還在初期研究階段，在指南中的推薦級別也不高。并且在臨床實踐工作中因為各種因素而導致對卒中后睡眠障礙的問題沒有得到充分重視，甚至不經(jīng)意間加重了卒中后睡眠障礙的發(fā)生。

大腦內(nèi)存在控制睡眠的神經(jīng)中樞及神經(jīng)纖維通路，卒中導致局灶性的腦組織損害，有可能損傷與睡眠相關(guān)的中樞和（或）神經(jīng)通路，因此卒中患者與一般人群的睡眠障礙存在不同之處，針對卒中后睡眠障礙的治療還需要針對性的深入研究。其中OSA作為與卒中關(guān)系最密切的一類睡眠障礙，除了近幾年主要針對解剖因素的治療，采取針對OSA非解剖因素的治療有可能成為今后治療睡眠呼吸紊亂的新方向。