中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會淺表器官及外周血管專業(yè)委員會

2018年6月

超聲作為乳腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法，具有無輻射、診斷準(zhǔn)確性高、方便快捷、易于隨訪復(fù)查等優(yōu)點，在臨床診療決策中具有重要和不可替代的價值。為進一步規(guī)范乳腺超聲檢查，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高超聲在臨床決策中的地位，在2013版ACR BI-RADS指南基礎(chǔ)上，本專委會就實際工作中有爭議的若干問題達(dá)成以下共識，隨著臨床實踐的不斷深入及文獻積累，將對《共識》內(nèi)容進行更新。 本專委會共識僅供本行業(yè)醫(yī)療人員使用，不具備法律效力。

問題一、國內(nèi)超聲報告中多見“乳腺增生癥”結(jié)論，是否準(zhǔn)確？

專家意見：

超聲診斷不建議提示乳腺增生癥。因為乳腺增生癥可表現(xiàn)為多種影像學(xué)改變：包括單純性囊腫、腺瘤樣結(jié)節(jié)、腺病改變等，這些改變在BI-RADS分類中已經(jīng)納入不同類別。針對未發(fā)現(xiàn)占位的乳腺，無論患者有或無臨床癥狀，超聲結(jié)論可提示為：雙乳未見占位性病變（BI-RADS: 1類）。

1、皮膚  2、皮下脂肪  3、腺體層  4、乳腺后間隙  5、胸壁肌層

圖一、正常乳腺灰階超聲圖。超聲結(jié)論：雙乳未見占位性病變（BI-RADS: 1類）。

問題二、在女性特殊周期，如青春期、孕期、哺乳期、更年期時，結(jié)論中是否需要提示？

專家意見：

剛發(fā)育的乳腺及哺乳期乳腺應(yīng)列為結(jié)論的第一句來體現(xiàn)，其余不建議贅述。哺乳期時還要在報告中描述乳腺導(dǎo)管情況，是否有乳汁淤積等，出現(xiàn)局部回聲不均時也要提示。其他特殊周期則不用提示。

圖二、發(fā)育期乳腺和哺乳期乳腺灰階超聲圖

問題三、乳腺厚度需要常規(guī)測量并描述嗎？

專家意見： 

正常乳腺不需要常規(guī)測量厚度。乳腺厚度受種族差異、個體差異及月經(jīng)周期的影響，無實際臨床意義。

問題四、哺乳期乳腺炎超聲圖像與臨床癥狀不相符，如何描述及診斷？ 

專家意見：

（1）依據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，如實描寫即可。

（2）如超聲沒有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，結(jié)論提示為：哺乳期乳腺，目前未見明顯膿腫形成（BI-RADS: 1類）。 

問題五、乳腺內(nèi)有多個病灶，是否需要逐一描述？如何分類？應(yīng)用鐘點法描述病灶時，距離乳頭的距離是否需要描述？ 

專家意見：

（1）雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)應(yīng)分別描述。病灶描述必須應(yīng)用鐘點法記錄其方位及距乳頭的距離。如臨床需要或同一部位出現(xiàn)多個相鄰結(jié)節(jié)，應(yīng)記錄病灶距皮膚的距離。

（2）對于BI-RADS 2、3類病變，如多個病灶在超聲表現(xiàn)上基本相同，可以合并描述，只詳細(xì)記錄每側(cè)乳腺最大病灶，并測量其三個徑線。BI-RADS 4類以上的病灶，亞類一致時建議逐一記錄病灶方位及距乳頭的距離，統(tǒng)一描述病灶特征。

（3）結(jié)論必須要與描述一一對應(yīng)，因此，對于性質(zhì)相同并統(tǒng)一描述的結(jié)節(jié)應(yīng)統(tǒng)一分類，對逐一描述的結(jié)節(jié)則應(yīng)逐一分類。

問題六、診斷乳腺導(dǎo)管擴張的導(dǎo)管內(nèi)徑是多少？如何描述及分類？

專家意見：

（1）擴張的乳腺導(dǎo)管需要記錄方位及距乳頭的距離。需要結(jié)合年齡、月經(jīng)等因素進行分類。

（2）無癥狀患者，如果局部擴張的導(dǎo)管管壁光滑，建議在內(nèi)徑大于2mm時再進行描述，并分至BI-RASDS 2類，如患者伴有乳頭溢液或溢血，而超聲僅發(fā)現(xiàn)了單純的局部導(dǎo)管擴張，應(yīng)如實描述，超聲結(jié)論報BI-RADS: 0類。

（3）如果不僅導(dǎo)管擴張，而且導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч鼙诔霈F(xiàn)回聲改變時，無論導(dǎo)管內(nèi)徑是否大于2mm，均應(yīng)進行詳細(xì)描述，并根據(jù)病變具體情況分類。

問題七、乳腺內(nèi)囊性結(jié)節(jié)小至數(shù)毫米，大至數(shù)厘米，描述及結(jié)論如何進行？

專家意見：

（1）如多個囊性結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)基本一致，可只對每側(cè)最大的結(jié)節(jié)的最大徑進行描述并測量，同時標(biāo)明具體位置。

（2）如果該囊腫為乳腺X線上發(fā)現(xiàn)的或臨床觸及的腫塊，應(yīng)詳細(xì)予以描述。

（3）如其中某些囊性結(jié)節(jié)在聲像圖表現(xiàn)上與其它不同，如有碎屑或?qū)嵭猿煞殖霈F(xiàn)，需要單獨描述、測量并標(biāo)明具體位置。

問題八、典型的乳腺病變，如纖維腺瘤，可否在BI-RADS基礎(chǔ)上給予病理診斷？

專家意見：

典型的乳腺病變，可根據(jù)自身經(jīng)驗，在BI-RADS基礎(chǔ)上注明可能的病理診斷。如典型的纖維腺瘤，超聲提示為BI-RADS 3類，考慮纖維腺瘤可能性大。

問題九、乳腺低回聲病灶形態(tài)不規(guī)整呈分葉狀但邊界清晰銳利的怎么分類？

專家意見：

（1）在BI-RADS的應(yīng)用詞典中，橢圓形的概念是允許病變外形包含2-3個平緩的局部隆起或大分葉，當(dāng)病變滿足“橢圓形、與皮膚平行、邊緣光整清晰”三個條件，排除其他惡性征象時，代表良性可能性大，可分至2類（囊性結(jié)節(jié)）或3類（實性結(jié)節(jié)），其余不能同時滿足這三個條件的結(jié)節(jié)可分至4類及以上。具體見圖例，只有圖一是可以分至3類的。

橢圓形（淺分葉）

不規(guī)則形（成角）

不規(guī)則形（成角）

微分葉

微分葉及成角

（2）雖然在BI-RADS分類里，并沒有提及年齡因素，但實際工作中，患者的年齡也是重要的參考依據(jù)，尤其中國女性乳腺癌的平均發(fā)病年齡比歐美女性早，因此，在分類時40歲以上女性可根據(jù)具體情況適當(dāng)升類。如下圖所示，如為40歲以上患者的病變，應(yīng)分至4A類較為合適。

問題十、什么樣的情況下診斷BI-RADS  0類？

專家意見：

建議盡量不做BI-RADS 0類的診斷，若出現(xiàn)以下情況可酌情考慮：

（1）患者情況特殊導(dǎo)致超聲不能掃查完全，如乳腺區(qū)域皮膚表面有較大破損、或巨大乳腺致深方結(jié)構(gòu)顯示不清等，可以提示BI-RADS: 0類。

（2）局部回聲明顯不均勻但沒有發(fā)現(xiàn)明確占位、有客觀臨床體征但超聲沒有明確占位、腺體內(nèi)大量點狀強回聲但沒有發(fā)現(xiàn)明確占位、患者乳頭溢血但擴張導(dǎo)管內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)明確占位的，均可以提示BI-RADS: 0類。

問題十一：有關(guān)微創(chuàng)旋切術(shù)后：病理證實為乳腺癌，再次超聲檢查時如何分類？若病理為良性，超聲復(fù)查如何分類？

專家意見：

（1）微創(chuàng)旋切術(shù)后，病理結(jié)果提示為乳腺癌，再次超聲檢查雖然病灶已切除，超聲分類為BI-RADS: 6類。

（2）病理結(jié)果為良性，復(fù)查超聲若術(shù)區(qū)僅發(fā)現(xiàn)疤痕改變，可提示BI-RADS: 3類，隨訪兩年術(shù)區(qū)穩(wěn)定降為2類。若乳腺未見明確病灶，可提示BI-RADS: 1類。

問題十二：外院腫物手術(shù)切除術(shù)后病理證實為乳腺癌，再次超聲檢查時如何分類？

專家意見：

若患者需進行乳腺癌改良根治術(shù)或擴大切除，超聲檢查可提示6類，把這次腫物切除當(dāng)成病理活檢；若患者不再進行外科處理，只進行化療或放療，此時的超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)疤痕改變可提示為術(shù)后改變（BI-RADS：3類）。

問題十三：新輔助化療病人多次復(fù)查超聲，如何分類？

專家意見：

（1）新輔助化療的病人，在沒有外科治療之前復(fù)查超聲，若超聲仍能探及病灶或病灶基本消失僅表現(xiàn)為周圍組織結(jié)構(gòu)扭曲或異?；芈暩淖?，超聲提示為BI-RADS: 6類，并與前次超聲檢查做對比。若療效顯著，超聲無法顯示原病灶，可不進行分類，直接與前次超聲檢查做對比。

（2）若新輔助化療期間超聲探及新發(fā)病灶，應(yīng)描述新發(fā)病灶圖像特征進行BI-RADS分類，并對原病灶進行療效評價，后者為BI-RADS: 6類。

問題十四、腋窩淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)正常需要提示嗎?如何提示？是否要對乳腺引流淋巴結(jié)進行分區(qū)描述？

專家意見：

（1）腋窩較大的淋巴結(jié)，只要符合所有正常淋巴結(jié)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以不提示。

（2）需要對乳腺引流淋巴結(jié)進行分區(qū)描述。引流淋巴結(jié)主要包括區(qū)域淋巴結(jié)（腋窩淋巴結(jié)及胸廓內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)）及遠(yuǎn)處鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)分為第一水平、第二水平及第三水平淋巴結(jié)，必須掃查并描述。尤其懷疑乳腺病變?yōu)閻盒詴r，應(yīng)同時對鎖骨上淋巴結(jié)進行掃查及描述；如果可疑惡性病變位于內(nèi)象限，胸廓內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)也應(yīng)掃查并描述（掃查第1-4肋間隙）。

問題十五、乳腺超聲檢查時意外發(fā)現(xiàn)的腋下腺體樣回聲是否需要診斷副乳腺？患者副乳癥狀明顯，但超聲無陽性表現(xiàn)，報告如何書寫？

專家意見：

（1）腋窩區(qū)域皮下發(fā)現(xiàn)腺體樣結(jié)構(gòu)，應(yīng)測量其厚度，超聲結(jié)論提示副乳腺。但應(yīng)注意與乳腺腋尾葉鑒別。

（2）若患者副乳癥狀明顯，但超聲無陽性表現(xiàn)，超聲結(jié)論提示為：腋窩未見明顯腺體樣結(jié)構(gòu)。

問題十六、BI-RADS指南中還有管理意見，是否我們在分類后還有給予建議的意見，如建議穿刺活檢等？

專家意見： 

2013版ACR BI-RADS指南是有對應(yīng)的管理意見，不推薦在報告結(jié)論中重復(fù)提示。

問題十七、乳腺彈性成像的適應(yīng)證有哪些？如何應(yīng)用彈性成像進行診斷？

專家意見：

（1）彈性成像包括應(yīng)變式彈性成像和剪切波彈性成像。根據(jù)2015版《彈性成像臨床應(yīng)用世超聯(lián)指南及推薦》，彈性成像臨床適應(yīng)證包括：①在灰階超聲基礎(chǔ)上評估乳腺病灶硬度，輔助良惡性鑒別診斷；②應(yīng)用于BI-RADS 3類和4A類病例的升降類，減少不必要的穿刺；③乳腺癌新輔助化療療效評價；④乳腺非腫塊區(qū)域硬度異常的發(fā)現(xiàn)和評估。

（2）關(guān)于升降類的共識：

2013版ACR BI-RADS指南強調(diào)：超聲通過形態(tài)、邊緣及回聲的標(biāo)準(zhǔn)來評估病變惡性的價值遠(yuǎn)大于病變的軟硬度，因此彈性評估是不可以凌駕于形態(tài)學(xué)特征。應(yīng)用彈性成像對BI-RADS 3類或者4A的病例進行升降類是合理的。如果B-RADS 3類的病例具有惡性的彈性特征，病灶可升類進行穿刺活檢；如果灰階超聲或其他影像學(xué)提示BI-RADS 2類（如脂肪壞死或囊腫），不用彈性成像進行升類。

問題十八、乳腺超聲造影的適應(yīng)證有哪些？

專家意見：

目前，乳腺超聲造影仍存在一些爭議，基于現(xiàn)有的研究報道，超聲造影可以反映病灶微灌注信息，穿刺活檢前使用超聲造影有助于提高穿刺陽性率；在乳腺癌新輔助化療中，超聲造影對療效評估有一定價值；對常規(guī)超聲及彈性成像均難以判斷的病灶，可考慮超聲造影提供額外的診斷信息，但其鑒別診斷價值仍有爭論，尚需要更多臨床研究和實踐檢驗。 

參考文獻

1.Mendelson EB, B?hm-Vélez M, Berg WA, et al. Reston, VA.ACR BI-RADS? Ultrasound. In: ACR BI-RADS? Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. American College of Radiology; 2013.

2.Barr RG,  Nakashima K,  Amy D,  Cosgrove D,  Farrokh A,  Schafer F, et al. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 2: Breast. ULTRASOUND IN MEDICINE AND BIOLOGY 2015; 41(5): 1148-60.

3.Lee SH,  Chang JM,  Cho N,  Koo HR,  Yi A,  Kim SJ, et al. Practice guideline for the performance of breast ultrasound elastography. Ultrasonography 2014; 33(1): 3-10.

4.Berg WA, Cosgrove DO, Dore CJ, et al. Shear-wave elastography improves the specificity of breast US: the BE1 multinational study of 939 masses. Radiology 2012; 262:435-449.

5.Gweon HM,  Youk JH,  Son EJ,  Kim JA. Clinical application of qualitative assessment for breast masses in shear-wave elastography. EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY 2013; 82(11): e680-5.

6.Lee SH,  Chang JM,  Kim WH,  Bae MS,  Seo M,  Koo HR,  et al. Added value of shear-wave elastography for evaluation of breast masses detected with screening US imaging. RADIOLOGY 2014; 273(1): 61-9.

7.Yoon JH,  Ko KH,  Jung HK,  Lee JT. Qualitative pattern classification of shear wave elastography for breast masses:  How it correlates to quantitative measurements. EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY 2013; 82(12): 2199-204.

8.Mu WJ,  Zhong WJ,  Yao JY,  Li LJ,  Peng YL,  Wang Y,  et al. Ultrasonic Elastography Research Based on a Multicenter Study: Adding Strain Ratio after 5-Point Scoring Evaluation or Not. PLoS One 2016; 11(2): e0148330.

9.Hao S,  Ou B,  Li L,  Peng Y,  Wang Y,  Liu L,  et al. Could ultrasonic elastography help the diagnosis of breast cancer with the usage of sonographic BI-RADS classification? EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY 2015; 84(12): 2492-2500.

10.Zhi H,  Ou B,  Xiao X,  Peng Y,  Wang Y,  Liu L,  et al.  Ultrasound elastography of breast lesions in chinese women: A multicenter study in china. Clinical Breast Cancer 2013; 13(5): 392-400.

11.Zhou J,  Zhan W,  Chang C,  Zhang X,  Jia Y,  Dong Y,  Z et al.  Grant EG. Breast lesions: Evaluation with shear wave elastography, with special emphasis on the 'stiff rim' sign. RADIOLOGY 2014; 272(1): 63-72.

12.Park J,  Woo OH,  Shin HS,  Cho KR,  Seo BK,  Kang EY. Diagnostic performance and color overlay pattern in shear wave elastography (SWE) for palpable breast mass. EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY 2015; 84(10): 1943-8.

13.Ko KH,  Jung HK,  Kim SJ,  Kim H,  Yoon JH. Potential role of shear-wave ultrasound elastography for the differential diagnosis of breast non-mass lesions: Preliminary report. EUROPEAN RADIOLOGY 2014; 24(2): 305-11.

14.Wan CF,  Liu XS,  Wang L,  Zhang J,  Lu JS,  Li FH. Quantitative contrast-enhanced ultrasound evaluation of pathological complete response in patients with locally advanced breast cancer receiving neoadjuvant chemotherapy. EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY 2018; 103: 118-123.

15.Hu Q,  Wang XY,  Zhu SY,  Kang LK,  Xiao YJ,  Zheng HY. Meta-analysis of contrast-enhanced ultrasound for the differentiation of benign and malignant breast lesions. ACTA RADIOLOGICA 2015; 56(1): 25-33.

16.Liu J,  Gao Y,  Li D,  Gao Y,  Hou L,  Xie T. Comparative study of Contrast-Enhanced ultrasound qualitative and quantitative analysis for identifying benign and malignant breast tumor lumps. ASIAN PACIFIC JOURNAL OF CANCER PREVENTION 2014; 15(19): 8149-8153.

17.Zhang W,  Xiao X,  Xu X,  Liang M,  Wu H,  Ruan J, et al. Non-Mass breast lesions on ultrasound: Feature exploration and multimode ultrasonic diagnosis. ULTRASOUND IN MEDICINE AND BIOLOGY 2018; 44(8): 1703-1711.

18.Du Y,  Wu Y,  Chen M,  Gu X. Application of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of small breast lesions. CLINICAL HEMORHEOLOGY AND MICROCIRCULATION 2018.

19.Zhong J,  Sun DS,  Wei W,  Liu X,  Liu J,  Wu X,  et al. Contrast-Enhanced Ultrasound-Guided Fine-Needle aspiration for sentinel lymph node biopsy in Early-Stage breast cancer. ULTRASOUND IN MEDICINE AND BIOLOGY 2018; 44(7): 1371-1378.

20.Li X,  Li Y,  Zhu Y,  Fu L,  Liu P. Association between enhancement patterns and parameters of contrast-enhanced ultrasound and microvessel distribution in breast cancer. Oncology Letters 2018; 15(4): 5643-5649.

21.Nykanen A,  Arponen O,  Sutela A,  Vanninen R,  Sudah M. Is there a role for contrast-enhanced ultrasound in the detection and biopsy of MRI only visible breast lesions? Radiology and Oncology 2017; 51(4): 386-392.

22.Lehotska V,  Rauova K, Vanovcanova L. Pitfalls of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in determination of breast tumor biological dignity. NEOPLASMA 2018; 65(1): 124-131.

衷心感謝中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會淺表器官及外周血管專業(yè)委員會所有委員和常委！由于時間倉促，文中難免存在一些不足，歡迎廣大超聲醫(yī)師提出寶貴意見，便于今后修訂。

審閱專家：

姜玉新  北京協(xié)和醫(yī)院

共識撰寫專家（按照姓氏拼音字母排序，排名不分先后）：

編寫組組長：

蔣天安  浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

副組長：

陳  文  北京大學(xué)第三醫(yī)院

羅葆明  中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

彭玉蘭  四川大學(xué)華西醫(yī)院

王知力  解放軍總醫(yī)院

徐金鋒  深圳市人民醫(yī)院

周建橋  上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院

周  琦  西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

編寫成員：

包凌云    杭州市第一人民醫(yī)院

陳  莉    南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳  林   上海華東醫(yī)院

陳  琴    四川省人民醫(yī)院

叢淑珍    廣東省人民醫(yī)院

崔可飛    鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

崔新伍    華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

房勤茂    河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

李逢生   陜西省腫瘤醫(yī)院

李匯文   鄂爾多斯市中心醫(yī)院

李  敬   天津市人民醫(yī)院

李建初   北京協(xié)和醫(yī)院

李俊來   中國人民解放軍總醫(yī)院

李泉水    深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院

李天亮   山西省心血管病醫(yī)院

李  陶   第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院

李沿江   南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

李征毅  深圳市第二人民醫(yī)院

劉  佳  大連市中心醫(yī)院

劉  勇  首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

羅  俊  四川省人民醫(yī)院

馬  喆  山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

聶  芳  蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

彭成忠  浙江省人民醫(yī)院

隋秀芳  安徽省立醫(yī)院

孫紅光  揚州大學(xué)附屬醫(yī)院

唐  力   中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王宏橋   青島大學(xué)附屬醫(yī)院

王  靜  華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

王  燕  上海市第六人民醫(yī)院超聲科

吳長君  哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

肖  螢  中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

熊華花  深圳市第二人民醫(yī)院

徐  棟  浙江省腫瘤醫(yī)院

薛恩生  福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

薛利芳  北京大學(xué)國際醫(yī)院

嚴(yán)松莉  福建省莆田市第一醫(yī)院

楊麗春  云南省腫瘤醫(yī)院

勇  強  北京安貞醫(yī)院

詹維偉  上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院

張  晟  天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

張學(xué)珍  蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

周顯禮  哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 

編寫組秘書：

林  僖    中山大學(xué)腫瘤防治中心

殷珊娛   浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

趙齊羽   浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院